动脉粥样硬化PTCA培训课件

1、动脉粥样硬化PTCA动脉粥样硬化PTCA动脉粥样硬化PTCA2动脉粥样硬化PTCA2动脉粥样硬化PTCA3动脉粥样硬化PTCA3动脉粥样硬化PTCA4动脉粥样硬化PTCA4动脉粥样硬化PTCA5动脉粥样硬化PTCA5动脉粥样硬化PTCA6动脉粥样硬化PTCA6动脉粥样硬化PTCA7动脉粥样硬化PTCA7 AS斑块的组成内皮细胞 (endothelium)；血管平滑肌细胞 （smooth muscle cell, SMC）；胶原 (collagen)、巨噬细胞（macrophage）、淋巴细胞（lymphocyte）；在斑块的中心：脂滴、胆固醇结晶、 大量的泡沫细胞 (foam cells)。动

2、脉粥样硬化PTCA8 AS斑块的组成动脉粥样硬化PTCA8 AS斑块的形成 血浆脂质进入动脉内膜，在内膜下间隙沉着。单核细胞与内皮细胞粘附并进入内皮，摄取脂质后转化为巨噬细胞，后者通过细胞膜上的清道夫受体摄取大量脂质形成泡沫细胞。 VSMC受到脂质的影响，以及斑块局部形成的细胞因子和生长因子的影响开始增殖，并向内膜方向迁移，同时也能摄取脂质而形成泡沫细胞。SMC的增殖使动脉壁变厚并可发生纤维化。成纤维细胞、淋巴细胞和血小板也参与发病。动脉粥样硬化PTCA9 AS斑块的形成动脉粥样硬化PTCA9动脉粥样硬化PTCA10动脉粥样硬化PTCA10动脉粥样硬化PTCA11动脉粥样硬化PTCA11Pla

3、que formation1 Fatty streak 动脉粥样硬化PTCA12Plaque formation1 Fatty strPlaque formation2 Fibrous cap 动脉粥样硬化PTCA13Plaque formation2 Fibrous cPlaque formation3 Lipid core 动脉粥样硬化PTCA14Plaque formation3 Lipid corFrom plaque to thrombosis, key event: plaque rupture动脉粥样硬化PTCA15From plaque to thrombosis, key L

4、esion Types1990,(AHA) Type I initial lesion (within 10 y); Type II fatty streak lesion; Type III Intermediate lesion (10-40 y); Type IV atheroma; Type V fibroatheroma(40y); Type VI complicated lesion. 动脉粥样硬化PTCA16 Lesion Types1990,(AHA)动脉粥AS斑块从开始到发展成熟是一个渐进的过程（老年病？），约需要经过10-15年的时间，不同时间的斑块表现不同。速发型（Acc

5、elerated AS）可迅速进展。 动脉粥样硬化PTCA17AS斑块从开始到发展成熟是一个渐进的过程（老年病？），约需要Different stages of atherosclerotic plaquedevelopment动脉粥样硬化PTCA18Different stages of atheroscle 初期:斑块表现为脂质条纹，内含大量泡沫细胞，是可逆的。也可见到胶样隆起以及附壁微血栓（microthrombi）。成熟的斑块含有大量脂质、泡沫细胞、淋巴细胞、增殖的平滑肌细胞以及基质成分（包括胶原、弹力蛋白、糖蛋白及蛋白糖苷等）。一般的斑块上有内皮覆盖，纤维帽和钙化区。斑块较大时表面可

6、出现裂隙或溃疡，可继发血栓形成。 后果：血管硬化，管腔狭窄（75%），斑块破裂血栓形成。 好发部位：种属差异。人的中等动脉、尤其分枝处。动脉粥样硬化PTCA19 初期:斑块表现为脂质条纹，内含大量泡沫细 二 AS 的临床病理生理表现 动脉粥样硬化性心脏病：冠心病，心绞痛，缺血性心脏病，心肌梗死，急性冠脉征侯群，心律紊乱，心力衰竭。 高脂血症，糖尿病心血管病，X征侯群，代谢征侯群。 动脉粥样硬化PTCA20 二 AS 的临床病理生理表现动脉粥样硬化PTCA2 动脉粥样硬化性脑血管病：脑血栓形成，脑卒中，脑梗死，血管性痴呆。 动脉粥样硬化性外周血管病：闭塞性肢体缺血，闭塞性肾动脉缺血，闭塞性内脏缺

