医学课件-美国医疗保健系统与管理保健课件

1、2022/10/51美国医疗保健系统与管理保健US Health Care System and Managed Care2022/10/21美国医疗保健系统与管理保健US Hea医疗保险模式国家医疗保险英国社会医疗保险德国商业医疗保险美国储蓄医疗保险新加坡2022/10/52医疗保险模式国家医疗保险英国2022/10/22商业医疗保险美国历史：1929年，“蓝十字”现代健康保险开端；内容：公民自愿投保；保险产品的种类和数量由市场调节；保险人与被保险人是纯粹合同关系；分为营利性和非营利性保险机构，以营利性为主；问题：公平性差；费用上涨过快。改革思路：引入管理保健（Managed Care）模式

2、。2022/10/53商业医疗保险美国2022/10/23美国卫生系统现状：卫生系统整体绩效第37位；筹资公平性第5455位；人均卫生费用第1位；2008年人均卫生总费用7538美元，卫生总费用占GDP的16.0%；人均期望寿命78；政府支出占卫生总支出的46.5。 2022/10/54美国卫生系统现状：2022/10/24美国医疗体系发展历史美国医疗保险发展历史美国医疗保险体系现状管理保健美国新医改方案2022/10/55美国医疗体系发展历史2022/10/252022/10/56美国医疗体系发展历史2022/10/26美国医疗体系发展历史2022/10/57美国医疗服务的历史 1850年以

3、前医疗卫生体系社会化组织程度低，个体开业的简单服务中心2022/10/27美国医疗服务的历史 1850年以前医2022/10/58病人康复的决定因素：病人体质疾病严重程度医生：以学徒的方式进行短期的培训护士：往往是一些宗教团体的义务工作者或是一些绝望和被抛弃的妇女医院：病人不愿意去，健康风险高（1952年纽约伤寒）2022/10/28病人康复的决定因素：2022/10/592022/10/292022/10/510主要健康问题：特定病例的特殊治疗、诊断技术、外伤治疗技术（肺炎病人的血清疗法，发现糖尿病病人的胰岛素疗法）医学教育与医学研究：放射诊断技术2022/10/2102022/10/511

4、2022/10/2112022/10/512主要健康问题的转变：传染病慢性病（抗生素的使用）外伤与烧伤技术（战争的后果）医疗服务引起社会关注：医疗服务的社会化和组织结构的变化营利性和非营利性医疗保险组织政府加强对医疗服务体系的干预，例如波士顿法案（关于医院调查和建设）国家咨询机构NIH（美国国家健康研究院）经费增加实施Medicare和Medicaid医院科研化、医生专业化2022/10/212主要健康问题的转变：2022/10/5132022/10/213医疗开支：最大的决定因素？PID: no impact(诱导需求)Defensive medicine: 1%（减少不确定性的防御性医疗）

5、Aging: 7%（老龄化）Insurance: 10%Income: 5 25%Technology: 50%Joe Newhouse14医疗开支：最大的决定因素？PID: no impact2022/10/5152022/10/2152022/10/516美国医疗保险发展历史 20世纪以前，医疗卫生体系主要是一些由宗教团体或者慈善机构建立的对需要帮助的贫民进行的护理，几乎没有有效的对付疾病的医疗措施。当时的人们并不认为有义务向所有人群提供医疗服务或者让有需要的人得到医疗服务。因此，在那个时候并没有人认识到疾病的经济损失以及需要对这种损失进行保险，所以那时还没有真正意义上的医疗保险产品。18

6、50年，富兰克林健康保险公司（非致死性损伤保险）；1860年，旅行者保险公司（与今天的健康险很相似）；1866年，共有66家保险公司提供健康保险；2022/10/216美国医疗保险发展历史 20世2022/10/5171900二战德国和英国分别在1883和1911年建立了社会医疗保险制度医疗保险观念上的冲突（支持：美国劳工法人协会、美国医疗协会；反对：主流社会，自由国度）1911年，蒙哥马利公司团体健康保险计划；1915年，21个州对工伤和职业病给予经济补偿；蓝十字和蓝盾保险组织出现（经济危机影响）；1935年，社会保险法；杜鲁门：建立“单一的健康保险制度”；2022/10/2171900二战

