外科治疗慢性结核性脓胸的观察研究

1、外科治疗慢性结核性脓胸的不雅察研究马昌云宋翔孔繁义韩丽荣【摘要】目的不雅察外科治疗慢性结核性脓胸的要领及疗效。要领慢性结核性脓胸90例均手术治疗，此中45例接纳胸膜纤维板剥脱术，31例接纳胸廓成形术，14例接纳胸膜肺切除术。效果全部病例脓腔全部扫除,结核空洞被扫除,瘘口闭合,肺内结核病灶不变,肺成效显着改进。结论胸膜纤维板剥脱术是治疗慢性结核性脓胸较抱负的手术要领,相宜下层病院应用。【关键词】慢性结核性脓胸外科手术治疗比年来，结核病发病率显着上升，慢性结核性脓胸亦渐渐增多，特殊是在欠兴隆的农牧区。结核性脓胸是内科守旧治疗难以治愈的疾玻2022年3至12月，本科接纳外科手术治疗慢性结核性脓胸90

2、例，获得了满足的疗效，现陈诉如下。1临床资料1.1一样平常资料本组90例中男50例，女40例；年事1672岁。病程5个月12年，均匀22个月。范围性脓胸47例、全脓胸43例；左侧脓胸30例、右侧脓胸60例。归并肺结核或既往有肺结核病史15例，归并支气管胸膜瘘10例，有结核性排泄性胸膜炎史44例。临床病症：胸痛31例，咳嗽34例，发热12例，气短21例。手术接纳胸膜纤维板剥脱术45例、胸廓成形术31例、胸膜肺切除术14例。1.2手术要领1胸膜纤维板剥脱术：此术式可以在不改变胸廓的正常形态下，显着改进肺部通气成效。接纳静脉复合麻醉，经胸脓腔正中的后外侧部切开壁层纤维板进入脓腔,重复洗濯脓腔，扫除脓

3、腔内的积脓,刮除干酪坏死构造及肉芽构造，用碘酒及酒精重复消毒脓腔，然后以干纱布重复擦拭数次，至纱布无脓性物为止。从前纵隔或粘连较轻处寻准脏层纤维板与肺构造的间隙后细致剥离脏层纤维板。纤维粘连程度各部位有差异，粘连较疏松者，可轻松全部剥离。部门患者由于脏层纤维板与脏层胸膜粘连精细、交融,无法寻到间隙,可绕道保存片状，对较大片者划“+与“#，松解胸腔内的粘连构造，以利于肺扩张。对付完全不克不及剥离的脏层纤维板将其与其下方的脏层胸膜一起切除，后再用纱布加压止血10in。全部病例将壁层纤维板重复刮除脓性排泄物，至纤维板呈灰白色，均予以保存。对付存在支气管胸膜瘘的患者，充实扫除瘘口四周干酪坏死及肉芽构造

4、，然后缝合瘘口并结扎残端。对付瘘孔较大者可用肌肉瓣或将带蒂大网膜植入胸腔填塞瘘孔。术后安排胸腔引流管，保持引流管通畅。2胸廓成形术：胸廓成形术实用于病史短、归并肺部严峻不成逆结核病灶或庞大性支气管胸膜瘘、不适互助胸膜剥脱或胸膜肺切除术的病例，这类患者只有效胸廓成形术才气使胸壁塌陷，与脏层胸膜相贴，从而去除脓腔，治愈脓胸。术前1周开始抗结核药物治疗，美满各项化验查抄及影像学查抄，以X线片确定脓腔巨细和位置。术前留意对患者增长营养，改正血虚及低卵白血症，改进一样平常环境，并勉励下床活动，留意呼吸成效熬炼，改进呼吸和循环成效。术前应先重复作胸腔穿刺，并向胸腔内注射青霉素，以操纵继发熏染。手术接纳静脉

5、复合麻醉，暗语上、下端高度按照脓腔部位而定。如本来有胸壁瘘管或引流口，应将管口四周疤痕构造一并切除。切开脓腔，截除脓腔下部的肋骨一段，切开增厚的胸膜，吸净积脓，刮除脓腔壁层和脏层的肉芽构造，在距脓腔边沿约莫23外处将覆盖脓腔的肋骨全部在骨膜下截除，使胸壁肌肉塌陷与脓腔底部精细相连，然后切除增厚的壁层胸膜，边沿部和外倾歪。如肋间肌不克不及触及腔底，可逐条瓜代将肋间肌束前端或后端堵截，使肌束塌陷，填塞脓腔底部。术毕在肌肉外置2条橡胶管引流，保持引流管通畅。3胸膜肺切除术：慢性结核性脓胸同时归并普及的肺构造病变者，如归并较大的干酪空洞、术前重复咯血、归并患侧支气管扩张等，其他手术不宜根治，应行胸膜肺