7、血，腹主动脉瘤。 动脉粥样硬化的诊断：病理诊断；临床诊断：生化指标、功能检查和影像学检查。动脉粥样硬化PTCA21 动脉粥样硬化性脑血管病：动脉粥样硬化PTCA2 三 AS 的流行病学 心脑血管病-人类生命的头号杀手 死因 (1957) 死亡率 占死亡 % (1997) 死亡率 占死亡%1.恶性肿瘤 (7) 36.9 5.17 135. 88 22.712.脑血管疾病 (6) 39.0 5.46 135. 39 22.633.心血管疾病 (5) 47.2 6.61 99.99 16.774.呼吸疾病 (1) 120.3 16.86 84.00 14.15.损伤中毒 (9) 19.0 2.66

8、36.84 6.186.消化疾病 (4) 52.1 7.31 8.51 3.10动脉粥样硬化PTCA22 三 AS 的流行病学动脉粥样硬化PTCA死因 (1957) 死亡率 占死亡 % (1997) 死亡率 占死亡%7.内分泌、营养 代谢、免疫疾病 ? 15.84 2.668.泌尿生殖 ? 8.88 1.499.精神病 ? 6.91 1.1610.神经病 (8) 29.1 4.08 5.77 0.97急性传染病 (2) 56.6 7.93肺结核 (3) 54.6 7.51其它结核(10) 14.1 1.98动脉粥样硬化PTCA23死因 (1957) 死亡率 占死亡 % (1997Cardiov

9、ascular disease is the leading causeof death among adults worldwide (1996)Coronary disease7.2 millionCancer6.3Cerebrovascular disease4.6Acute lower respiratory tract infections3.9Tuberculosis3.0COPD (chronic obstructive pulmonary disease)2.9Diarrhea (including dysentery)2.5Malaria2.1AIDS1.5Hepatitis

10、 B1.2动脉粥样硬化PTCA24Cardiovascular disease is the Coronary mortality:alarming worldwide forecasts动脉粥样硬化PTCA25Coronary mortality:alarming w 四 AS的病因学 多个遗传和环境因素相互作用。相关性但未必一定具有直接的因果关系。病因、诱因和旁观者。群体调查、前瞻、回顾、干预、模型复制。动脉粥样硬化PTCA26 四 AS的病因学动脉粥样硬化PTCA26动脉粥样硬化PTCA27动脉粥样硬化PTCA27 1传统危险因素 1）血脂异常 （一）高LDL-C血症 （二）低HDL-C

11、血症 2）高血压 3）吸烟 4）糖尿病 5）肥胖 6）代谢综合征 饮酒？ 2 新显现的危险因素 1）脂蛋白（a）和三酰甘油 2）高同型半胱氨酸血症 3）凝血和纤溶功能异常 4）感染和炎症反应 5）氧化应激动脉粥样硬化PTCA28 1传统危险因素动脉粥样硬化PTCA28 3潜在的的危险因素 1）饮食 2）年龄和性别 3）体力活动 4）心理社会因素 5）遗传影响如何判定？疾病易感。动脉粥样硬化PTCA29 3潜在的的危险因素动脉粥样硬化PTCA29 五AS的发病机制 与粥样斑块形成有关的主要发病因素及其作用机理 血浆脂蛋白-内皮功能的改变-单核细胞/巨噬细胞和血管平滑肌细胞的作用动脉粥样硬化PTC