7、2022/10/518二战以后：战争对于美国军人的影响健康保险的福利是雇员的合法权利； 蓝十字和蓝盾取得了较大成功；商业医疗保险开始蓬勃发展；1965年，医疗保障法案，建立Medicare和Medicaid；参加非社会医疗保险的人群从20%增加到70%；19931994年，克林顿健康保险计划。2022/10/218二战以后：2022/10/519美国医疗保险体系现状2022/10/219美国医疗保险体系现状2022/10/520美国当前医疗保险组成商业医疗保险社会医疗保险蓝盾其他商业医疗保险公司蓝十字穷人医疗救助计划Medicaid退伍军人医疗保险计划老年医疗保险计划Medicare68.8美

8、国医疗保险体系84.1（约2.5亿）2022/10/220美国当前医疗保险组成商业医疗保险社会医2022/10/521商业医疗保险保费：雇主（80-90%）与雇员（10-20%）；个人购买；覆盖：98%的大公司和49的中小企业，共约1.75亿雇员；2700万纯个人购买；居民保费负担：13月工资；2022/10/221商业医疗保险保费：雇主（80-90%）2022/10/522Medicare组成：Part A：Hospital insurance；（住院费、护理费、家庭护理费）Part B：Medical insurance；（医生费用、检验费、救护车费用、血液费用）Part C：Combin

9、ation of Part A and B；Part D：Prescription Drug Coverage对象：65岁以上美国公民，向国家缴税10年以上；终身残障者及其家属；ESRD患者；筹资：雇员、雇主和政府财政等；补偿水平：有起付线、共付率及封顶线；2022/10/222Medicare组成：2022/10/523实施情况：95左右的老龄人口，共覆盖约4310万人，人均支付6300美元（1997）；个人自负金额：老年人平均收入的20左右；其中2/3以上老年人仍然购买商业医疗保险。2007年，medicare总支出4400亿美元2022/10/223实施情况：95左右的老龄人口，共覆盖2

10、022/10/524Medicaid由各州政府自行决定受益人资格、服务类型、项目等内容；对象：低收入美国公民和合法移民（孕妇、儿童、18岁以下青年、65岁以上老年人、残疾人）；筹资：州政府和联邦政府共同负担（逆向补助）；补偿水平：很低的起付线、共付率（有些可免除）和封顶线限制，平均补偿率约80；2022/10/224Medicaid由各州政府自行决定受益2022/10/525实施情况：4930万，人均支付4400多美元（1996）；符合一定条件的人允许同时参加Medicare和Medicaid（ Medicare优先于Medicaid起作用）。预计到2050年，两大保险总支出将占到GDP的12

11、%2022/10/225实施情况：4930万，人均支付44002022/10/526Veterans Health Administration 1996年退伍军人医疗保障改革法；对象：6000万退伍军人及其家属（2007年）（2700/3500）；筹资：联邦政府；伤残军人终身免费；非伤残军人共付20；烈属子女26岁前免费。2022/10/226Veterans Health Adm2022/10/527无保险人群数量：2005年4660万（2002年4360万），占总人口15.9（2002年15.2）；截止到2014年5月，大约2千万美国人由于新的医改得到医疗保险。美国无保险人数降低到13.

