再生障碍性贫血-医学宣讲培训课件

1、再生障碍性贫血 医学宣讲再生障碍性贫血 医学宣讲8岁的王子文坐在草埔吓围村出租屋的小床上，摆弄着她心爱的海豚毛绒玩具。午后的阳光洒在她的身上，如果忽略她苍白的面庞和没有一丝血色的嘴唇，她与身体健康的同龄人完全没有两样。自去年3月小子文被查出患有再生障碍性贫血后，美丽的校园只能成为她的回忆。42岁的妈妈陈柳玉为小女儿治病已背负6万余元债务，愁出了满头白发。2再生障碍性贫血 医学宣讲8岁的王子文坐在草埔吓围村出租屋的小床上，摆弄着她心爱的海豚谁能拯救这个16岁的再生障碍性贫血少年？ 徐传洲今年已经16岁，这个年纪的少年，本该在校园里、球场上尽情挥洒青春，但记者昨日在江北第一人民医院血液科病房见到的

2、他，面色苍白，连说出自己的名字都很吃力，躺在病床上的他身形瘦小，像个不满10岁的孩童。3再生障碍性贫血 医学宣讲谁能拯救这个16岁的再生障碍性贫血少年？ 徐传洲今年已经16教学目的与要求1、 掌握本病临床表现、诊断依据、治疗。 2、 熟悉本病的鉴别诊断。 3、 了解本病的有关发病因素，发病机理。 4再生障碍性贫血 医学宣讲教学目的与要求4再生障碍性贫血 医学宣讲概述再生障碍性贫血通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，病因不明。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染、免疫抑制治疗有效。5再生障碍性贫血 医学宣讲概述再生障碍性贫血通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，病因不Will

3、iams Hematology 6thAplastic anemia results from a failure of blood cell production in the marrow. This results in a markedly hypocellular marrow and varying degrees of anemia, granulocytopenia, and thrombocytopenia. Most cases of aplastic anemia are acquired. The decrease in hematopoiesis may be sec

4、ondary to toxic effects of offending agents on marrow stem cells; in many cases, however, the pathogenesis is the suppre- ssion of blood cell progenitor proliferation and maturation by auto- reactive lymphocytes. The disease also may occur as the result of an inherited disorder, especially Fanconi a

5、nemia. A close association also exists between the clonal hemopathy, PNH, and aplastic anemia.6再生障碍性贫血 医学宣讲Williams Hematology 6thAplasti流行病学： AA的年发病率在欧美为（4.7-13.7）/100万人口，日本为（14.7-24.0）/100万人口，我国为7.4 /100万人口；可发生于各年龄段，老年人发病率较高；男女发病率无明显差别。7再生障碍性贫血 医学宣讲流行病学： AA的年发病率在欧美为（4.7-13.7） 病因学约半数以上病例因找不到明显的病因，称

6、为原发性再障。部分病例显然由于化学、物理或生物因素对骨髓的毒性作用所引起，称为继发性再障。最常见的原因是药用工业或生活中接触到化学物质的中毒或过敏，其次是各种形式的电离辐射，较少见的病毒感染和免疫反应等引起继发性再障的原因如下：8再生障碍性贫血 医学宣讲 病因学约半数以上病例因找不到明显的病因，称为原发性再障。8（一）药物及化学物质1、药物：最常见的致病因素1）与剂量有关，只要所接触的剂量较大，任何人均能发生骨髓再生障碍，如氮芥、环磷酰胺、6巯嘌呤、马利兰等抗肿瘤药物；一般是可逆的；预后较好。2）与剂量无关：如氯霉素、保泰松、磺胺类等药物；一般是不可逆的；预后较差。氯霉素是药物引起再障中最多见

7、的病因。9再生障碍性贫血 医学宣讲（一）药物及化学物质9再生障碍性贫血 医学宣讲2、化学毒物：苯是工业用化学物品中用途最广，也是最重要的骨髓抑制毒物。它引起再障似与剂量无关，可能是一种特异性反应，不过长期与苯每天接触比一次大剂量接触的危险性更大。偶尔可以与苯已停止接触后数月甚至数年才出现骨髓抑制现象。10再生障碍性贫血 医学宣讲2、化学毒物：苯是工业用化学物品中用途最广，也是最重要的骨髓（二）物理因素各种电离辐射如X线、放射性同位素等除了损伤造血干细胞还可损伤造血微环境，影响干细胞的增殖和分化。损伤程度与接触核辐射剂量有关。11再生障碍性贫血 医学宣讲（二）物理因素11再生障碍性贫血 医学宣讲

