膝关节及小腿部的筋伤课件

1、膝关节及小腿部的筋伤 广西中医学院瑞康医院王明杰 医学硕士第一节膝关节侧副韧带损伤 膝关节侧副韧带损伤，有部分和完全性损伤之分。 内侧副韧带损伤常见。 若与交叉韧带损伤和半月板损伤同时发生时，则称为“膝关节损伤三联症”。解剖侧副韧带伸直时紧张，屈曲时松驰。有防止膝内、外翻作用。生理功能机械地限制关节超生理范围的活动。感受应力，反射引起肌肉收缩，以防止关节超生理范围的活动。病因病理膝关节轻度屈曲时，膝或腿部外侧受到暴力打击或重物压迫，迫使膝关节作过度的外翻动作时，可使膝内侧间隙拉宽，内侧副韧带扭伤或断裂。病因病理强大旋转暴力，合并内侧半月板前交叉韧带的损伤，病理变化分为韧带扭伤，部分断裂或完全裂

2、断。病因病理少见的情况下，膝关节过度内翻，外侧副韧带的损伤或断裂。暴力强大，损伤严重，关节囊撕裂，国绳肌及腓总神经的损伤。诊断要点小腿急骤外展、内收外伤史。膝内或外侧痛，行走不稳，呈半屈曲位。主动、被动活动不能伸直或屈曲。局部肿胀，膝及膝下部皮下瘀血瘀斑，压痛，内侧损伤痛点股骨内髁；外侧损伤时，痛点在腓骨小头或股骨外上髁。合并半月板损伤，膝交锁痛。合并半月板前交叉韧带或胫骨棘之撕脱骨折，则膝部严重损伤，称“膝关节损伤三联征”。外侧副韧带损伤，易和并腓总神经损伤，见足下垂、小腿外下13、足背皮肤外侧感觉障碍。X线摄片检查：内翻或外翻应力正位片：患侧关节间隙增宽。侧向试验阳性侧向试验阳性辨证论治（

3、一）手法治疗：初诊伸屈一次膝关节，恢复轻微之错位，不可多做晚期手法，解除粘连，具体操作是：以内侧副韧带损伤为例，患者仰卧，伤肢伸直并外旋，医者先按血海、阴陵泉、三阴交等穴。然后在损伤局部及其上下施以揉、摩、擦等法。（二）固定方法：先将膝关节内血肿抽吸干净，弹力绷带包扎，再以石膏托固定于功能位45周，解除后进行功能锻炼。（三）练功疗法：轻者第二、三天后鼓励患者作股四头肌的功能锻炼，后期或术后可作伸屈肌力锻炼。如蹬车。（四）药物治疗：1、内服药：瘀血阻络证-活血化瘀，消肿止痛，-桃红四物汤加牛膝、桑枝。筋脉失养证：伤后迁延，喜揉喜按，肌肉萎缩膝软无力，上下台阶有错落感-养血壮筋-壮筋养血汤加减。湿

4、阻筋络证：伤后日久、反复、时轻时重-除湿通络-羌活胜湿汤、薏苡仁汤。2、外用药：消瘀止痛药-三色敷药、熏洗。（五）手术疗法出现内或外侧副韧带断裂，交叉韧带损伤，半月板损伤-手术修补韧带、关节囊，切除损伤半月板。腓总神经损伤，手术探查-神经端端吻合术。合并骨折，作固定术。关节内骨折，解剖对位，避免韧带发生松弛现象。陈旧性内侧副韧带断裂的治疗：超过23周-重建手术，用股薄肌腱、半腱肌健修补法。外侧副韧带因有股二头肌和髂胫束的保护，不影响膝关节的稳定，故修补术少用。半月板损伤 概论1、半月板损伤是膝部常见的损伤， 好发于青壮年，男性多于女性；2、内外侧半月板损伤的比例，国内 报道 1:2.5，欧美报

5、道结果相反 为45:1；半月板是位于股骨髁与胫骨平台之间的纤维软骨，外缘附着于胫骨内外侧髁的边缘，其周边较厚而中央部软薄，故能加深胫骨髁的凹度，以适应股骨髁的凸度使膝关节稳定。半月板有缓冲和稳定膝关节作用。一、解剖1：解剖2：内侧半月板较大，弯如新月形前后长，左右窄，后半部与胫侧副韧带相连，故后半部固定。解剖3：外侧半月板稍小，似“O”形，前后角距离较近，不与腓侧副韧带相连，故活动度较内侧大。外侧半月板常有先天性盘状畸形，称先天性盘状半月板。解剖4：半月板紧贴胫骨平台关节面，膝关节活动过程中半月板不移动只有膝关节屈曲1350关节作旋内或旋外运动半月板才有轻微的移动，故此体位易致半月板损伤。二、

