医学课件-结核性脑膜炎jiang

1、结核性脑膜炎TUBERCULOUS MENINGITIS天津医科大学总医院儿科 刘伏玲 2022/10/51结核性脑膜炎TUBERCULOUS MENINGITI病例分析主诉： 患儿杨xx, 男3岁，主因“间断发热咳嗽14天伴头痛呕吐3天，抽搐1次”入院。现病史：患儿于入院前14天无明显诱因开始出现发热，低热为主T37.8左右，伴轻咳，在当地诊所先后口服及静点头孢类抗生素药物治疗7天。体温略下降咳嗽稍好转，但仍有反复低热。2022/10/52病例分析主诉： 患儿杨xx, 男3岁，主因“间断发热咳嗽14 入院前3天患儿出现高热（T40），伴头痛，烦躁不安，咳嗽加重，食欲差并出现呕吐，初呈非喷射性

2、，为胃内容物，给予头孢类及维生素B6等输液治疗发热头痛无明显缓解，且呕吐加重呈喷射性。 入院当天患儿仍高热，出现嗜睡，来院途中出现抽搐-意识丧失，口唇发绀，双眼上吊，牙关紧闭， 双手握拳，四肢阵孪抽动，无大小便失禁。 在急诊经急救处理后约半小时抽搐停止昏睡状，收入院。 2022/10/53 入院前3天患儿出现高热（T40），伴头痛，烦躁不安，咳医学课件-结核性脑膜炎jiang医学课件-结核性脑膜炎jiang既往史：1. 患儿既往体健，否认有百日咳、麻疹、中耳炎、肌体抽搐等病史。2. 患儿外婆有“肺结核”病史1年余， 半月前胸部CT示：“空洞型肺结核活动期”， 有密切接触史。3.预防接种史：住农

3、村未接种过任何疫苗。 否认有“癫痫”等家族病史。 2022/10/56既往史：1. 患儿既往体健，否认有百日咳、麻疹、中耳炎、肌体体格检查 ： T 38 R20次/分 P 110次/分 Wt 12kg Bp88/60mmHg 患儿发育一般，营养欠佳，呈昏睡状，意识不清，全身皮肤无黄染、出血点及皮疹，未见卡巴，浅表淋巴结无明显肿大。双眼瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射存。耳无分泌物。咽红，双扁桃体度肿大，无渗出，口唇干燥。颈抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率110次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无压痛，四肢肌张力略减低，克氏征(+)，双巴氏征(+)及布氏征(+)。2022/10/5

4、7体格检查 ： T 38 R20次/分 P 112022/10/5问题：3 初步诊断？ 诊断依据？ 进一步化验检查？2022/10/2问题：3 初步诊断？初步诊断：1.颅内感染？ （除外小儿热性惊厥？颅内占位？颅内出血？） 颅内感染-结核性脑膜炎？ 化脓性？病毒性 ？隐球 ？ 2.肺炎？肺结核？2022/10/59初步诊断：1.颅内感染？2022/10/29患儿化验检查结果：胸 片：双肺可见弥漫性，分布均匀的典型 粟粒结节。头颅CT：两侧基底节区,低密度灶并脑积水，性质 多考虑颅内感染并脑积水。 PPD试验（+ + ）；T-spot (+) CSF检查：极为重要的检测手段。2022/10/51

5、0患儿化验检查结果：胸 片：双肺可见弥漫性，分布均匀的典型2脑脊液检查结果:脑脊液压力增高，200 mmH20（180）, 外观微黄。常规：WBC：50.0106/L，淋巴细胞为主,占70，余无异常. 静置1224h后，可见蜘蛛网状薄膜形成。涂片抗酸染色阳性。墨汁染色(-) 生化: GLU: 3.05mmol/L?, 血糖6.3mmol/L， CL：104.5mmol/L 减低 ， PRO：1.2g/L明显升高。4. 脑脊液培养(+) 是诊断结脑可靠的依据。5. 脑脊液涂片结核杆菌(+)和隐球菌(-)。 2022/10/511脑脊液检查结果:脑脊液压力增高，200 mmH20（180）蜘蛛网状

6、薄膜2022/10/512蜘蛛网状薄膜2022/10/212思考问题：1.患儿最后诊断？诊断依据？ 2.根据脑脊液可鉴别诊断哪几种脑膜炎？2022/10/513思考问题：1.患儿最后诊断？诊断依据？2022/10/213诊断结脑依据1. 发热，咳嗽，头痛，喷吐，嗜睡，抽搐；性情改变等结核中毒症状；有结核接触史；未接种卡介苗。2. 胸片：典型粟粒结节.2. 头颅CT：颅内感染并脑积水。3. PPD试验（+ + ），T-spot (+)。4. CSF检查结果符合结脑。5. 抗生素治疗无效2022/10/514诊断结脑依据1. 发热，咳嗽，头痛，喷吐，嗜睡，抽搐；性情改Differential Di

