原发性肝癌-课件

1、原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌概念 病因和发病机制分型及分期 临床表现实验室和其他检查 诊断标准鉴别诊断 治疗（重点是手术切除治疗及围手术期处理） 原发性肝癌概念 原发性肝癌肝细胞癌（hepatic cell carcinoma,HCC)简称原发性肝癌（primary liver cancer,PLC)或肝癌，是肝脏恶性肿瘤中最常见的类型。“原发性肝癌”在未特别指出肿瘤细胞类型时，多指肝细胞癌而言。原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)肝细胞癌(hepatic cell carcinoma,HCC)，占90以上胆管细胞癌(cholangiocellular carcin

2、oma，CCC)，约占10混合细胞癌，罕见原发性肝癌原发性肝癌(primary liver cance原发性肝癌世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美、大洋洲为低发区。中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上男女比：高发区34：1，低发区：12：1。年龄：高发区：4049岁最高，低发区：多见于老年。原发性肝癌世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美原发性肝癌 病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、洒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生。黄曲霉毒素：黄

3、曲霉毒素B1饮用水污染：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关 沟溏水：60101/100000 井水：019/100000遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫 微量元素：铜、锌 钼原发性肝癌 原发性肝癌 HBV 我国HCC病人，95%有乙肝病毒感染背景，30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg 阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV 的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关。 HCV 我国：HCC 中10%有丙肝病毒感染背景；HCC中很多病人为HCV+HBV感染。原发性肝癌 HBV 我国HCC

4、病人，95%有乙肝病原发性肝癌肝硬化与肝癌的关系亦令人关注肝癌中50%90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%国际上公认的公式（三部曲）HBV 0r HCV肝硬化肝癌原发性肝癌肝硬化与肝癌的关系亦令人关注原发性肝癌 I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者临床分型单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高原发性肝癌 I期：无症状和体征（亚临床期）临床分型单纯型：临原发性肝癌肝内播散

5、：肝内转移最早、最常见， 门静脉、肝静脉、胆管癌栓。 血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。 淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。 直接侵犯和腹腔播种原发性肝癌肝内播散：肝内转移最早、最常见，原发性肝癌早期肝癌的非特异性症状 早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。原发性肝癌早期肝癌的非特异性症状原发性肝癌肝区疼痛：多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出血，产生急腹症 肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 肝硬化征象恶性肿瘤的全身表现：

6、进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等转移灶症状原发性肝癌肝区疼痛：多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出血，产生急原发性肝癌肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%上消化道出血: 占死因15.1%肝癌结节破裂出血：发生率9%14%，约占肝癌死因的10% 继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等原发性肝癌肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%原发性肝癌肿瘤标记物的检测1.甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：我国肝癌病例中半数以上AFP400g/L;目前没有其他肿瘤标记物的特异性可与之媲美；AFP检测较少依赖影像学

7、设备、技术。诊断标准：AFP500g/L持续 1月AFP200g/L持续 8周AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤原发性肝癌肿瘤标记物的检测诊断标准：原发性肝癌2.r-GT及 r-GT II ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250ug/L(+)，PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值。4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）率70%以上。5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-

8、I）。原发性肝癌2.r-GT及 r-GT II ：与AFP无关，在B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。原发性肝癌B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有原发性肝癌CT :分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography) CTAP（门静脉期CT） Lp-CT (Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌原发性肝癌CT :分辨率高，可检出直

9、径约1厘米左右的早期肝癌原发性肝癌血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。原发性肝癌血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5原发性肝癌核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。原发性肝癌核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠原发性肝癌肝穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声或CT引导下行细针穿刺，有

10、助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。腹腔镜检查 剖腹探查原发性肝癌肝穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，原发性肝癌凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访: AFP结合超声显像检查每年12次是发现早期肝癌的重要措施AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现。肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP500g/L持续

11、1个月或AFP200g/L持续8周，则可确诊。原发性肝癌凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝原发性肝癌肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。 肝硬变：鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察。 继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。 肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。 肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。 原发性肝癌肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，原发性肝癌手术切除治疗：是我国目前根治