6、病因病理：半月板本身病变。膝关节屈曲位。股骨旋转是其病因。病因病理1：1、膝关节屈曲，半屈曲位，胫骨固定，股骨旋转，半月板最易受伤：此时肌肉及韧带松驰，关节不稳定可发生内收外展和旋转活动，半月板既要完成屈伸位移，又要完成旋转的位移，这种突然矛盾易造成半月板损伤。病因病理32、膝关节半屈曲外展位，内侧半月板向膝中央后侧移位，如股骨下端突然内旋，半月板即被拉入股骨内髁和胫骨平台间，挤压和旋转力使内侧半月板破裂。病因病理43、膝关节半屈曲内收时，股骨下端骤然外旋，外侧半月板同样会破裂。4、半月板自身改变如半月板囊肿，先天性盘状半月板等也是半月板损伤的重要原因。分型：半月板损伤可分为：（1）边缘破裂；

7、（2）“桶柄状”破裂；（3）横形破裂（4）纵形破裂分型：前角破裂；后角破裂瓣状破裂；预 后：半月板血运较差，除边缘损伤可愈合外，一般不易愈合。三、临床表现1、多见青年人；2、有膝关节突然旋转，跳起落地等扭伤史，或有关节多次扭伤肿痛史；临床表现3、患膝疼痛，肿胀，疼痛为首见症状，局限于患侧，位置较固定。肿胀多见早期较严重，中后期渐消。4、活动受限，膝关节不能完全伸直。活动时有弹响，膝眼、关节缝处压痛。晚期股四头肌萎缩。行走时突然走不动关节交锁征。临床表现5、被动过屈过伸试验出现疼痛：提示半月板前角或后角损伤，回旋挤压试验（McMunay征）阳性，常用检查方法，回旋过程中有弹响并疼痛为阳性，发生膝

8、近可屈位为后角损伤，发生于膝近伸直位为前角损伤。半月板研磨试验四、检查方法1、X线法对诊断价值不大，但也是常规检查，但可排除骨软骨损伤，剥脱性骨软骨炎，关节游离体，骨肿瘤。2、关节造形是有价值的检查方法：可用空气或碘水双重对比造形阳性率90%以上。其通过关节内结构覆盖一层碘溶液，并与空气对比，清晰地显示半月板及其他结构的形状。检查方法3、膝关节镜检查对半月板损伤的诊断有较高的诊断率，缺陷是后角不易检查。4、MRI检查。五、诊断1、有膝关节突然旋转，跳起落地扭伤史；2、疼痛、压痛局限于患侧关节缝及膝眼，膝关节不能完全伸直，膝关节“交锁”征，行走时关节不稳或滑落感，股四头肌萎缩，回旋挤压试验阳性，

9、研磨试验阳性。3、膝关节镜检查，关节造影有助半月板损伤的定性定位诊断。五、鉴别诊断1、关节内游离体：也可引起关节活动时突然交锁和响声，但由于游离体在关节内随意活动，关节受阻的位置也会随之变动，而不象半月板损伤有固定的角度和体位发生交锁，X线见可见骨性游离体。鉴别诊断2、侧副韧带损伤：疼痛及压痛在韧带两端的附 处，而不是局限于关节间隙，侧向试验阳性。鉴别诊断3、膝部滑囊炎：可引起膝关节疼痛及肿胀，向关节内注射氢化可的松，滑囊炎症状可缓解或消失。六、治疗治疗思路：急性半月板损伤，石膏固定46周不需手术；超过6周仍有症状者，进一步检查明确诊断，考虑手术治疗。治 疗（一）理筋手法：1、解除交锁：轻度外