8、（三）生物因素再障可以发生于病毒性肝炎之后，丙、乙二型肝炎均可致病。约1020年轻患者在全血细胞减少6周以前有肝炎史。这种病例往往比较严重。通常认为有关的病毒既能影响肝脏，又能影响骨髓，所谓原发性再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸道感染。12再生障碍性贫血 医学宣讲（三）生物因素12再生障碍性贫血 医学宣讲（四）其它再障可发生于妊娠时，分娩后贫血减轻或缓解。近年发现有少数再障病人的红细胞对补体敏感，也有少数阵发睡眠性血红蛋白尿病例最后逐渐演变成典型的再障。13再生障碍性贫血 医学宣讲（四）其它13再生障碍性贫血 医学宣讲Immune destruction of hematopoiesis1

9、4Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia Blood, 15 October 2006, Vol. 108, No. 8, pp. 2509-2519 免疫耐受打破 Th1/Th2失衡 Th1增多IFN和IL2分泌增多CD8+细胞增殖TNF 增多 Fas/FasL介导骨髓CD34+细胞凋亡造血衰竭再生障碍性贫血 医学宣讲Immune destruction of hematopo分型根据病情、血象、骨髓象及预后 重型（SAA) 非重型 (NSAA) 中间型和轻型国内分型 急性型（AAA ）

10、: 重型再障-型（ SAA- ) 慢性型（CAA）：急变后称SAA- 病因分型 先天性和后天性 15再生障碍性贫血 医学宣讲分型根据病情、血象、骨髓象及预后15再生障碍性贫血 医学宣讲 发病机制：1、造血干细胞缺陷：（种子 seed）干细胞具有自我复制和分化作用。再障骨髓的造血干细胞数量减少，CD34阳性细胞和长期培养起始细胞明显减少或缺如。2、造血微环境缺陷：（土壤 soil）造血干细胞赖以生存和发育的环境。造血微环境创造了干细胞增殖、分化所必须的条件。3、免疫功能紊乱：(虫子 worm)约半数患者T细胞亚群分布异常 Th/Ts（Th辅助细胞生长/Ts抑制细胞生长）明显低于正常人，使得骨髓细

11、胞生长被抑制，临床应用免疫抑制剂治疗再障有确切效果。16再生障碍性贫血 医学宣讲 发病机制：1、造血干细胞缺陷：（种子 seed）16再生 造血干细胞缺陷 “种子”造血微环境异常 “土壤”免疫异常（主要） “虫子”17再生障碍性贫血 医学宣讲 造血干细胞缺陷 临床表现 1、重型再生障碍性贫血(SAA)贫血 进行性加重感染 呼吸道多见、其次消化道、泌尿生 殖道及皮肤粘膜，病原菌以革兰阴 性杆菌、金葡菌和真菌为主出血 皮肤粘膜和内脏均可出血18再生障碍性贫血 医学宣讲临床表现 1、重型再生障碍性贫血(SAA)18再生障碍性贫血2、非重型再障(NSAA)贫血 慢性过程感染 上呼吸道感染常见、其次牙龈

12、 炎、扁桃体炎，病原菌为革兰 阴性杆菌和各类球菌出血 以皮肤粘膜为主19再生障碍性贫血 医学宣讲2、非重型再障(NSAA)19再生障碍性贫血 医学宣讲分型（国内）：20 急性再障（AAA） 慢性再障（CAA）起病 急 慢进展 迅速 缓慢贫血症状 进行性加重较轻,为首发和主要症状，较轻，以皮肤、粘膜为主出血严重，部位广泛， 除妇女易有子宫出血外，除皮肤粘膜外，很少有内脏出血常有内脏出血甚至颅内出血感染常有且严重，以呼吸道感染多见，以皮肤上呼吸道、合并严重感染者少肺部感染多见可发展为败血症、病情凶险再生障碍性贫血 医学宣讲分型（国内）：20再生障碍性贫血 医学宣讲21 急性再障(AAA) 慢性再障