12、A30 五AS的发病机制动脉粥样硬化PTCA30动脉粥样硬化PTCA31动脉粥样硬化PTCA31 血浆脂蛋白的组成 血浆脂蛋白是由脂类和蛋白质两部分组成。脂类部分主要包括胆固醇（游离型及酯型）、磷脂、中性甘油酯、非酯化脂肪酸（饱和及不饱和）等四大类。蛋白质部分主要为载脂蛋白(apoprotein,apolipoprotein)。现已发现的载脂蛋白有载脂蛋白A（apolipoprotein A, Apo A-I,II, III），Apo B(B48, B100)，Apo C(I,II,III)，Apo D, Apo E（富含精氨酸蛋白），此外，还有脂蛋白aLipoprotein (a), Lp(

13、a)、脂蛋白x (Lpx)等。载脂蛋白的功能主要是运输脂质，维持脂蛋白结构和调节与脂代谢有关的酶类。依不同的分离方法而异 常用的两种分离方法是超速离心方法和电泳法。超速离心法是根据脂蛋白密度的不同分高密度载脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）。 动脉粥样硬化PTCA32 血浆脂蛋白的组成 血浆脂蛋白是由脂类和动脉粥样硬化PTCA33动脉粥样硬化PTCA33动脉粥样硬化PTCA34动脉粥样硬化PTCA34动脉粥样硬化PTCA35动脉粥样硬化PTCA35 LDL、尤其是氧化修饰的LDL（ox-LDL）是导致AS发生的重要物质 乳糜微粒分子量大，不能

14、通过正常内皮屏障，因而其对AS斑块的直接致病作用相对较小。免疫荧光及定量化学分析方法都证明VLDL可进入动脉内膜，且其结构与LDL相似，都含有ApoB，故两者在刺激平滑肌细胞增生以及与动脉壁基质相互作用方面具有类似作用。因此，VLDL的致AS作用除部分与LDL作用相似外，VLDL和CM的升高可以引起高甘油三酯血症，增加血液凝固性促进血栓形成，也是其致AS发生的原因之一。此外，VLDL中的脂质成分主要为甘油三酯，它可以由动脉内膜中的脂蛋白脂酶水解，使VLDL的分子逐渐减小，密度逐渐增加，最后形成LDL而参与AS的发生。部分CM也通过上述方式参与AS的形成。动脉粥样硬化PTCA36 LDL、尤其是

15、氧化修饰的LDL（ox-LDL）是导致AS高密度脂蛋白（HDL）在AS发生中的作用 血浆HDL是一种小而致密的球形脂蛋白复合物，脂质和脂蛋白各占50%，其主要脂质是磷脂、胆固醇、胆固醇酯、甘油三酯，主要蛋白质是Apo A-I, A-IIM还有一些数量较少但代谢上起重要作用的ApoE，Apo C(I,II,III)。HDL主要肝脏和小肠合成。HDL的主要功能是a)，接受源于细胞的或脂质水解时释放出的过量磷脂和胆固醇，将这些脂质转运到肝脏进行再循环，即胆固醇的逆向转运。B)，作为Apo E, Apo C的储存库。动脉粥样硬化PTCA37高密度脂蛋白（HDL）在AS发生中的作用动脉粥样硬化PTCA

16、脂蛋白（a）Lp(a)在AS发生中的作用 Lp(a)并不是一个单一的脂蛋白，而是一个由ApoB, Apo(a)组成的一族脂蛋白颗粒，其中Lp(a)由2摩尔Apo(a)和1摩尔Apo B100组成。而Apo(a)是Lp(a)的标志。 组织Lp(a)不易降解，且主要位于细胞内。Lp(a)作为LDL受体的一个较弱的配基，它可通过清道夫受体机制被巨噬细胞摄取，引起胆固醇在巨噬细胞内积聚和泡沫细胞形成，而诱发AS； Lp(a)的赖氨酸残基被MDA（丙二醛）修饰后，极容易被巨噬细胞摄取和降解，这与ox-LDL具有致AS发生的作用相一致； Lp(a)可经过非受体机制穿过内皮或直接影响内皮功能穿过内皮，进入动