12、4%。The Working Poor：黑人、拉美裔人、亚裔人等。大多数为新移民，收入刚过贫困线美国一家非营利组织“研究医疗体制改革中心”的一项为期4年的跟踪调查研究证实了这一判断：3000万美国工薪家庭中，有16%的家庭根本没有医疗保险！随着非法移民每年像潮水一般涌入美国，没有医疗保险的人自然就越来越多。2022/10/227无保险人群数量：2005年4660万（2022/10/528其他免费医疗形式地方性免费医疗保险：如“哥伦比亚特区医疗联盟 ”；临时医疗费用减免申请；制药公司医疗救助项目。2022/10/228其他免费医疗形式地方性免费医疗保险：如2022/10/5292005年美国医疗

13、费用卫生总费用：2万亿美元；占GDP比重：16人均卫生费用：6697美元；政府负担比例：1/2，仅次于军费开支；2022/10/2292005年美国医疗费用卫生总费用：2万2022/10/5302022/10/2302022/10/531卫生费用高昂的原因人口老龄化；医疗服务价格高；全球最大的新药市场；医院“坏帐”；第三方付费。2022/10/231卫生费用高昂的原因人口老龄化；2022/10/5322022/10/2322022/10/533克林顿健康保险计划六项原则：保障：全面健康福利的全民覆盖；简单：减少保险的繁琐手续；节约：降低保费和管理费用的增长；质量：保证医疗服务标准和医疗产出测量

14、；选择：按服务付费、服务点计划或者是管理保健；责任：消费者参与服务购买的决定，参与处理医疗差错、欺诈和滥用的方法选择。2022/10/233克林顿健康保险计划六项原则：2022/10/534失败原因：“单一付费者”与“管理保健”理念的冲突；多数美国人认为风险大；美国社会的观念；大型保险公司等反对势力的游说；政治因素。2022/10/234失败原因：2022/10/535管理保健2022/10/235管理保健2022/10/536管理保健（Managed care）管理保健：医疗保险计划及其提供方通过组织力量、借助经济激励和组织安排改变服务提供者和病人的行为以便更高效率、低成本地推出、应用医疗服

15、务。“If youve seen one managed care plan, youve seen one managed care plan.”Sherry Glied，1999.2022/10/236管理保健（Managed care）管2022/10/537传统保险的弊端被保险人与保险人事先签订保险合同；保险人与医疗服务提供者按服务项目（Fee for service）事后付费；医疗服务提供者占据信息优势；有过度消费医疗服务的激励；“诱导需求”与“道德损害”；资源配置低效率。2022/10/237传统保险的弊端被保险人与保险人事先签订2022/10/538管理保健的组成保险支付方（政府

16、或雇主）医疗保险计划组织者（保险公司）医疗服务提供方医疗服务使用者（雇员或病人）劳务合同固定付费监督审查保费医疗服务医 院医 生护理机构2022/10/238管理保健的组成保险支付方（政府或雇主）2022/10/539Managed Care vs. FFS激励机制不同；费用风险承担方不同；医疗服务利用量不同。2022/10/239Managed Care vs. FF2022/10/540管理保健组织的形式健康维护组织（HMO, Health Maintenance Organization）优先服务提供者组织（PreferredProviderOrganization, PPO）服务点计划

17、（PointofService,POS）2022/10/240管理保健组织的形式健康维护组织（HMO2022/10/541HMOHMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。HMO与医生签订协议（团体、雇员、网络）；保费较低（250$/month，共付很少挂号费70$中的20）；指定私人医生（守门人）；在指定医疗机构接受服务；参保人：低收入者，人均2.1万美元年收入；2022/10/241HMOHMO将医疗服务提供者组织起来，2022/10/542PPOPPO与医生或医院以服务量的优势签订优惠价格合同；保费较高（600800

18、$/month，共付各项费用较高）；在网络内使用医疗服务共付成本低，否则共付成本高；不指定私人医生；注重医疗服务利用审查；参保人：中产阶级以上为主。2022/10/242PPOPPO与医生或医院以服务量的优势2022/10/543POSHMO与PPO的混合体；在网络内使用医疗服务共付成本低，否则共付成本高；指定私人医生（守门人）。2022/10/243POSHMO与PPO的混合体；2022/10/5442022/10/2442022/10/545管理保健组织与医生的合同方式雇员模式团体模式独立开业协会（Independent Practitioner Association, IPA）2022