12、原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。原发性肝癌手术切除治疗：是我国目前根治原发性肝癌的最好方法，原发性肝癌肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法。肝肿瘤缩小后，可采取步手术切除。 禁忌症：1.门脉主干癌栓阻塞未经手术清除者；2.肝功能失代偿者，已出现黄疸或腹水；3.肿瘤过大，已超过肝体积的70；4.其他主要脏器存在严重器质性疾患。原发性肝癌肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝肝移植治疗：总体效果不甚理想，主要原因是移植后的复发物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融 放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放

13、射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高靶向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗中医中药并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。原发性肝癌肝移植治疗：总体效果不甚理想，主要原因是移植后的复发原发性肝原发性肝癌肝切除术适应症：病人全身情况良好，无严重的心肺肾等重要脏器的器质性病变；肝功能正常或基本正常，无黄疸、腹水；肿瘤局限于肝的一叶或半肝，或肿瘤侵犯肝脏三个叶但余肝无明显肝硬化，并代偿性增大；无远处脏器广泛转移；肿瘤未严重侵犯第一、二、三肝门。原发性肝癌肝切除术适应症：原发性肝癌下列情况不宜剖腹探查：肝癌已有远处广泛转移；病变为弥漫性，或肝癌已超过肝的两叶以上伴有明显肝硬化，或

14、一、二、三肝门已受严重侵犯；合并严重肝硬化或肝功能处于失代偿状态，出现黄疸、腹水或恶液质；伴有明显的心肺肾等器质性疾病，不能耐受手术；伴有严重的出血倾向，凝血酶原时间低于50，经用维生素K治疗不能纠正等。原发性肝癌下列情况不宜剖腹探查：原发性肝癌规则性肝切除术：按照肝内血管的解剖结构进行分叶分段施行手术，也指广泛的肝切除、肝叶切除和肝段切除。原发性肝癌规则性肝切除术：按照肝内血管的解剖结构进行分叶分段不规则性肝切除术：不完全按照肝脏的分叶分段解剖（但也要顾及肝内管道的解剖学特点），在距肿瘤1-2cm处做肿瘤切除，也称局部根治性切除。东方肝胆医院报道的5524例肝切除中， 60以上为局部根治性切

15、除。依据：1.我国肝癌90合并慢性肝炎或肝硬化； 2.门静脉转移基础，大量切除肝实质不能显著预防肝癌的复发和转移； 3.骑跨肝叶肝段的肝癌多见； 4.解剖学发现肝内血管各自有充分的侧枝循环，不规则性肝切除并不会造成残留肝缺血或坏死。原发性肝癌不规则性肝切除术：不完全按照肝脏的分叶分段解剖（但也要顾及肝原发性肝癌手术前处理原则：1. 患者住院后即开始给予高蛋白质、高糖、高维生素、低脂肪饮食以增加营养，最好每天给予2500-3500Kcal热量的饮食，检查心、肺、肝及肾功能，以正确评估患者的个身状况及手术耐受力；对肝脏恶性肿瘤、合并肝硬化、进食少或营养缺乏者，每天经静脉适量补充葡萄糖(10-25葡

16、萄糖注射液500-1000ml）和胰岛素，不仅提供能量，减少体内蛋白质的分解还可增加肝糖原储备同时还可以减少糖原异生作用和蛋白质消耗。原发性肝癌手术前处理原则：原发性肝癌2. 对于血浆蛋白质低者，应适量输入血浆或白蛋白。贫血时应少量、多次输新鲜血，争取血红蛋白达110g/L以上，白蛋白在30g/L以上，如肝脏疾病同时存在门静脉高压、脾功能亢进或出血，亦需维持血红蛋白在80g/L以上为安全；3. 术前静脉注射维生素B、C、K，对于凝血时间延长者，术前应加大维生素K的用量；4. 纠正水电解质平衡、酸碱紊乱；5. 术前积极护肝治疗；原发性肝癌2. 对于血浆蛋白质低者，应适量输入血浆或白蛋白。原发性肝

