中医胁痛课件

1、胁痛刘汶中医胁痛1胁痛刘汶中医胁痛1概述 胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。如医宗金鉴卷八十九所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”。中医胁痛2概述 胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床 有关胁痛的记载，最早见于内经，内经明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。如素问脏气法时论中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”素问缪刺论言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泛脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”中医胁痛3 有关胁痛的记载，最早见于内经，内经明

2、确指出了本病的在素问刺热论中有“肝热病者，小便先黄，胁满痛，手足躁，不得安卧”的记载， 灵枢五邪篇言： “邪在肝，则两胁中痛，恶血在内。”灵枢经脉篇云：“胆，足少阳也，是动则口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”素问热论”三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋”说明胆腑病变亦可导致胁痛。中医胁痛4在素问刺热论中有“肝热病者，小便先黄，胁满痛，手足汉张仲景伤寒论，提出了“胸胁苦满”、“胁下痞硬”胁下硬满”这三个症状作为太阳转入少阳病的一个辩证依据。金匮要略：“水在肝，胁下支满，嚏而痛”。唐宋千金方”左手关上脉阴时者，足厥阴经也，病苦心下坚满，常两胁痛，息忿忿如怒状，名曰肝实热也。”中

3、医胁痛5汉张仲景伤寒论，提出了“胸胁苦满”、“胁下痞硬”胁下诸病源候论腹痛诸候胸胁痛候言：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也。此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。”指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。中医胁痛6诸病源候论腹痛诸候胸胁痛候言：“胸胁痛者，由胆与肝及严用和济生方胁痛评治篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致， “夫胁痛之病，多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。”中医胁痛7严用和济生方胁痛评治篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不景

4、岳全书中进一步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。如景岳全书胁痛曰： “胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”中医胁痛8景岳全书中进一步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等证治汇补胁痛篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统地描述，曰：“因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。”“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。故凡木郁不舒，而气无所泄，

5、火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”中医胁痛9证治汇补胁痛篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统范围胁痛是临床的常见病证，可见于西医学的多种疾病之中，如急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等。中医胁痛10范围胁痛是临床的常见病证，可见于西医学的多种疾病之中，如急慢病因病机胁痛的病因主要有情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等多种因素。这些因素导致肝气郁结，肝失条达；瘀血停着，痹阻胁络；湿热蕴结，肝失疏泄；肝阴不足，络脉失养等诸多病理变化，最终导致胁痛发生。中医胁痛11病因病机胁痛的病因主要有情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体病因情

6、志不畅跌仆损伤饮食所伤外感湿热劳欲久病肝失条达气阻络痹痹阻胁络湿热内郁肝胆失疏郁结少阳肝失疏泄精血亏虚肝络失养瘀血停滞胁痛中医胁痛12病因情志不畅跌仆损伤饮食所伤外感湿热劳欲久病肝失条达气阻络痹一、病因 1情志不遂 肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机。若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，可发为肝郁胁痛。中医胁痛13一、病因中医胁痛13 2跌仆损伤 气为血帅，气行则血行。或因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦发为胁痛。 3饮食所伤 饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。中医胁痛14 2跌仆损伤中

7、医胁痛144外感湿热湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可以导致胁痛。 5劳欲久病 久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。景岳全书胁痛指出：“凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。”中医胁痛154外感湿热中医胁痛15二、病机 胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。肝郁气滞肝胆湿热瘀血阻络不通则痛实证肝络失养不荣则痛虚证肝络失和中医胁痛16二、病机 胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为初病肝气郁滞气滞血瘀化火伤阴肝胆湿热虚证或虚实并见久病阴血不足实证中医胁痛17初病肝气郁滞气滞血瘀