19、/10/245管理保健组织与医生的合同方式雇员模式2022/10/546付费方式多数HMO和POS采用按人头付费（Capitation）的方式以PMPM（per-member-per-month）为单位向网络内医生支付；多数PPO以折扣价格按服务项目收费（FFS）方式向网络内医生支付；2022/10/246付费方式多数HMO和POS采用按人头付2022/10/547参加管理保健的人数（1988-2000）2022/10/247参加管理保健的人数（1988-20002022/10/548参加不同类型管理保健的人数, 1988-20022022/10/248参加不同类型管理保健的人数, 19882

20、022/10/549质量控制国家质量保证委员会（NCQA）评估：管理、医生资格、参加者的权利、预防、药品和服务的使用、医疗记录；2022/10/249质量控制 美国新医改方案50 美国新医改方案50背景美国是“唯一没有建立国家医疗保障的发达国家”。现行医疗保障体系以商业保险为主体，政府医疗保障仅有65岁以上老人医疗照顾、儿童医疗保险项目以及医疗救助。显然，对广大的劳动者而言，其退休之前是没有政府保险项目安排的。美国卫生方面的问题与社会经济的发展构成很大反差，经常被认作医保体系的反面教材。2022/10/551背景美国是“唯一没有建立国家医疗保障的发达国家”。现行医疗保美国医疗卫生的主要问题(一

21、)国家卫生总体投入产出效率不高，健康指标排名相对较低2006年，美国人口预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七（仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家），低于OECD平均值1岁。在1960年至2006年间，人口预期寿命仅增长了8.2年，远低于日本的15年和加拿大的9.4年。这样的健康产出却消耗了世界上最高的卫生投入，美国2007年卫生医疗支出占GDP的16%，是OECD国家中最高的，并在近年不断增长。美国政府人均卫生支出非常高，为3 200美元，在OECD国家中仅低于挪威和卢森堡。这样的卫生支出在很多国家可以建立全民医疗保障，但事实上，美国政府仅有3个公共保险项目（Med

22、icare, Medicaid和儿童保险）和医疗急诊救助。2022/10/552美国医疗卫生的主要问题(一)国家卫生总体投入产出效率不高，美国医疗卫生的主要问题(二)医疗保险覆盖面不断缩小，公平性差 从2000年到2008年，没有医疗保险的人群从3 800万（占人口14%）增长到4 600万（16%）。有分析显示，增长主要是由于越来越多的小企业不再为员工提供医疗保险。在所有未保险人群中，受雇于小企业而未被保险的比例高达75。中低收入人群是未保险人群的主体。2007年未保险人群中，家庭收入在贫困线上不足两倍的（家庭年收入少于4万美元）占48%，而高收入群体仅占16%。2022/10/553美国医

23、疗卫生的主要问题(二)医疗保险覆盖面不断缩小，公平性差美国医疗卫生的主要问题(三)被保险人经济可及性差，保险不足现象严重 即使拥有医疗保险的人群也存在着严重的“看病贵”问题，这主要表现为保费不断上涨和医疗费用攀升。2000年到2007年7年间，商业保险费用年增长率一直保持在10.3%的水平，而参保人员平均工资增长率仅为3.1%，平均保费一般占个人工资的14%左右，占一个家庭收入的17%左右。19岁到64岁的成年人（2007年占总人口9%）保险不足的比例从2003年的9%增长到2007年14%。2022/10/554美国医疗卫生的主要问题(三)被保险人经济可及性差，保险不足现美国总统奥巴马签署医

24、疗保险改革法案 2010年3月23日，在美国首都华盛顿白宫，美国总统奥巴马签署医疗保险改革法案，美国民主党人努力多年的全面医改目标终于将实现。 55美国总统奥巴马签署医疗保险改革法案 2010年3新医改主要内容 以扩大保险覆盖面为核心，强化了政府参与和规制以提高医疗公平性和可及性，运用“开源”和“节流”保障基金收支：一方面，利用财政税收政策调整为杠杆“劫富济贫”；另一方面，为节约成本，鼓励预防服务和基层就诊，规范医院服务，并要求药商提供打折的专利药等。2022/10/556新医改主要内容 以扩大保险覆盖面为核心，强化了政府奥巴马新医改四大举措（1）扩大医疗保险覆盖面第一，扩大Medicaid和