7、agnosis 1.化脓性脑膜炎（purulent meningitis) 化脑病变主要在脑顶部，临床少见 颅神经瘫痪，主要鉴别在脑脊液检查 脑脊液： 外观混浊似米汤样； WBC增多1000106/L ； 中性粒细胞为主； 蛋白增高；糖减少或消失； 氯化物正常或略减低。结脑2022/10/515Differential Diagnosis 1.化脓性脑膜 2. 病毒性脑膜炎 (viral meningitis) 起病较急，早期脑膜刺激征明显。 脑脊液： 无色透明； 白细胞50-200106/L；淋巴为主； 蛋白可 轻度增高； 糖和氯化物正常。结脑Differential Diagnosis20

8、22/10/516 2. 病毒性脑膜炎 (viral meningiti3.隐球菌脑膜炎 (cryptococcal meningitis) 起病过程类似结脑，缓慢，病程更长。 多有长期用抗生素史或免疫抑制剂史。 病初多无发热，颅高压症明显。 PPD试验阴性，抗结核治疗无效。 脑脊液：蛋白细胞分离，糖明显；涂片墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体。Differential Diagnosis结脑2022/10/5173.隐球菌脑膜炎 (cryptococcal 墨汁染色见到厚荚膜的发光亮圆形菌体2022/10/518墨汁染色见到厚荚膜的发光亮圆形菌体2022/10/218 常见脑膜炎的脑脊液比较

9、P385 Pressure (Kpa)Appear-anceWBC (106/L)Protein (g/L)Glucose (mmol/L)Chloride (mmol/L)正常新生儿0.290.78儿 童0.691.96清亮小婴儿020儿 童010新生儿0.2 1.2儿 童0.20.4婴 儿3.95.0儿 童2.84.5婴儿110122/儿童117127化脑混浊脓样数百数千多核为主升高减少 减少结脑毛玻璃样50500单核为主明显升高减少减少病脑正常或升高清亮微混0数百单核为主正常/稍高正常正常隐脑升高清亮微混10150早多核，晚期单核为主增加明显减少减少鉴别诊断鉴别诊断2022/10/5正常

10、或稍 常见脑膜炎的脑脊液比较P385 Pressure 结脑、 病脑、 化脑2022/10/520结脑、 病脑、 化脑2022/1 4. 脑肿瘤(cerebroma) 一般无发热、抽搐(tic)、昏迷； 颅内压增高症状与脑膜刺激征不相平行； 脑脊液改变轻微； 结核菌素试验阴性； 脑部CT或MRI有助诊断。结脑Differential Diagnosis2022/10/521 4. 脑肿瘤(cerebroma)结脑Different 结脑是小儿结核病中最严重的类型; 常在原发感染1年内发生; 尤其3 6个月内； 3岁小儿多见, 约占60%; 发病率已明显降低，预后有很大改善，大多数可以治愈，但常

11、因诊断不及时和治疗不当而导致后遗症甚至死亡; 因此早期诊断，合理治疗是改善本病预后的关键。Definition2022/10/522结脑 结脑是小儿结核病中最严重的类型;Definition2 主要途径：结核菌血液血脑屏障(BBB) 脑脊液脑膜炎其他途径：1.结核菌血液扩散脑实质/脑膜小结核瘤 破溃后结核菌珠网膜下腔及脑脊液 炎症。2.少数由邻近组织的感染扩散所致。 血脑屏障（hematoencephalic barrier) 脑脊液（cerebrospinal fluid) (CSF)Pathogenesis结脑2022/10/523 主要途径：Pathogenesis结脑2022/10/2

12、1. 脑底部脑膜病变： 软脑膜弥漫充血 (congestion)、水肿 (edema)、炎性渗出 (inflammatory exudation)，并形成许多结核结节 (tubers)。 珠网膜下腔大量炎性渗出物聚积，在脑底储池中的渗出物中有上皮样细胞、郎汉氏细胞及干酪坏死。结脑Pathology2022/10/5241. 脑底部脑膜病变：结脑Pathology2022/10/ 结脑 2. 颅神经(encephalic nerves)受损： 炎性渗出包围挤压颅神经出现颅 神经受损症状。 常见： （面 N） （动眼 N ） （滑车 N ） （外展 N ） （视 N） Pathology2022/