8、化火伤阴肝胆湿热虚证或虚实并见久病阴血不 胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。肝在胁下，胆附于肝，肝胆通过经脉络属而互为表里。肝脉起于足大趾，上行环阴器，过少腹，挟胃，属肝络胆，贯膈布胁肋，循喉咙，连目系，上巅顶。肝藏血，精血互生，肝肾同源中医胁痛18中医胁痛18胁痛肝络失和土壅木郁脾胃有病肝脉失养肝肾阴虚肝胆有病中医胁痛19胁痛肝络失和土壅木郁脾胃有病肝脉失养肝肾阴虚肝胆有病中医胁痛 胁痛病证有虚有实，而以实证多见。实证中以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝失所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。中医胁痛20 胁痛病证有虚有实，而以实证多见。

9、实证中以气滞、血瘀、湿热为诊查要点 一、诊断依据 1以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。 2部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。 3常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。中医胁痛21诊查要点中医胁痛21 二、病证鉴别 胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热。中医胁痛22 二、病证鉴别中医胁痛22相关检查 胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝胆

10、疾患相关。肝功能指标以及甲、乙，丙、丁、戊等各型肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。B型超声检查及CT、MRI：可检查肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病。血脂、血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。血胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，可作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。中医胁痛23相关检查中医胁痛23辨证论治一、辨证要点 1辨在气在血 大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。中医胁痛24辨证论治一、辨证要点中医胁痛242辨属虚属实实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛

11、较重而拒按刺痛脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。 中医胁痛252辨属虚属实中医胁痛25二、治疗原则 胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。中医胁痛26二、治疗原则中医胁痛26证治分类 1肝郁气滞证 胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉眩。胁肋胀痛：肝失条达，胁络阻滞。走窜不定：气属无形，聚散无

12、常。胸闷腹胀：肝经气机不畅。食少嗳气：肝气横逆犯胃。中医胁痛27证治分类中医胁痛27证机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。 治法：疏肝理气。 代表方：柴胡疏肝散加减。本方功用疏肝解郁、理气止痛，适用于肝郁气滞，气机不畅之胁痛。中医胁痛28证机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。中医胁痛28常用药：柴胡、枳壳、香附、川栋子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气通络。若胁痛甚，可加青皮、延胡索以增强理气止痛之力；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，

13、可酌加茯苓、白术；中医胁痛29常用药：柴胡、枳壳、香附、川栋子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去方中川芎，酌配枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、生姜、旋覆花等；若气滞兼见血瘀者，可酌加丹皮、赤芍、当归尾，川栋子、延胡索，郁金等。中医胁痛30若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津， 2肝胆湿热证 胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。胁痛口苦：湿热郁结，肝络失和，胆失疏泄。胸闷纳呆，恶心呕吐：

14、湿热中阻，升降失常。身目发黄，小便黄赤：湿热交蒸，胆汁外溢。大便不爽、口粘：湿性粘滞不爽。身热恶寒：邪在半表半里，少阳枢机不利。 中医胁痛31 2肝胆湿热证中医胁痛31证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。 治法：清热利湿。代表方：龙胆泻肝汤加减。本方具有清利肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的胁痛。中医胁痛32证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。中医胁痛32常用药：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；泽泻、车前子渗湿清热。若兼见发热，黄疸者，加茵陈、黄柏以清热利湿退黄；若肠胃积热，大便不通，腹胀腹满者，加大黄、芒硝；若湿热煎熬，结成砂石，组织胆道，

15、症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金砂、郁金、川楝子，或配硝石矾石散；胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。中医胁痛33常用药：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳3瘀血阻络证 胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有症块，舌质紫暗，脉象沉涩。胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚：气滞血瘀，痹阻胁络。胁下癥块：瘀结停滞，积久不散。中医胁痛343瘀血阻络证中医胁痛34证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。 治法：祛瘀通络。 代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。前方功用活血化瘀，行气止痛，适用于因气滞血瘀，血行不畅所导致的胸胁刺痛， 日久不愈者。后方具有祛瘀通