10、翻、旋转活动膝关节常可解除交锁；仰卧、屈髋曲膝900，助手持股骨下端，术者持踝部，对抗牵引，同时术者内外旋转小腿数次，然后使小腿最大限度屈曲再伸直下肢，即可解除交锁。治疗手法无效者，可皮套牵引，当肌肉痉挛缓解，疼痛减退后稍活动关节，多能自行解锁。2、促血肿消退：损伤早期，在膝关节周围和大腿前部施以推揉手法，促进血循环，加速血肿消散。（二）固定制动：急性期，长腿石膏固定患膝于伸直位46周，对边缘撕裂者多能治愈，其他类型可改善临床症状，利于组织修复。（三）功能锻炼：早期始进行股四头肌收缩练习，防止肌肉萎缩，促进关节积液的吸收。（四）手术治疗1、适应症：非手术治疗无效，反复交锁，反复积液，疼痛严重且

11、诊断明确者。2、禁忌症：皮肤擦伤或体内感染者；半月板已变性，对关节软骨造成严重的磨损破坏者；膝关节有明显退行性变者。3、手术方式：（1）半月板全切除：半月板实质部严重损伤不能愈合，碎裂片造成膝功能严重障碍者。（2）半月板部分节除术：桶柄状撕裂、纵裂、横形撕裂者。（3）半月板修补术：用于半月板周围附着部5mm内撕裂，前后角完整，并排除关节内其它损伤者。（五）辨证论治：1、气滞血瘀：早期，关节肿痛，交锁，压痛明显，舌暗红，苔薄白脉弦。治法：活血化瘀、消肿止痛处方：血府逐瘀汤2、痰湿阻滞：陈伤，关节肿胀明显，疼痛无力，屈伸受限，舌淡薄，苔腻，脉滑。治法：温化痰湿，通利经络。 处方：导痰汤3、肝肾亏虚

12、：无外伤或外伤轻微，肿痛轻，静时痛或损伤日久，肌肉萎缩，膝软无力，弹响交作，舌淡红，苔少，脉细。治法：补益肝肾，强筋健骨处方：补肾壮筋汤（六）外用药：外敷跌打膏、海桐皮汤熏洗跟腱断裂解剖： 小腿的腓肠肌与比目鱼肌腱联合组成跟腱，止于跟骨结节，能使踝关节作跖屈运动。在行走、奔跑或跳跃等活动中，跟承受很大的拉力。病因病理跟腱损伤常发生于活动量较大的青壮年，可因间接暴力或直接暴力所致，间接暴力损伤多见于运动员、演员或搬运工人等。病因病理在剧烈运动或劳动时，由于小腿三头肌的突然收缩，使跟腱受到强力牵拉，而引起跟腱部分撕裂或完全断裂，此种撕裂伤的断面参差不齐，其主要断面多在跟腱附着点上方 34 cm处，

13、少数有断于跟腱附着部或近于肌腹部。病因病理直接暴力多见于锐器割裂伤，因此多为开放性损伤，在肌腱处于紧张状态时，被踢伤或器械击伤亦可发生断裂，多为横断。跟腱断裂后，近端由于小腿三头肌的收缩而向上回缩。诊断要点有明显外伤史。跟腱断裂时，可有断裂声，跟腱部疼痛、肿胀、压痛、有瘀斑， 足跖屈无力，活动受限，跛行，但由于足趾的屈肌和胫后肌腱的代偿，跖屈功能不一定丧失。如系完全断裂，断裂处可摸到凹陷空虚感。诊断要点陈旧性损伤： 因跟腱撕裂时腱鞘多数仍完整，腱鞘内积血机化时，空虚感可不明显。跟腱部分撕裂者，各项症状均较轻。开放性跟腱断裂者，在检查创口时要注意回缩的跟健。辨证论治对跟腱部分撕裂者，可用非手术治

14、疗。1、理筋手法 将患足跖屈，在肿痛部位作较轻的按压、抚摩，并在小腿三头肌肌腹处作揉摩，使肌肉松弛以减轻近段跟腱回缩。辨证论治2、药物治疗 治宜活血祛瘀止痛，内服加减补筋九或补肾壮筋丸，外敷跌打膏，后期用海桐皮汤熏洗。3、固定和练功活动 在理筋手法后，用夹板或胶布将踝关节保持完全跖屈位，并抬高患肢以利消肿，禁作踝关节背伸活动。34周后逐步练习踝关节的伸屈活动及行走。辨证论治手术新鲜完全性或开放性断裂，早期施行手术缝合。儿童采用“8”字缝合成人马尾状撕裂，如果撕裂纤维短，可修整残端重叠缝合，否则用编织缝合法。第七章 足踝部伤筋 踝关节 由胫腓骨的下端的踝关节面与距骨滑车组成的关节。踝关节扭挫伤踝

