内科学肺炎课件

1、流行病学WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位流行病学WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因分类一 解剖分类1.大叶性肺炎（肺泡炎）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影分类一 解剖分类大叶性肺炎大体病理标本大叶性肺炎右肺中叶大叶性肺炎右肺中叶大叶性肺炎右上叶大叶 性肺炎（正、侧位）右上叶大叶 性肺炎（正、侧位）右肺下叶大叶性肺炎右肺下叶大叶性肺炎2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支

2、气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）即支气管典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡青霉素类、头孢菌素类抗生素无效X线显示节段性片状密度增高影间质性渗出性炎症容易吸收。5-10天体温可自行骤降或逐渐减退。1、社区获得性肺炎（CAP）2、症状主要有乏力、咽痛、头痛、咳嗽（多为阵发性刺激性呛咳）、发热（可持续2-3周，体温正常仍有咳嗽）、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群之一。极少数病人

3、可能遗有纤维化改变3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧痰液、呼吸道分泌物、胸水2、痰涂片 G染色及荚膜染色镜检。感染中毒症状：除发热以外，主要的有头痛、肌肉酸痛、畏寒及周身不适等3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）占全部院内感染的第3位（2）病原菌分布规律的变化X线显示节段性片状密度增高影主要临床表现：寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。支气管肺炎大体病理标本典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）支气管支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）炎症主要

4、在肺泡壁。肺泡壁发生水肿及小圆形细胞浸润，肺泡腔内有时可见透明膜。看不到象肺泡性肺炎那样明显的渗出性炎症。间质性渗出性炎症容易吸收。机化可导致肺组织间质纤维化多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影3、间质性肺炎（interstitial pneumonia间质性肺炎X片间质性肺炎X片分类二 病因分类 1.细菌性肺炎；2.非典型致病体肺炎 3.病毒性肺炎；4.真菌性肺炎 5.其他病原体肺炎；6.理化因素所致分类二 病因分类1、细菌性肺炎最常见，占肺炎的80%（1）常见致病菌需氧革兰染色阳性

5、球菌：肺炎球菌、金黄色葡球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌1、细菌性肺炎最常见，占肺炎的80%（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生分类三患病环境分类按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（

6、hospital accquired pneumonia， HAP）分类三患病环境分类1、社区获得性肺炎（CAP） CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌1、社区获得性肺炎（CAP） CAP是指在医院外罹患的感2、医院获得性肺炎（HAP） HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%

7、）免疫受损宿主（ICH）2、医院获得性肺炎（HAP） HAP是指患者入院时不存在极少数病人可能遗有纤维化改变支原体IgM抗体测间质性渗出性炎症容易吸收。新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等热型或为稽留热或为弛张热，持续时间912天。见于99%以上的病人，大多数病例初始体温多在38以上，最高体温在39以上者约占80%左右严重急性呼吸综合症 SARS病原体存在于纤毛上皮之间有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化非致病菌成为机会致病菌呼吸道传播：近距离呼吸道飞沫传播，是SARS经呼吸道传播的主要方式。严重急性呼吸综合症 SARS占全部院内感染的第3位人群普遍易感，但儿童感染率较低，

8、原因尚不清楚。右上大叶性肺炎（正位）占全部院内感染的第3位人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。易累积胸膜引起渗出性胸膜炎3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。占全部院内感染的第3位见于99%以上的病人，大多数病例初始体温多在38以上，最高体温在39以上者约占80%左右 肺炎链球菌肺炎 (streptococcus pneumonia)极少数病人可能遗有纤维化改变 肺炎链球菌肺炎 概述 是肺炎球菌引起的肺实质急性炎症 主要临床表现：寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。概述 病因和发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内

9、繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎病因和发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌显微镜图片内科学肺炎课件三、病理分期1、充血期2、红肝变期3、灰肝变期4、消散期三、病理正常肺组织病理切片肺炎链球菌肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织肺炎链球菌肺炎临床表现（一）症状常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现寒战、高热 突然发生，多在39以上咳嗽、咳痰 开始干咳，1-2天后有少量痰液，剧烈者可有