25、SCHIP（国家儿童健康保险计划），把更多的穷人纳入医疗保障的安全网。第二，要求大中型企业必须给职工购买医疗保险，或者给职工补助让他们自己在市场上购买医疗保险，对不愿意向雇员提供健康保险的大中型企业课税。第三，政府对小企业为职工提供医疗保险给予补助。在这一计划下，小企业为其员工参保费用的50%将以退税的形式返还，为实现退税，小企业就必须为所有雇员提供有质量的医疗计划并把员工保费提高到一个显著比例。第四、由政府出面提供一套医疗保险计划，实现全国保险交换，允许民众可以从国有和私有公司中自由转换或购买保险，从而帮助没有医保或想换医疗保险的个人购买新的负担得起的医疗保险。第五、加强对保险业的监管，不允

26、许他们因为健康因素而拒绝客户，也禁止把保费和相关的年龄以及健康状况挂钩57奥巴马新医改四大举措（1）扩大医疗保险覆盖面57（2）降低成本，提高效率第一、推广标准化的电子医疗信息系统，包括电子健康记录，并扩大比较研究，给患者提供更好的治疗，在不影响医疗服务质量的前提下减少医疗保健成本。第二、确保医疗机构为患者提供尽可能好的医疗服务，包括预防和慢性病管理服务；第三、改革市场结构以促进竞争。奥巴马政府认为，美国家庭支付飙升的保费时医药和保险业却收益颇丰，这些公司通过当前不合理的现状得到他们大部分的收益，这是改革的最大障碍。为此，新计划呼吁通过增加保险和医药市场竞争来解决这一问题。第四、联邦为雇主提供

27、再保险，降低灾难性疾病医疗费用。灾难性医疗花费占了私人保险较高比例的费用，对于小企业来说，一个雇员的灾难性医疗花费就会造成无法负担其他职员的保险，为此，当灾难性医疗费用达到一定标准时，由政府提供一部分补助，但雇主要保证这些补助用在降低员工保费上。58（2）降低成本，提高效率58（3）提高税收，增加政府收入奥巴马医改准备金的一半将来自于税收的增加。奥巴马在预算案中要求国会提高富裕人群的所得税，将这部分政府收入用于医疗保健领域改革，确保更多低收入人群享受到相关服务。增税措施将针对年收入25万美元以上的个人或夫妇，从2011年开始实施。此外2011年还将终止布什总统针对富裕群体的减税计划。另外，奥巴

28、马还打算对企业实行“排污超标购买制。这笔政府收入也将被用于改善低收入人群的医疗保健状况。预计通过增税，联邦政府收入将在未来十年内增加约2万亿美元，其中3178亿美元将构成奥巴马在预算中提出的用于改革医疗保障体系的准备金的一半。除了增税以外，该计划还通过其他方式将目标对准了高收入家庭，例如较富裕阶层的医疗保险受益人参加处方药计划时必须缴纳更高的保费。此外，奥巴马政府计划于4月1日起提高香烟特许权税，将每包4.35美元香烟的特许权税从现在的39美分上调至1.01美元，所得收入将用于资助SCHIP计划。59（3）提高税收，增加政府收入59（4）提高医疗资本效率允许食品药物管理局从其他国家以更低价格购买安全有效药物。医疗IT和电子病历。 缩减对参与联邦医疗保险中优先提供机构计划的民间医疗保险业者的补助。 修改Medicare处方药计划 使医院为所有住院和非住院患者打包支付费用。 改革医疗保险付费方式。 削减Medicaid的成本 60（4）提高医疗资本效率60面临的挑战1、经济危机 现在的美国政府面临着有史以来最为庞大的财政赤字（当前年度的财政赤字预期达到1.75万亿美元，占美国GDP超12%，是二战以来财政赤字与经济总量的最高比例），能否支撑这一改革尚存疑问。 2、相关利益团体的阻力 一部分医改资金来自于削减联邦政府向