13、(CAA) 血象（全血细胞减少） 严重 较轻 网织红细胞0.01绝对值15109/LANC0.5109/LPlt20109/L 骨髓象 多部位骨髓增生重度三系或两系减少，减低，三系造血细胞至少一个部位增生均，骨髓小粒 不良，若增生活跃，中非造血细胞增多， 淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少巨核细胞 或缺如重型再障II型再生障碍性贫血 医学宣讲21 急国外标准22即国内分型的急性再障和重型再障II型SAA还包括：活检骨髓细胞增生程度25%；若50%需造血细胞数30% 重型属国内慢性再障范畴 轻型再生障碍性贫血 医学宣讲国外标准22即国内分型的急性再障和重型再障II型 重型23再生障碍性贫血 医学

14、宣讲23再生障碍性贫血 医学宣讲24再生障碍性贫血 医学宣讲24再生障碍性贫血 医学宣讲25再生障碍性贫血 医学宣讲25再生障碍性贫血 医学宣讲不典型再障诊断中应注意的问题26多部位穿刺（胸骨）活检的必要性小粒成分的分析动态骨髓观察ECT骨髓扫描 与低增生性MDS的鉴别 与MDS以外其他骨髓衰竭综合征的鉴别 细致全面的骨髓造血功能评估再生障碍性贫血 医学宣讲不典型再障诊断中应注意的问题26多部位穿刺（胸骨） 实验室检查 血象、网织红细胞骨髓穿刺检查骨髓活检CD4+细胞CD8+细胞比值减低（正常2：1）染色体核型正常溶血检查阴性 NAP强阳性27再生障碍性贫血 医学宣讲实验室检查 血象、网织红细

15、胞27再生障碍性贫血 医学宣讲 实验室检查1、血象：全血细胞减少，少数患者可见二系细胞减少，网织红细胞降低。2、骨髓象：急性：骨髓增生减低或重度减低，有核细胞显著减少，主要是粒及红系细胞减少，巨核细胞减少或消失。淋巴细胞比例增多，非造血细胞如浆细胞、组织细胞和组织嗜硷细胞增多。28再生障碍性贫血 医学宣讲 实验室检查1、血象：全血细胞减少，少数患者可见二系细胞减少慢性：至少要有一个部位增生不良，如抽取到灶性增生部位的骨髓，可呈骨髓增生活跃，红系和粒系细胞减少不一定很明显，甚至可以增多，但巨核细胞仍减少，一般慢性病例应该多部位骨髓穿刺，同时作骨髓活检。29再生障碍性贫血 医学宣讲慢性：至少要有一

16、个部位增生不良，如抽取到灶性增生部位的骨髓，3、骨髓活检骨髓活检病理切片上造血组织显著减少，代替以脂肪组织（红髓黄变），其间有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞分布在疏松的间质中。30再生障碍性贫血 医学宣讲3、骨髓活检30再生障碍性贫血 医学宣讲31再生障碍性贫血 医学宣讲31再生障碍性贫血 医学宣讲32再生障碍性贫血 医学宣讲32再生障碍性贫血 医学宣讲33再生障碍性贫血 医学宣讲33再生障碍性贫血 医学宣讲34再生障碍性贫血 医学宣讲34再生障碍性贫血 医学宣讲诊断标准：（1987年我国再障会议商定）1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少2）一般无脾脏大3）骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如

17、增生活跃，须有巨核细胞减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多，有条件者应作骨髓活检）。4）能除外其它引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性红血蛋白尿，骨髓增生异常综合征中的难治性贫血等。5）一般抗贫血药物治疗无效。35再生障碍性贫血 医学宣讲诊断标准：（1987年我国再障会议商定）35再生障碍性贫血 急性再生障碍性贫血亦称重型再生障碍性贫血型诊断标准。1、临床发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。2、血象 除血红蛋白下降速度快外，须具备以下三项之二项，网织红细胞1，绝对值0.0151012/L(1.5万ul)；白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值0.5109L（500/ul）；血小板2

18、0109L（12万ul）。36再生障碍性贫血 医学宣讲急性再生障碍性贫血亦称重型再生障碍性贫血型诊断标准。36慢性再生障碍性贫血诊断标准。1、临床 发病慢，贫血，感染、出血较轻。2、血象 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值较急性再生障碍性贫血为高。3、骨髓象三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红（炭核）比例增多、巨核细胞减少；骨髓小粒脂肪细胞及非造血细胞增加。4、病程中如病情恶化、临床血象及骨髓象与急性再生障碍性贫血相同称重型再生障碍性贫血型。37再生障碍性贫血 医学宣讲慢性再生障碍性贫血诊断标准。37再生障碍性贫血 医学宣讲诊断与鉴别诊