10、痰中带血，典型的痰液为铁锈色胸痛 患侧胸痛，可放射到肩背部或腹部，可随呼吸运动及咳嗽加剧呼吸困难 肺实变影响了通换气功能，因而出现不同程度的呼吸困难，甚至口唇紫绀消化系统症状 少数患者出现腹痛、腹泄、恶心、呕吐、黄疸等症状，注意与急腹症鉴别。寒战、高热 突然发生，多在39以上X线显示：节段性分布，以肺下野为多见多种形态的浸润影，3-4周后自行消失、IgG抗体检测，但早期阳性率较低概述有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。大叶性肺炎（肺泡炎）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Coh

11、n孔）肺泡肺段肺叶呼吸道症状：主要为干咳、多出现在病程的46天以后，以第2周最为明显。呼吸道症状：主要为干咳、多出现在病程的46天以后，以第2周最为明显。年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等潜伏期：2-10天，很少超过1周外周血象：白细胞计数一般不高，或降低常有淋巴细胞计数减少，重症者尤为明显呼吸道症状：主要为干咳、多出现在病程的46天以后，以第2周最为明显。WHO推荐抗生素院内使用量30%SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群之一。补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等每日500-1000ml,其余量用生理

12、盐水，每日总量3000ml左右，可根据血压、尿量、周围循环情况决定补液量CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎使用有效的抗生素可使体温1-3天内恢复正常。变化的原因：环境发生改变病原体存在于纤毛上皮之间WHO推荐抗生素院内使用量30%病原体存在于纤毛上皮之间见于99%以上的病人，大多数病例初始体温多在38以上，最高体温在39以上者约占80%左右新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等主要传播途径为呼吸道传播及密切接触传播。人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。肺炎支原体肺炎 （mycoplasmai pneumonia）

13、3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）怀疑脓胸患者，应积极排脓引流见于99%以上的病人，大多数病例初始体温多在38以上，最高体温在39以上者约占80%左右胸痛 患侧胸痛，可放射到肩背部或腹部，可随呼吸运动及咳嗽加剧WBC10-20 x109/L ,S80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。4、肺部体查与肺部病变常不相称，体征少，可见咽炎，儿童偶有中耳炎或鼓膜炎，颈淋巴结肿大占全部院内感染的第3位5-10天体温可自行骤降或逐渐减退。呼吸困难 肺实变影响了通换气功能，因而出现不同程度的呼吸困难，甚至口唇紫绀见于99%以上的病人，大多数病例初始体温多在38以上，最高体温在39以上

14、者约占80%左右Alexander Fleming (1881-1955)人均使用量是美国的10倍腹泻：多发于病初1周内，水样泻，鲜见黏液或脓血便，腹泻次数数次至十余次不等，持续时间多在3天以内非致病菌成为机会致病菌（二）体征肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征X线显示：节段性分布，以肺下野为多见多种形态的浸润影，3-4自然病程大致1-2W。5-10天体温可自行骤降或逐渐减退。使用有效的抗生素可使体温1-3天内恢复正常。内科学肺炎课件并发症1、感染性休克 严重感染中毒症易患。尤其是老年

15、人。肺部症状不突出。2、胸膜炎、脓胸。3、脑膜炎。4、心包炎。5、关节炎。并发症1、感染性休克实验室检查1、血常规WBC10-20 x109/L ,S80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高。2、痰涂片 G染色及荚膜染色镜检。3、痰培养4、PCR5、荧光标记抗体实验室检查1、血常规X线检查1、早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。2、实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病3-4W完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。X线检查1、早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。右上大叶

16、性肺炎（正位）右上大叶性肺炎（正位）右上大叶性肺炎（侧位）右上大叶性肺炎（侧位）右上大叶性肺炎（消散期）右上大叶性肺炎（消散期）右肺中叶大叶性肺炎（正位）右肺中叶大叶性肺炎（正位）右肺中叶大叶性肺炎（侧位）右肺中叶大叶性肺炎（侧位）诊断和鉴别诊断诊断1、症状；2、体征3、X线检查；4、病原体检测-主要依据 年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。诊断和鉴别诊断诊断鉴别诊断1、肺结核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺脓肿：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸润：非间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。鉴别诊断治 疗1.抗菌药物治疗2.支持治