13、10/525 结脑 3. 脑部血管病变： 早期急性动脉炎 (arteritis)。 病程长的增殖病变明显栓塞性动脉内膜炎重者脑组织梗死（infarct）、缺血 (ischemia)、软化 (malacoma) 偏瘫 (hemiparalysis)。Pathology2022/10/526结脑 3. 脑部血管病变：Pathology2022/结脑 4. 脑实质病变： 脑膜病变累及脑实质脑膜脑炎; 脑结核瘤。 5. 脑积水及脑室管膜炎：脑室管和脉络丛受累。脑脊液循环受阻脑积水(hydrocephalus)。 6.脊髓病变 ：脊膜、脊髓及脊神经根受累。 珠网膜下腔可完全闭塞。Pathology202

14、2/10/527结脑 4. 脑实质病变：Pathology2022/10/脑积水2022/10/528脑积水2022/10/228Clinical manifestations 一般症状：主要为结核中毒症状。 全身发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安(restless sleep)、性情和精神状态的改变及功能障碍症状。结脑2022/10/529Clinical manifestations 一般症状典型结脑多起病缓慢根据临床表现和病程分3期早期（前驱期）： 约12周中期（脑膜刺激期）：约12周晚期（昏迷期）： 约13周 病程一般34周，有时少于2周，也有延至1月以上者。结脑2022/10/530典型

15、结脑多起病缓慢根据临床表现和病程分3期早期（前驱期）：早期（前驱期） 1-2周 性格改变：少言、懒动、易倦（drowsiness）、烦躁(dysphoria)、易怒(irritable disposition)等。一般结核中毒症状和消化道症状：发热、纳差、 盗汗、消瘦、呕吐、便秘(constipation) 、婴儿可腹泻 (diarrhea)。年长儿述头痛（轻微或非持续性）。年幼儿蹙眉皱额、凝视、嗜睡(somnolence)等。结脑Clinical manifestations2022/10/531早期（前驱期） 1-2周 性格改变：少言、懒动、易倦（dClinical manifestati

16、ons1. 颅内压增高表现： 剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥(convulsion)等。 婴幼儿前囟澎隆、颅缝裂开。2. 脑膜刺激征阳性： 颈抵抗(stiff neck)，Kernig征及 Brudzinski征阳性。3. 颅神经障碍：最常见面N、其次动眼N和外展N。4. 脑炎体征：定向、运动、语言障碍。5. 眼底：视乳头水肿(papilledema)、视N炎、脉络膜粟粒结核结节等。结脑中期（脑膜刺激期）约1-2周2022/10/532Clinical manifestations1. 颅内压2022/10/5332022/10/233晚期（昏迷期）约1-3周 上述症状加重。 意识

17、障碍(disturbance of consciousness) 半昏迷 昏迷(coma)。阵发性或强直性惊厥（频繁发作）。极度消瘦、水盐代谢紊乱。最终颅内压急剧增高 脑疝(cerebral hernia） 死亡。结脑Clinical manifestations2022/10/534晚期（昏迷期）约1-3周 上述症状加重。结脑Clinic不典型结脑的几种情况 看书p5261. 婴幼儿起病急，进展快，有时以惊厥为第一症状。2. 早期出现脑实质症状，表现舞蹈症或精神障碍。3. 早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪。4. 同时合并脑结核瘤，可似颅内肿瘤表现。5. 其它部位的结核病变严重，将脑膜炎症状

18、和体征掩盖。6.在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型(forme fruste)。结脑Clinical manifestations2022/10/535不典型结脑的几种情况 看书p5261. 婴幼儿起病急，进展快根据儿童结脑的病理变化、病情轻重及临床表现，可分为以下4型：P5261.浆液型2.脑底脑膜炎型3.脑膜脑炎型4.脊髓型2022/10/5根据儿童结脑的病理变化、病情轻重及临床表现，可分为以下4型：Diagnosis早期诊断 是治疗成功的关键结脑2022/10/537Diagnosis早期诊断结脑2022/10/237病史、临床表现、脑脊液检查、其他检查 （一） 病史 结核接

19、触史：大多有接触史 既往结核病史：尤其在1年内 近期传染病史：常为恶化诱因 卡介苗接种史：约92%未接种结脑Diagnosis2022/10/538病史、临床表现、脑脊液检查、其他检查 （二）临床表现 凡遇有原发结核病或粟粒性结核病的患儿发现早期症状，即应考虑本病的可能。眼底脉络膜粟粒样结节助于诊断。Diagnosis结脑2022/10/539（二）临床表现 凡遇有原发结核病或粟粒性Dia（三）脑脊液检查 常规：压力，外观无色透明或毛玻璃样。 WBC多在50500106/L，以淋巴细胞为 主，静置1224h可呈蜘蛛网状薄膜。涂片阳性率高。 生化：蛋白，多在13g/L。糖和氯化物同时减低为结脑的