15、关节周围主要的韧带有内侧副韧带、外侧副韧带和下胫腓韧带。内侧副韧带又称三角韧带，起于内踝，自下呈扁形附于舟状骨、距骨和跟骨，是一条坚强的韧带，不易损伤。解剖外侧副韧带起自外踝，距骨、跟骨和距骨。下胫腓韧带又称胫腓联合韧带，为胫骨与腓骨下端之间的骨间纽带，是保持踝关节稳定的重要韧带。病因病理行走不平道路，上、下楼时不慎，或骑车跌倒时，如踝关节处于跖屈时，因距骨可向两侧轻微活动而使踝关节不稳定，可引起损伤，临床上分内翻扭伤和外翻扭伤两类，以前者多见。病因病理跖屈内翻时，容易损伤外侧的腓距前韧带：单纯内翻损伤时，容易损伤外侧的腓跟韧带；病因病理外翻姿势时，由于三角韧带比较坚强，较少发生损伤，但可引起

16、下胫腓韧带撕裂。 直接的外力打击，除韧带损伤外，多合并骨折和脱位。临床表现受伤后踝部立即出现肿胀疼痛，不能走路或尚可勉强走路，伤后二、三日局部可出现瘀斑 。内翻扭伤时，在外踝前下方肿胀、压痛明显，若将足部作内翻动作时，则外踝前下方发生剧痛；外翻扭伤时，在内踝前下方肿胀、压痛明显，若将足部作外翻动作时，则内踝前下方发生剧痛。临床表现严重扭伤疑有韧带断裂或合并骨折脱位老，应作与受伤姿势相同的内翻或外翻位X线摄片检查。一侧韧带撕裂往往显示患侧关节间隙增宽，下胫腓韧带断裂，可显示内外踝间距增宽。辨证论治 1、理筋手法 对单纯韧带扭伤或韧带部分撕裂者，可进行理筋。瘀肿严重者，则不宜重手法。患者平卧，术者

17、一手托住足跟，一手握住足尖，缓缓作踝关节的背伸、跖屈及内翻、外翻动作，然后用两掌心对握内外踝，轻轻用力按压，有散肿止痛作用。并由下而上理顺筋络，反复进行数遍。药物治疗 早期治宜活血祛瘀、消肿止痛，内服七厘散及舒筋丸，外敷五黄散。后期宜舒筋活络、温经上痛，内服活血酒或小活络丹，并可用四肢损伤洗方熏洗。3、固定和练功活动早期敷药后用绷带包扎，保持踝关节于受伤韧带松弛的位置，并暂时限制走路。 根据损伤程实不同而选用绷带、胶布或夹板、“U”形石膏固定踝关节于中立位置，内翻扭伤采用外翻固定，外翻扭伤采用内翻固定，并抬高患肢，以利消肿。一般固定3周左右，固定期间作足趾屈伸活动。若韧带完全断裂者，固定46周

18、。解除固定后，开始锻炼踝关节的伸屈功能，并逐步练习走。四 跟腱滑囊炎跟腱止点的前、后部和前下部，各有微小的滑囊。外伤、慢性劳损、感染或骨刺的刺激均可引起滑囊积液、肿胀和炎性反应而导致本病。4060岁者多发。一般男性多于女性。病因病理病理上分为外伤性、感染性和慢性劳损性。外伤性主要是外伤的长期刺激-长途跋涉、奔跑、跳跃、使跟腱周围受到反复的牵拉、摩擦而引起滑囊炎。感染性由急、慢性炎症所引起。劳损性是跟腱、滑囊的退行性改变，加之穿不合适鞋致后跟反复摩擦，滑囊慢性发炎，囊壁增厚，囊腔积液。诊断要点在跟腱附着部位肿胀、压痛，走路时加重，跟骨后上方有软骨样隆起。皮肤增厚，皮色略红、触之有囊样弹性感，压痛