17、疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗治 疗1.抗菌药物治疗弗莱明发现青霉素Alexander Fleming (1881-1955) 弗莱明发现青霉素Alexander Fleming (188滥用抗生素会产生怎样的后果？我国滥用抗生素非常严重WHO推荐抗生素院内使用量30% 英、美国家 22-25% 我国 67-82%70%住院病人被医生使用抗生素，当中仅20%是真正需要。人均使用量是美国的10倍 使用一次抗生素耐药率增加10% 滥用抗生素会产生怎样的后果？我国滥用抗生素非常严重 呼吸困难 肺实变影响了通换气功能，因而出现不同程度的呼吸困难，甚至口唇紫绀感染中毒症状的轻重与体温成正比。金黄

18、色葡萄球菌（10%）该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等缺乏明确流行病学依据，但具备SARS临床表现和肺部X线影像学变化WHO推荐抗生素院内使用量30%对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者2、细胞壁与间隔有炎性细胞浸润选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等易累积胸膜引起渗出性胸膜炎对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等喹诺酮类、四环素类也可选用气溶胶传播，是经空气传播的另一种方式，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1

19、5年感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等主要传播途径为呼吸道传播及密切接触传播。占全部院内感染的第3位咳嗽、咳痰 开始干咳，1-2天后有少量痰液，剧烈者可有痰中带血，典型的痰液为铁锈色人均使用量是美国的10倍1.抗菌药物治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日呼吸困难 肺实变影响了通换气功能，因而出现不同程度的呼吸困难2、支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等2、支持疗法3.并发症的处理若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物

20、热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流3.并发症的处理若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细4.感染性休克的治疗一般处理 保暖、平卧、吸氧生命体征及出入量检测补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等每日500-1000ml,其余量用生理盐水，每日总量3000ml左右，可根据血压、尿量、周围循环情况决定补液量纠正酸中毒 给予5%碳酸氢钠100-200ml静脉点滴；或者根据二氧化碳结合率计算所需补碱量血管活性药物的应用：在补充血容量的基础上，用多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应4.感染性休克的治疗一般处理 保暖、平卧、吸氧生命体征及出入感染性休克的治疗控

21、制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者，可每日静脉点滴地塞米松5-10mg或者氢化考的松200-300mg，用药3-5天纠正水、电解质和酸碱紊乱，防治心肾功能不全DIC 肝素感染性休克的治疗控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强预 防避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年预 防避免诱发因素 肺炎支原体肺炎 （mycoplasmai pneumonia） 肺炎支原体肺炎 病因和发病机制肺炎支原体致病呼吸道传播、散发感染或小流行儿童及青少年居多病原体存在于纤毛上皮之间病因和发病机制肺炎支原体致病

22、病理1、片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管肺炎2、细胞壁与间隔有炎性细胞浸润3、支气管黏膜充血、上皮细胞变性坏死脱落4、可伴有胸膜炎病理1、片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管肺炎临床表现1、潜伏期约2-3周2、症状主要有乏力、咽痛、头痛、咳嗽（多为阵发性刺激性呛咳）、发热（可持续2-3周，体温正常仍有咳嗽）、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等3、常有肺外表现，如皮炎4、肺部体查与肺部病变常不相称，体征少，可见咽炎，儿童偶有中耳炎或鼓膜炎，颈淋巴结肿大临床表现1、潜伏期约2-3周实验室检查及其他检查X线显示：节段性分布，以肺下野为多见多种形态的浸润影，3-4周后自行消失化验检查：血

23、白细胞总数正常或略升高，以中性粒细胞为主 约2/3的患者冷凝集实验阳性（常2周后）滴度大于1：32，滴度逐步升高更有价值 支原体IgM抗体测实验室检查及其他检查X线显示：节段性分布，以肺下野为多见多种诊断于鉴别诊断病毒性肺炎军团菌肺炎肺嗜酸粒细胞浸润症诊断于鉴别诊断病毒性肺炎治疗早期使用抗生素可减轻症状，缩短病程，疗程一般2周，本病有自限性首选大环内酯类抗生素 红霉素（2g每日）、罗红霉素（0.3g每日，分2次口服）、阿奇霉素（0.5g每日一次）喹诺酮类、四环素类也可选用青霉素类、头孢菌素类抗生素无效治疗早期使用抗生素可减轻症状，缩短病程，疗程一般2周，本病有目前推荐使用方案阿奇+头孢 静脉滴