16、络，消肿止痛之作用，适用于因跌打外伤所致之胁下积瘀肿痛，痛不可忍者。中医胁痛35证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。中医胁痛35常用药：当归、川芎、桃仁、红花，活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；制香附、川栋子、广郁金，善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂、延胡索散瘀活血止痛；三七粉活血通络，祛瘀生新。 若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛；若胁肋下有症块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消坚之力，或配合服用鳖甲煎丸。中医胁痛36常用药：当归、川芎、桃仁、红花，活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳 4肝络失养证 胁肋隐痛，

17、悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重：肝阴不足，精血亏损，肝络失养。口干咽燥，心中烦热：阴虚生内热。头晕目眩：精血亏虚，不能上荣。中医胁痛37 4肝络失养证中医胁痛37证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。 治法：养阴柔肝。代表方：一贯煎加减。本方功用滋阴柔肝止痛，适用于因肝肾阴虚，肝络失养而导致的协肋隐痛，口燥咽干诸症。中医胁痛38证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。中医胁痛38 常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草，滋阴养血，柔肝缓急；川栋子、延胡索疏肝理气止痛。 若阴亏过甚，舌红而

18、千，可酌加石斛、玄参、天冬；若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮；若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子，熟地等；若阴虚火旺，可酌配黄柏、知母、地骨皮等。中医胁痛39 常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔预防调护胁痛之发生，与情志所伤，饮食不节相关。因此，平素保持情绪稳定，心情舒畅，避免过怒、过悲、过劳及过度紧张；同时注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘，以防湿热内生。 已患胁痛的病人，应积极治疗，按时服药。还应注意起居有常，防止过劳。忌食肥甘辛辣及嗜酒过度，饮食宜食用水果、蔬菜及豆制品等清淡食物。保持心情舒畅，忌恼怒忧思。中医胁痛40预

19、防调护胁痛之发生，与情志所伤，饮食不节相关。因此，平素保持临证备要1治疗胁痛宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。胁痛之病机以肝经气郁，肝失条达为先，故疏肝解郁，理气止痛是治疗胁痛的常用之法。然肝为刚脏，体阴而用阳。治疗之时宜柔肝而不宜伐肝。中医胁痛41临证备要1治疗胁痛宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。胁痛之疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。故临证使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；二要注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。如仲景之四逆散中柴胡与白芍并用，薛己之滋水清肝饮中柴胡与生地配伍，均是疏肝柔肝并用的范例。

20、中医胁痛42疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至2临证应辨证结合辨病，配合针对性药物。经检查，如属病毒性肝炎，可用疏肝运脾，化湿行瘀、清热解毒等治法，结合临床经验和药理研究，选择具有抗病毒、改善肝功能、调节免疫及抗纤维化作用的药物。中医胁痛432临证应辨证结合辨病，配合针对性药物。经检查，如属病毒性肝如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的应用。若兼有湿热阻滞，肝胆气机失于通降，出现右胁肋部绞痛难忍，恶心呕吐，口苦纳呆，治疗当清利肝胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。通腑泻下常用大黄、芒硝；化石排石药物可选用鸡内金，海金沙、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、炮

21、山甲、皂角刺、煅瓦楞子等中医胁痛44如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的应用。若小结胁痛的主症是一侧或两侧胁肋部位疼痛。病因：情志不遂、外感湿热、饮食不调、劳逸久病、跌仆损伤。病位在肝胆，病理特点为肝气郁滞、络脉失和。病理变化为“不通则痛”、“不荣则痛”。病理性质有虚有实，而以实证居多。辩证特点，当分气血虚实。初病在气，久病入络。初病属实，久病多虚。肝郁气滞、肝胆湿热、瘀血阻络、肝络失养在一定条件下可以互相转化。中医胁痛45小结胁痛的主症是一侧或两侧胁肋部位疼痛。中医胁痛45治疗原则：根据“通则不痛”原理，以疏肝和络止痛为原则。肝郁气滞：疏肝理气，柴胡疏肝散。肝胆湿热：清热利湿，龙胆泻肝汤。瘀血阻络：祛瘀