17、脉壁的Lp(a)可与局部基质相互作用，经过化学修饰，被巨噬细胞通过清道夫受体所摄取与降解；动脉粥样硬化PTCA38 脂蛋白（a）Lp(a)在AS发生中的作用动脉粥样硬动脉粥样硬化PTCA培训课件 细胞内胆固醇的外流速度 胆固醇以游离形式自细胞内流出，血浆中HDL及白蛋白是游离胆固醇的接受体，但对胆固醇的流出有促进作用。当脂质的摄取大于流出时，脂质就会在细胞内蓄积，使细胞变成泡沫细胞。巨噬细胞膜上除了LDL受体外，还有一种化学修饰的LDL受体，即清道夫受体（scavenger receptor）。LDL-肝素-纤维粘连蛋白复合物以及其他含LDL的复合物均可经清道夫受体介导进入细胞，而且清道夫受体

18、的合成不受细胞内游离胆固醇的负反馈调节。动脉粥样硬化PTCA40 细胞内胆固醇的外流速度动脉粥样硬化PTCA40平滑肌细胞内胆固醇酯蓄积对AS发病的机理 a) 高血脂，特别是血浆低密度脂蛋白胆固醇增多，引起血管壁胆固醇负荷增大； b) 细胞内胆固醇酯的代谢失调, 游离胆固醇的逆向转运速率降低； c) 胆固醇酯在细胞内大量蓄积后，平滑肌细胞即衍生成为泡沫细胞。动脉粥样硬化PTCA41平滑肌细胞内胆固醇酯蓄积对AS发病的机理动脉粥样硬化PTCA动脉粥样硬化PTCA42动脉粥样硬化PTCA42动脉粥样硬化PTCA43动脉粥样硬化PTCA43动脉粥样硬化PTCA44动脉粥样硬化PTCA44动脉粥样硬化

19、PTCA45动脉粥样硬化PTCA45动脉粥样硬化PTCA46动脉粥样硬化PTCA46 冠心病发病基础 -冠状血流的调节失常 冠状供氧与心肌需氧失衡 冠状供氧相对或绝对不足时，即心肌需氧与供氧平衡失调，在临床上表现为心绞痛。如心肌需氧突然增加可见于体力负荷骤然加重，或精神激动导致心率加快，或此时冠状血流调节受到限制，供氧跟不上需氧，则心肌缺氧，临床主要表现为心绞痛。(稳定型与不稳定型). 治疗矛盾：偷血现象。动脉粥样硬化PTCA47 冠心病发病基础动脉粥样硬化PTCA47 -冠状动脉痉挛 冠状血管在正常生理情况下受到机体神经体液和代谢等因素的调节，处于动态舒缩状态中，适应心肌氧消耗的需求。如果冠

20、状血管调节发生紊乱，则可使冠状动脉痉挛，引起心肌缺血缺氧损伤，冠状动脉严重痉挛者可引起心肌梗死。动脉粥样硬化PTCA48 -冠状动脉痉挛 动脉粥样硬化PTCA48 1血栓形成学说 Rokitansky 1841年。AS斑块是由动脉内附壁血栓嵌入血管壁后演变形成。 2炎症学说 Virchow 1856年。 3脂质浸润学说 Virchow1863年。病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。. 单克隆学说 Benditt1973年。每个斑块是由一个突变的平滑肌细胞分裂增殖演变而成，诱发平滑肌细胞突变的因素可以来自病毒或者其它致突变化学物质动脉粥样硬化PTCA49 1血栓形成学说动脉粥样硬化PTCA49. 损伤反应学说 Ross1976年。各种危险因素造成的动脉内膜损伤是病变发生的始动环节. 氧化学说 Steinberg1973年。实际上是上述脂质浸润学说的完善，认为ox-LDL是AS病变发生的中心环节 7. 同型半胱氨酸