20、典型改变。 Diagnosis结脑2022/10/540（三）脑脊液检查 常规：压力，外观无色透明或毛玻璃样。D（四）其他检查1. 胸部X线检查，脑CT或MRI扫描2. PPD试验3. T-spot检测4. ANA测定（脑脊液）5. 聚合酶联反应（PCR)（脑脊液）6. 结核菌抗原检测7. 脑脊液淋巴细胞亚群8. 脑脊液免疫球蛋白测定Diagnosis结脑2022/10/541（四）其他检查1. 胸部X线检查，脑CT或MRI扫描Diag最常见并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。前3种是结脑致死主要原因。严重后遗症： 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语癫痫(epilepsy)、尿

21、崩症(diabetes insipidus) 等。早期后遗症少，晚期后遗症多（约占2/3）结脑并发症及后遗症 (complications and sequels)2022/10/542最常见并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。前3种孙XX，男，11月主因发热13天，伴咳嗽1天 2016.3.29入院。阿奇霉素口服3天，优立新静点4天，阿奇霉素静点3天。T：37.7，P：128次/分，R：30次/分，Wt：9kg ，血常规：WBC 7.31109/L，N 50%，L 32%，Hb 110g/L，PLT 346109/L，CRP 0.5mg/L。胸片（2016.3.23本院）：两肺纹

22、理增多、模糊，肺野透过度减低，右肺门影饱满。PPD（2016.3.24本院）：阴性。尿常规（2016.3.28本院）：WBC 21.9/ul（0-9.2）， 2022/10/5孙XX，男，11月主因发热13天，伴咳嗽1天 2016.3.肺炎、泌尿系感染？结核感染T细胞检测（-）；1-3-D葡聚糖（-）；肥达氏及外斐氏反应（-）。入院第10天，患儿突发抽搐，双眼凝视，左侧肢体抖动，意识不清，伴呕吐1次。头颅CT检查未见明显异常。腰穿脑脊液常规：无色透明，潘氏实验 阳性2+，RBC 6106/L，WBC 128106/L，多核细胞28%，单个核细胞72%，墨汁染色阴性。生化：蛋白1.11g/L，h

23、s-CRP 0.05mg/L，Glu 1.3mmol/l，Cl 108mmol/l，考虑颅内感染，结核性脑膜炎？结脑2022/10/544肺炎、泌尿系感染？结核感染T细胞检测（-）；1-3-D葡Treatment 一般治疗Treatment结脑抗结核治疗降低颅高压糖皮质激素对症治疗两个重点环节2022/10/545Treatment 一般治疗Treatment结脑抗结核治疗（一）一般治疗切断与结核病人的接触；卧床休息，重视营养饮食；精心护理，防止褥疮及坠积性肺炎；昏迷者鼻饲，保证入量。结脑Treatment2022/10/546（一）一般治疗切断与结核病人的接触；结脑Treatment2（二）

24、抗结核治疗 选用易透过血脑屏障的杀菌药1.强化治疗阶段：INH+RFP+EMB+PZA 疗 程23个月2.巩固治疗阶段： INH+RFP 910个月。 总疗程不少于12个月 结脑2022/10/547（二）抗结核治疗 选用易透过血脑屏障的杀菌药1.强1.强化治疗阶段：疗 程23个月INH1015mg/kg/d,max300mg;RFP1020mg/kg/d(600mg/d);PZA3040mg/kg/d(750mg/d);EMB1525mg/kg/d;2.巩固治疗阶段： 总疗程不12个月，或CSF恢复后继续治疗6个月。结脑2022/10/5481.强化治疗阶段：疗 程23个月结脑2022/10

25、/248（三）降低颅高压 1. 脱水剂：20%甘露醇(mannitol) 作用：使脑脊液渗入静脉而降颅压。 用法：0.51.0g/kg/次，于30分钟内快静 脉推注，4 6 小时一次； 脑疝时可达2.0 g/kg/次； 2 3日后 逐渐减少次数。一般用710天。结脑2022/10/549（三）降低颅高压 1. 脱水剂：20%甘露醇(manni控制颅内压2.利尿剂：乙酰唑胺 (diamox) 作用：系碳酸酐酶抑制剂，使脑 CSF生成减 少，降低颅压。 用法：于停用甘露醇前12天加用， 2040mg/kg/d(750mg/d)口服; 可用13个月或更长。3. 侧脑室穿刺引流适应症：急性脑积水用其它措施无效或 疑有脑疝形成时，同时可侧脑室给药。结脑2022/10/550控制颅内压2.利尿剂：乙酰唑胺 (diamox)结脑2022控制颅内压 4.