19、断 一、AA诊断标准 全血细胞减少，网织红细胞百分数10%有诊断意义（Neut优于RBC）41再生障碍性贫血 医学宣讲PNH与AA关系密切，可以互相转化且并存: AA-PNH 自身抗体介导的全血细胞减少包括Evens综合征和IRP（免疫相关性全血细胞减少症）表现为全血细胞减少并骨髓增生降低Ret不低，BM红系比例不低Th1/Th2低，CD5+B细胞，血清IL-4,IL-10对糖皮质素和/或大剂量丙球效果好42再生障碍性贫血 医学宣讲自身抗体介导的全血细胞减少包括Evens综合征和IRP（免疫急性造血功能停滞病前感染（病毒）或可疑药物史多数影响红系造血，少数三系受累，酷似急性再障骨髓可能见到巨原

20、红可有肝、脾及淋巴结肿大短期内缓解（1个月）回顾性诊断43再生障碍性贫血 医学宣讲急性造血功能停滞病前感染（病毒）或可疑药物史43再生障碍性贫急性白血病 通常鉴别不困难 个别ALL发病酷似再障，血细胞减少及骨髓障碍 以儿童和青少年为多（12%ALL） 对皮质激素敏感 外周血和骨髓检查注意幼稚细胞 骨髓穿刺常有干抽，必须活检 短期内（数天数月）出现典型ALL表现 淋巴结、肝或/和脾肿大强烈否定再障的诊断44再生障碍性贫血 医学宣讲急性白血病 通常鉴别不困难44再生障碍性贫血 医学宣讲除外引起全血细胞减少的其它疾病再障分型诊断标准1、SAA- 起病急，贫血、出血、感染严 重，血象符合下列两条网织红

21、细胞绝对值15109/L中性粒细胞绝对值0.5109/L血小板20109/L骨髓增生广泛重度减低，如SAA-的中性粒细胞40y 有HLA相合同胞 20y 2040y IST(ATG+CsA) 3月评价疗效BMT BMT/IST 有效 无效 CsA维持至少 2nd IST 6月，渐减量 3月评价疗效 有效 无效 年龄 40y 年龄40y 3rd IST;雄激素;G-CSF 无关供者BMT 临床试验，支持治疗 HLA精确配型 55再生障碍性贫血 医学宣讲 再障的治疗选择英国血液学标准委员会 预防1、防止滥用对造血系统有损害的药物，特别是氯霉素、保泰松等一类药物， 必须使用时，加强观察血象，及时采取

22、适当措施。2、长期接触能引起本病的化学、物理因素的人员，应严格执行防护措施，严格遵守操作规程，防止有害的化学和放射性物质污染周围环境。56再生障碍性贫血 医学宣讲 预防1、防止滥用对造血系统有损害的药物，特别是氯霉素、保泰预后 非重型再障：多数可缓解甚至治愈重型再障：约1/31/2患者于数月至1年内死亡死亡原因：出血和严重感染 57再生障碍性贫血 医学宣讲预后 非重型再障：多数可缓解甚至治愈57再生障碍性贫血 医学summaryThe term aplastic anemia describes a clinical syndrome in which there is a deficienc

23、y of red cells, neutrophils, and monocytes, and platelets without morphologic evidence of another marrow disorder. Marrow examination shows a near absence of hematopoietic precursor cells and fatty replacement. The disorder can be induced by toxic chemicals (e.g., benzene), specific viruses (e.g., E

24、pstein-Barr virus), or can be inherited (e.g., Fanconis anemia). Most cases occur without an evident incitant and are the result of autoreactive T lymphocytes that suppress or destroy hematopoietic cells. The disease may be ameliorated or sometimes cured by immunosuppressive therapy, especially anti

25、thymocyte globulin. For those with a suitable donor, allogeneic stem cell therapy is often curative. The disease, even after successful treatment with immunosuppressive agents, has a propensity to evolve into a clonal hematopoietic disorder such as paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, oligoblastic or acute myelogenous leukemia.58再生障碍性贫血 医学宣讲summaryThe term aplastic anemiBefore marrow transplantation and immunosuppressive therapy, more than 25 percent of the patients died within 4 months of diagnosis; half succumbed within 1 year.Marrow transpla