上消化道出血病人的医疗护理培训课件

1、上消化道出血病人的医疗护理上消化道出血病人的医疗护理2授课内容概念病因 （最常见病因）临床表现诊断思路治疗护理上消化道出血病人的医疗护理2授课内容概念上消化道出血病人的医疗护理3概 念上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。NEXT上消化道出血病人的医疗护理3概 念上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，4部位与范围返回授课内容上消化道出血病人的医疗护理4部位与范围返回授课内容上消化道出血病人的医疗护理5 病

2、 因（一）食管疾病（二）胃、十二疾病（三）肝、胆道疾病（四）胰腺疾病（五）全身性疾病返回授课内容上消化道出血病人的医疗护理5 病 因（一）食管疾病返回授课内容上消化道出血病人的医6食管疾病1、食管曲张静脉破裂2、食管炎3、食管溃疡4、食管癌5、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）返回病因上消化道出血病人的医疗护理6食管疾病1、食管曲张静脉破裂返回病因上消化道出血病人的医疗7食管静脉曲张破裂出血上消化道出血病人的医疗护理7食管静脉曲张破裂出血上消化道出血病人的医疗护理8食管静脉曲张破裂出血上消化道出血病人的医疗护理8食管静脉曲张破裂出血上消化道出血病人的医疗护理9食管溃疡上消

3、化道出血病人的医疗护理9食管溃疡上消化道出血病人的医疗护理10食管癌上消化道出血病人的医疗护理10食管癌上消化道出血病人的医疗护理11食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss 综合征）上消化道出血病人的医疗护理11食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss12胃、十二指肠疾病1、急性糜烂性胃炎2、消化性溃疡3、胃癌4、胃动脉硬化,Dieulafoy病5、胃血管发育不良 返回病因上消化道出血病人的医疗护理12胃、十二指肠疾病1、急性糜烂性胃炎返回病因上消化道出血病13急性糜烂性胃炎上消化道出血病人的医疗护理13急性糜烂性胃炎上消化道出血病人的医疗护理14胃溃疡并出血上消

4、化道出血病人的医疗护理14胃溃疡并出血上消化道出血病人的医疗护理15胃癌上消化道出血病人的医疗护理15胃癌上消化道出血病人的医疗护理16 恒径动脉综合症（Dieulafoy病）上消化道出血病人的医疗护理16 恒径动脉综合症（Dieulafoy病）上消化道出血病17胃动脉出血上消化道出血病人的医疗护理17胃动脉出血上消化道出血病人的医疗护理18胃间质瘤出血上消化道出血病人的医疗护理18胃间质瘤出血上消化道出血病人的医疗护理19 胃血管增生不良上消化道出血病人的医疗护理19 胃血管增生不良上消化道出血病人的医疗护理20十二指肠溃疡并出血上消化道出血病人的医疗护理20十二指肠溃疡并出血上消化道出血病

5、人的医疗护理21肝、 胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指肠, 造成呕血或便血。如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。 （图示） 上消化道出血病人的医疗护理21肝、 胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入十22胆道出血返回病因上消化道出血病人的医疗护理22胆道出血返回病因上消化道出血病人的医疗护理23胰腺疾病胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌返回病因上消化道出血病人的医疗护理23胰腺疾病胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌返24全身性疾病全身性疾病血管性疾病：过

6、敏性紫癜、动脉粥样硬化、血液疾病 ：白血病、再障、ITP尿毒症 ：结缔组织病：SLE急性感染：应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎返回病因上消化道出血病人的医疗护理24全身性疾病全身性疾病返回病因上消化道出血病人的医疗护理25最常见的病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌返回授课内容上消化道出血病人的医疗护理25最常见的病因消化性溃疡返回授课内容上消化道出血病人的医疗26临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象返回授课内容上消化道出血病人的医疗护理26临床表现一、呕血、黑便返回授

7、课内容上消化道出血病人的医疗27临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别上消化道出血病人的医疗护理27临床表现一、呕血、黑便1、是上消化道出血的特征性表现上消28临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；4、

8、老年人死亡率高上消化道出血病人的医疗护理28临床表现一、呕血、黑便1、是上消化道大出血最重要的临床表29临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。上消化道出血病人的医疗护理29临床表现一、呕血、黑便1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血30临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循