19、明显。X线无异常发现，部分患者侧位片可见在后方的透亮三角区模糊或消失。病程久局部脱钙、骨质稀疏。辨证论治一）手法治疗（二）固定方法：一般不用外固定，但急性期 宜休息，症状好转后仍宜减少活动，并在患足鞋内放置海绵垫以减少摩擦。（三）药物治疗：内服-养血舒筋，温经止痛-当归鸡血藤汤；外用-八仙逍遥汤熏洗患足。（四）滑囊切除术 手术时必须把跟骨结节的后上角突起部切除，以防术后复发。五、跟腱炎 病因病机 直接暴力如撞击、挤压、钝挫，造成跟腱及其周围充血水肿等，间接暴力如急跑、弹跳，小腿三头肌用力过猛，造成跟腱的撕裂、戾伤，以致跟腱及其周围充血水肿。 诊断 临床表现 急性：跟腱周围肿胀、压痛，足跖屈抗阻

20、力试验阳性。 后期：跟腱周围变硬，屈伸受限。检查 小腿三头肌抗阻力试验阳性。X线 晚期可见跟腱周围钙化影。 辨证论治1、手法治疗2、药物治疗3、其它疗法局封 理疗 八 跟痛症跟痛症是跟部周围疼痛的疾病的总称。好发于4060岁的中年、老年人临床上分三类：跟后痛-有跟后滑囊炎、跟腱止点撕裂伤、痹证性跟痛症。跟下痛-有跖腱起点筋膜炎、跟骨下滑囊炎、跟骨脂肪垫炎、肾虚性跟痛症。跟骨病-跟骨骨髓炎、骨结核，偶尔恶性肿瘤的易患部位-不属于伤筋学范围。好发部位病因病理劳累过度、肾气不足则腰脚痛。气血衰少，活动减少，可以少发生跟痛。临床上60岁以上的老人，跟痛者少见。跟部皮肤最厚，皮下有脂肪垫，脂肪与跟骨之间

21、有滑液囊存在。足纵弓的跖腱膜，起自跟骨跖面结节，正常步态中，跖趾关节背屈、趾短屈肌收缩、体重下压之重拉力，均将集中于跟骨跖面结节上。随着体质的下降、长期慢性劳损、持久站立及行走等刺激跖腱膜及滑液囊，均可发生跟骨周围的痛症 诊断要点（1）起病缓慢，单侧发病；（2）病史较长；（3）晨起痛重，稍行减轻，再行加重；（4）检查：不红不肿，跟骨结节处压痛甚或触及骨刺；（5）X线与疼痛程度及部位往往不符。辨证论治（一）手法治疗（二）局部封闭（三）药物治疗 养血舒筋，温经止痛-当归鸡血藤汤， 外用-八仙逍遥汤熏洗患足。（四） 在患足鞋内放置海绵垫（五）手术切除骨刺-易复发九跖痛症 病因病机 足部骨性结构异常等

22、,第、跖骨头下垂，挤压足底神经，或慢性劳损等刺激，产生损伤性神经痛。 诊断 临床表现步行时有持续性灼痛，或阵发性放射痛，休息缓解后才能继续步行。严重可波及小腿。线第、跖骨头之间间隙增宽，第跖骨头内翻。鉴别诊断跖骨头无菌性坏死引起的痛症辨证论治 1、手法治疗2、药物治疗3、其它疗法矫形疗法局封手术。 辨证论治1、手法治疗2、药物治疗3、功能锻炼4、其它疗法局封手术。 跟痛症概述 跟痛症为骨伤科常见病，系指由慢性劳损引起的以跟骨疼痛、行走困难为主症的疾患，临床多发生于老年人和肥胖体重者。 病因病机 跟痛症多为老年人肝肾功能不足或久病体虚、卧床过久，或因跟部外伤、体态肥胖、体重增加、久行久立等造成足底软组织、跖筋膜负担过重，继而劳损和退行性变所致。如足跟部因不经常负重而发生退行性变，皮肤变薄，跟下脂肪垫部分萎缩，骨骼脱钙，骨质疏松；或脂肪垫损伤，产生充血、水肿、增生、肥厚性改变；亦可因跟骨底面结节前缘骨刺形成及跖筋膜和足内在肌附着处，发生慢性无菌性炎症而导致跟痛症。 诊 断 跟痛症起病缓慢，多为一侧发病，可有数月或数年的病史。临床表现为足跟部疼痛，局部无明显肿胀或轻度肿胀，疼痛可沿跟骨向前扩散到足底，晨起后站立或行走时疼