慢性肾脏病孕产妇妊娠焦虑现况调查

1、慢性肾脏病孕产妇妊娠焦虑现况调查1. 为方便对您进行随访，请填写您的就诊ID号： 填空题_2. 您的年龄： 单选题 *15-19岁25-29岁30-34岁35-39岁40-44岁45岁及以上20-24岁3. 您当前的疾病诊断是： 多选题 *急性肾炎慢性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病膜性肾病遗传性肾病慢性肾功能不全IgA肾病多囊肾自身免疫性肾病其他： _4. 您当前血生化检查的eGFR值为：（填写数字即可） 填空题 *单位：毫升/每分钟1.73平方米_5. 有无基础疾病： 多选题 *无高血压糖尿病其他：请写出具体疾病 _6. 您的最终学历 单选题 *小学初中高中中专大学本科硕士及以上大专7. 民族 单

2、选题 *汉族蒙古族壮族满族其他（请注明民族） _8. 您的职业 单选题 *无需工作 (请跳至第10题)公务员教师医护人员工人职员农民自由职业者全职太太其他9. 需要工作的准妈妈，您目前的工作压力情况： 单选题无需工作可直接下一题较小尚可较大10. 家庭结构 单选题 *夫妻小家庭与父母同住11. 您目前家庭属于 单选题 *城镇家庭农村家庭12. 你的家庭总年收入是 单选题 *5万元以下5-15万元15-30万元30万元以上13. 您怀孕几周了？（当前孕周） 填空题 *_您已完成第一个量表的一半啦！整个问卷的进度已经完成25%14. 当前胎儿： 单选题 *单胎双胎多胎我不知道15. 当前胎儿受孕方

3、式 单选题 *自然受孕辅助受孕16. 是否是计划内怀孕 单选题 *是否17. 您的怀孕次数 单选题 *没有怀孕过 (请跳至第20题)怀过1次2次3次其他 _18. 您已有孩子数目： 单选题0个1个2个其他 _您已完成第一个量表的78%啦！整个问卷的进度已经完成44%19. 有无不良孕产妇史（流产3次、早产、围产儿畸形/死亡、阴道难产、瘢痕子宫2次）： 单选题无有20. 目前为止，本次怀孕有无妊娠期并发症（可多选） 多选题 *无先兆流产前置胎盘妊娠期贫血妊娠合并心脏病妊娠高血压综合征妊娠合并糖尿病亚甲减（TSH升高）宫颈环扎其他： _21. 近半年家庭是否发生重大变故： 单选题 *是（家庭成员去

4、世、遭遇重大交通事故、患重病、家庭出现严重经济危机、离异或分居等）否22. 妊娠、分娩相关知识的了解程度 单选题 *了解一些了解一点不了解23. 获取妊娠、分娩相关知识的主要途径： 多选题 *育儿书籍网络电视与别人交流其他：请写出具体途径 _24. 是否接受过孕期相关知识讲座/技能培训 单选题 *是否25. 此次孕前身体状况 单选题 *良好一般较差26. 您在妊娠期间，是否对以下可能产生（或已经产生）的情况焦虑？ 多选题 *自身相关疾病恶化发生妊娠不良结局担心孩子是否有遗传疾病未来抚养孩子及自身医疗费用的压力伴侣对自己的关心度下降家庭支持度下降您已完成一般资料调查表啦！整个问卷的进度已经完成5

5、6%27. 妊娠相关焦虑量表（PAQ）矩阵量表题 *下表填写说明：请您仔细阅读每个条目，选出符合你自身情况的条目并在相应的位置处做出选择。没有担心偶尔担心经常担心一直担心1.你是否担心孩子的性别与家人的期望相反？2.你是否担心此次怀孕没有做好思想准备？3.你是否担心此次怀孕会影响你的工作？4.你是否担心怀孕生子导致自己体形改变？5.你是否担心怀孕使你对丈夫的吸引力减少？6.你是否担心此次怀孕会对家庭经济造成压力？7.你是否担心胎儿不健康（如畸形等）？8.你是否担心生的孩子智力有缺陷？9.你是否担心自己的饮食习惯会影响到胎儿？10.你是否担心自己生病而影响胎儿（如感冒、发烧）？11.你是否担心分

6、娩时疼痛？12.你是否担心分娩时发生难产？13.你是否担心以前的不良生活方式对本次妊娠有不良后果？您已完成第一个量表啦！整个问卷的进度已经完成79%28. 领悟社会支持量表（PSSS）矩阵量表题 *下表填写说明：选择您极不同意，即说明您的实际情况与这一句子极不相符；选择您极同意，即说明您的实际情况与这一句子极相符；选择中间状态；其余类推。请选出符合你自身情况的条目并在相应的位置处做出您的选择。极不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意极同意1.在我遇到问题时，有些人（领导、亲戚、同学）会出现在我身旁。2.我能够与有些人（领导、亲戚、同学）共享快乐与忧伤。3.我的家庭能够切实具体地给我帮助。4.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。5.当我有困难时，有些人（领导、亲戚、同学）是安慰我的真正源泉。6.我的朋友能真正地帮助我。7.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们。8.我能与自己的家庭谈论我的难题。9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。10.在我的生活中，有些人（领导、