6、切除术。但是由于胸膜肺切除术创伤大、出血多、并发症较多，有研究表白其手术病死率高达25%1，因此限定了其在结核性脓胸外科治疗中的应用。但是对付耐药性结核杆菌熏染的病例，由于其熏染灶难以用药操纵，为了制止术后病灶的进一步扩展，还应该实行本术式。为制止术中严峻的出血，应只管保存壁层纤维板；术毕安排胸腔引流管，保持引流管通畅；术后加强营养及抗熏染治疗。2效果本组90例患者均临床治愈，脓腔全部清灭,空洞消除,瘘口闭合,肺内结核病灶不变,肺成效显着改进。3讨论比年来结核病发病率显着上升，而且由于耐药菌株越来越多，熏染灶变得更难以操纵，慢性结核性脓胸亦渐渐增多。其熏染途径重要有肺结核病灶破碎、结核性胸膜炎

7、的积液继发熏染、脊柱结核冷脓肿破溃、肋骨及胸骨结核延及胸腔，以及肺结核人工气胸术并发症等2。临床上患者多归并肺结核或有肺结核病史,肺结核病灶破碎可引起结核性排泄性胸膜炎，胸膜腔积液范围、包裹、迁延形成结核性脓胸的纤维包囊。结核性脓胸的临床起病迟钝,恒久迁延熏染，常伴有典范的结核菌毒素引起的满身病症，如低热、冷汗、乏力等。结核性脓胸大多为范围性脓胸,常位于肋膈窦、脊柱旁地区,典范结核性脓胸X线胸片呈“D字形暗影。结核性脓胸起病后710d，胸膜中成纤维细胞就生长纤维素冷静机化，在46周时已可形成纤维板，包裹肺构造，形成难以汲取的增厚纤维板3。慢性结核性脓胸增厚的纤维板限定了肺构造的通气活动,导致呼

8、吸成效减退,因此对付结核性脓胸患者，应当实时接纳外科手术治疗。手术的原那么是去除死腔及熏染灶，进步患者的机体免疫力,加强肺通气换气成效,包管构造器官血氧供给。结核性脓胸外科治疗应举行充实的术前预备，为了包管结核病灶在手术后不会引起大范畴播散，一样平常必要颠末6个月的抗结核药物治疗,当结核熏染灶得到很好的操纵后再举行手术，才气确保手术及术后的宁静性。胸膜纤维板剥脱术创伤小，不损害胸廓形态，可以或许有效的维持和改进肺通气和换气成效4。同时，本术式操纵轻便,有步调地刮去坏死物，再用纱布细致擦拭数次后举行脓腔内消毒，对东西要求不高。纤维板是脓胸中纤维素在胸膜上沉积而形成的，胸膜板处置惩罚满足后，一样平

9、常不会造成脓胸的复发。对付脓腔较大，胸膜与肺纤维粘连较精细者，手术由于剥离面普及，外貌构造粉碎严峻，渗血较多，故应彻底止血，需要时可输血以利术后规复。结核性脓胸肺与胸膜的纤维粘连较轻、脓胸纤维包裹较小者常可以完备剥出。当胸膜与肺构造纤维粘连较为严峻者，机器分散轻易造成肺构造扯破,形成肺构造的破口，小的破口不必全部修补,呼吸活动时胸壁创面可直接与肺构造破口结合，修补破口，假设破口较大，应当予以修复。胸廓成形术是治疗慢性结核性脓胸的有效术式，实用于病史短、归并肺部严峻不成逆结核病灶或庞大性支气管胸膜瘘、不适互助胸膜剥脱或胸膜肺切除术的这类患者，只有效胸廓成形术才气使胸壁塌陷，与脏层胸膜相贴，从而去

10、除脓腔，治愈脓胸。术前应当重复在胸腔穿刺注入青霉素操纵继发熏染，术中按照脓腔巨细切除覆盖脓腔的肋骨,一样平常在距脓腔边沿23处切除肋骨的两头，以使胸壁彻底塌陷，彻底去除残腔。术毕在肌肉外置2条橡胶管引流，保持引流管通畅。胸膜肺切除实用于归并肺部较大空洞、术前重复咯血、归并支气管扩张、胸廓改形术无效者，或归并支气管胸膜瘘同侧损毁肺者。此术式有利于完备切除活动性病灶，收缩病程进步治愈率，术后胸廓畸形较轻，但操纵相对艰巨庞大，手术创伤大，出血多，术后并发症产生率及病死率较高，应严酷把握手术指征5。严峻肺成效低下、体质衰弱，并伴成心、肝、肾等紧张脏器成效不全的患者难以耐受此术式，不宜接纳。胸膜肺切除术的手术创伤较大，术中普及剥离形成的创面渗血严峻，尤其对付归并肝、肾疾病或糖尿病等代谢疾病者，凝血机制较差,术中及术后轻易产生连续活动性出血，因此术中必