24、注5天停药一周每周前4天口服阿奇，后3天口服头孢，连用3周半年内避免着凉目前推荐使用方案阿奇+头孢 静脉滴注5天 严重急性呼吸综合症 SARS 定义由变异的冠状病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性强。主要传播途径为呼吸道传播及密切接触传播。临床表现为高热、咳嗽等呼吸道感染症状，重者可出现呼吸困难甚至急性呼吸窘迫综合征定义由变异的冠状病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性强。主要传流行病学传染源SARS病人是最主要的传染源。通常认为症状明显的病人传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时传染性较强传播途径呼吸道传播：近距离呼吸道飞沫传播，是SARS经呼吸道传播的主要方式

25、。气溶胶传播，是经空气传播的另一种方式，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一接触传播：是另一种重要的传播途径，是因易感者的手直接或间接接触了病人的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，再经手接触口、鼻、眼黏膜致病毒侵入机体而实现的传播目前尚不能排除经肠道传播的可能性流行病学传染源流行病学人群易感性人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群之一。从事SARS-CoV相关实验室操作的工作人员和果子狸等野生动物饲养销售的人员，在一定条件下，也是可能被感染的高危人群流行病学人群易感性临床表现潜伏期：2-10天，很少超过1周发热

26、：首发症状见于99%以上的病人，大多数病例初始体温多在38以上，最高体温在39以上者约占80%左右热型或为稽留热或为弛张热，持续时间912天。此后体温逐渐下降临床表现潜伏期：2-10天，很少超过1周临床表现潜伏期：2-10天，很少超过1周发热：首发症状见于99%以上的病人，大多数病例初始体温多在38以上，最高体温在39以上者约占80%左右热型或为稽留热或为弛张热，持续时间912天。此后体温逐渐下降临床表现潜伏期：2-10天，很少超过1周临床表现感染中毒症状：除发热以外，主要的有头痛、肌肉酸痛、畏寒及周身不适等感染中毒症状的轻重与体温成正比。随着体温的下降，中毒症状也逐渐恢复临床表现感染中毒症状

27、：除发热以外，主要的有头痛、肌肉酸痛、畏临床表现呼吸道症状：主要为干咳、多出现在病程的46天以后，以第2周最为明显。约20%病人可伴有咳少量白粘痰，剧烈咳嗽时可伴有血丝痰，部分病人还可有胸闷、胸痛病重者可有气促、呼吸困难甚至出现急性呼吸窘迫综合征临床表现呼吸道症状：主要为干咳、多出现在病程的46天以后，主要传播途径为呼吸道传播及密切接触传播。人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。右上大叶性肺炎（侧位）呼吸困难 肺实变影响了通换气功能，因而出现不同程度的呼吸困难，甚至口唇紫绀消化系统症状 少数患者出现腹痛、腹泄、恶心、呕吐、黄疸等症状，注意与急腹症鉴别。淋巴细胞亚群检测：CD4、CD8、

28、CD3均降低，70%以上的病人发病后即可出现下降在极期达最低点，进入恢复期后逐渐回升至正常WHO推荐抗生素院内使用量30%右上大叶性肺炎（侧位）见于99%以上的病人，大多数病例初始体温多在38以上，最高体温在39以上者约占80%左右痰液、呼吸道分泌物、胸水概述主要临床表现：寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。早期使用抗生素可减轻症状，缩短病程，疗程一般2周，本病有自限性选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影青霉素类、头孢菌素类抗生素无效WHO推荐抗生素院内使用量30%占全部院内感染的第3位近20年来病原菌的分布规律正在发生变化Alexan

29、der Fleming (1881-1955)肝功能损伤：部分病人ALT及AST升高，病程2、3周明显临床表现腹泻：多发于病初1周内，水样泻，鲜见黏液或脓血便，腹泻次数数次至十余次不等，持续时间多在3天以内肝功能损伤：部分病人ALT及AST升高，病程2、3周明显心脏损伤：少部分病人还可出现心率加快或过缓，以在第2周以后出现者多，血清磷酸肌酸激酶（CK）可以升高主要传播途径为呼吸道传播及密切接触传播。临床表现腹泻：多发于胸部X线检查肺部有不同程度的片状、斑片状阴影或呈网状改变，多呈毛玻璃样改变，部分病人可呈肺实变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影病变为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；极少数病人可能遗有纤维化改变胸部X线检查肺部有不同程度的片状、斑片状阴影或呈网状改变，多实验室检查外周血象：白细胞计数一般不高，或降低常有淋巴细胞计数减少，重症者尤为明显血清生化学检查：部分病人可有血清酶学改变，如ALT、AST、CK等，部分