9、环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。上消化道出血病人的医疗护理30临床表现一、呕血、黑便1、大量出血后，24小时内常出现低31临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；上消化道出血病人的医疗护理31临床表现一、呕血、黑便1、失血性贫血、正细胞正色素性上消32诊 断 思 路是上消化道

10、出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?上消化道出血病人的医疗护理32诊 是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么33诊 断 思 路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?上消化道出血病人的医疗护理33诊 是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么34诊 断 思 路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?上消化道出血病人的医疗护理34诊 是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么35诊 断一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出

11、血:注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊断的确立上消化道出血病人的医疗护理35诊 断一、排除消化道以外的出血因素诊断的确立上消化道出血36与下消化道出血鉴别鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血

12、块上消化道出血病人的医疗护理36与下消化道出血鉴别鉴别要点 上消化道出血 下消化道37失血量估计上消化道出血病人的医疗护理37失血量估计上消化道出血病人的医疗护理38失血量估计上消化道出血病人的医疗护理38失血量估计上消化道出血病人的医疗护理39出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止上消化道出血病人的医疗护理39出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转40治 疗 上消

13、化道出血病人的医疗护理40治 疗 上消化道出血病人的医疗护理41治 疗一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血（一）药物止血（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、内镜下止血上消化道出血病人的医疗护理41治 疗一、一般治疗上消化道出血病人的医疗护理42一般治疗1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等上消化道出血病人的医疗护理42一般治疗1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅上43病情观察1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量

14、 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护上消化道出血病人的医疗护理43病情观察1、呕血与黑粪情况 上消化道出血病人的医疗护理44补充血容量1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。上消化道出血病人的医疗护理44补充血容量1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，45补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病

15、；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量上消化道出血病人的医疗护理45补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；上消461、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 心率上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%)3、Hb70g/L或Hct（红细胞比容）25%紧急输血指征:上消化道出血病人的医疗护理461、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 47止血药物二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉

16、唑上消化道出血病人的医疗护理47止血药物二、抑酸药上消化道出血病人的医疗护理48止血药物三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4、心得安（心率减慢25）上消化道出血病人的医疗护理48止血药物三、降门脉压药上消化道出血病人的医疗护理49器械治疗三腔二囊管TIPS内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入上消化道出血病人的医疗护理49器械治疗三腔二囊管上消化道出血病人的医疗护理50气囊压迫止血三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊(5070m

17、mHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施上消化道出血病人的医疗护理50气囊压迫止血三腔二囊管食管囊胃囊优点:止血确实缺点:不推51 三腔二囊管的应用上消化道出血病人的医疗护理51 三腔二囊管的应用上消化道出血病人的医疗52三腔二囊管的应用上消化道出血病人的医疗护理52三腔二囊管的应用上消化道出血病人的医疗护理53内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定上消化道出血病

18、人的医疗护理53内镜治疗优点:并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时54经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者 介入治疗上消化道出血病人的医疗护理54经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 上消化道出血病人的医疗护理培训课件56外科治疗外科手术适应症:内科治疗无效应尽量避免返回授课内容上消化道出血病人的医疗护理56外科治疗外科手术返回授课内容上消化道出血病人的医疗护理57护 理上消化道出血病人的医疗护理57护 理上消化道出血病人的

19、医疗护理58常用护理诊断体液不足 与上消化道大量出血有关活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关有受伤的危险 创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关上消化道出血病人的医疗护理58常用护理诊断体液不足 与上消化道大量出血有关上消化道出血59目 标病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点。呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因受气囊压迫而损伤。上消化道出血病人的医疗护理59目 标病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征护理措施 1）病情危重者安排在靠近护士站的单人病房。 60上消化道出血病人的医疗护理护理措施 1）病情危重者安排60上消化道出血病人的医疗护理护理措施2）绝对卧床休息，大出血时病人取平卧位并将双下肢略抬高，以保证脑部供血。放置大小便器在床边。61上消化道出血病人的医疗护理护理措施2）绝对卧床休息，大61上消化道出血病人的医疗护理护理措施3）多参数监护仪监测