17、癌6. 术前1-2天口服抗生素，抑制肠道细菌；7. 合并其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、肺肾疾病等均应积极处理，如糖尿病患者术前空腹血糖控制在8mmol/L左右,餐后血糖控制在11mmol/L左右；8. 术前胃镜提示糜烂性胃炎、胃或十二指肠球部溃疡，应用H2受体拮抗剂，有助于防止术后发生应激性溃疡出血9. 术前常规皮试，备皮，交叉备血。10.术前晚灌肠1次，术晨插好胃管，术中留置尿管和深静脉置管。原发性肝癌6. 术前1-2天口服抗生素，抑制肠道细菌；原发性肝癌11.做好病人及家属的心理护理，有针对性的向病人介绍治疗后的成功案例，提高其占胜疾病的信心，积极主动的配合治疗。原发性肝癌11.做好

18、病人及家属的心理护理，有针对性的向病人介原发性肝癌严密观察病情持续心电监护、吸氧（4-6升/分），维持血氧饱和度在95以上，密切观察患者的心、肺、肾、肝的情况及其他病情变化，注意血压、心率、呼吸、体温、心电图、血液生化和尿的变化。一旦出现心率快、低血压、尿少等情况，应及时予以纠正。腹腔引流务必保持通畅，腹腔双套管做持续负压吸引，不仅可将腹腔积液完全吸出，还可观察有无出血、胆漏、感染等，及时发现，及时处理。原发性肝癌严密观察病情原发性肝癌体位：麻醉清醒后取半卧位活动：为防止术后肝断面出血，一般不鼓励患者早期下床活动。术后24小时卧床休息，避免剧烈咳嗽。接受半肝以上切除者，间歇给氧34天病情允许可

19、以协助患者下床活动，可先扶坐椅子、床边移步，上卫生间体力允许者扶其病区走动，活动中注意保护引流管，若出现心悸、出汗等应立即停止；以后每4小时活动一次，逐渐增加活动量。 输液和饮食静脉补充营养，补充水和电解质、维生素K和C，应用止血药，必要时输血 。注意进出量的平衡，预防休克发生。对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量。并以评估（根据中心静脉压、尿量、引流液、年龄及心肺功能等因素来调整输加液量），根据尿量能维持在每天1000ml以上的要求，每天控制液体量在2500-3500m1。术后每天可用葡萄糖200-300g/天，辅助给予维生素B1 100mg（

20、维生素B1是糖代谢必须的，当人体的能量主要来源于糖类时，维生素B1的需要量最大）。另外肌苷、ATP、辅酶A、维生素C、B6等，有助于肝功能恢复。增加脂肪乳及氨基酸（多用支链氨基酸，少用芳香族氨基酸。必要时提供肠内、外支持或补充白蛋白等，使用者见TPN护理常规。原发性肝癌体位：麻醉清醒后取半卧位原发性肝癌止血药和抗生素的应用止血药：术后使用静脉或肌肉注射维生素K1及止血药。若肝创面渗血较多，可给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，必要时可输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等，若渗血一旦停止，则止血药物可相应停用。抗生素：术后应用广谱抗生素，以防感染。对有肝硬化或术中肝脏缺血缺氧时间较长者，应尽量避免使用对肝脏有损害的抗生素。但也要考虑到药物对肾的毒性作用。为防止术后厌氧菌感染，可并用甲硝唑类抗生素。护肝药物应用原发性肝癌止血药和抗生素的应用原发性肝癌其他常规处理术后2-3天禁食持续胃肠减压，并给予充分氧气吸入即可预防肠胀气，又可增加肝细胞的供氧；对肝切除范围较大或合并肝硬化者术后3-5天可每天给子氢化可的松100-200mg或地塞米松10-15mg，既有利于肝的恢复和再生又有利于患者的恢复。对出现黄疸者使用时间可适当延长；术后可适当给以镇痛剂