咯血初步诊断和处1课件

1、咯血诊断和处理初步原则咯血诊断和处理初步原则概 念 咯血是指喉腔、气管、支气管和肺组织出血经口腔排出概 念 咯血是指喉腔、气管、支气管和肺组织出血咯血量24小时咯血量小于100ml为少量咯血 24小时咯血量大于500ml或一次咯血量大于200ml为大量咯血咯血量24小时咯血量小于100ml为少量咯血 24小常见咯血原因的临床特点 病 因 病 史 体 检气管、肺部感染发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史肺部啰音或实变等心血管病心脏瓣膜病或高血压病史、肺动脉高压、肺水肿心脏杂音、颈静脉怒张、肺部啰音、心衰表现肺栓塞起病急、胸痛、创伤或手术、深静脉炎史心动过速、发绀、胸腔积液、静脉炎肺 癌注意年龄、吸

2、烟史、呼吸道症状肺部及转移征象出血性疾病贫血、血液病、血小板异常史面色苍白、出血倾向常见咯血原因的临床特点 病 因 病咯血病因与分类 出血部位疾 病 咽、喉部气管和大支气管小支气管肺实质心血管凝血障碍全身性疾病淋巴瘤，癌症，结核性溃疡良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张， 主动脉侵蚀，支气管囊肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症急性支气管炎，外伤癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性支气管炎，外伤原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血（Goodpasture综合征），外伤左心衰竭

3、，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实质血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子缺乏：凝血酶原（因子）、Stuart因子（因子）、因子、Christmas因子（因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天性凝血缺陷等某些急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以及结缔组织病、白血病等咯血病因与分类 出血部位疾 病 咽、喉部淋巴咯血与呕血的鉴别 咯 血呕 血原 发 病各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等）各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等）前驱症状胸闷、喉痒、咳嗽等上腹部不适，恶心、呕吐

4、等血液性状色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性色暗红，凝块状，伴食物残渣，呈酸性演 变大咯血后常持续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少量黑便呕血停止后数日仍有黑便咯血与呕血的鉴别 咯 血呕 血原 发 病各种辅 助 检 查 痰液检查动脉血气分析血常规、出凝血纤维支气管镜影像学检查辅 助 检 查 痰液检查动脉血气分析血常规、出凝血纤维支气管辅助检查影像学：胸部X线及CT(HRCT）明确病变范围性质。HRCT明确心肺血管肿瘤病变 介入治疗前做支气管动脉造影纤支镜：发现出血部位 局部灌洗 取活检细胞学病原学检查痰：真菌，细菌学检查 血常规，凝血功能功能检查，有助出血疾病诊断 ，D-二聚体血气分析：有助判断疾病

5、轻重辅助检查影像学：胸部X线及CT(HRCT）明确病变范围性质。鉴 别 诊 断 喀 血支气管扩张 肺结核 肺 癌 先天肺囊肿 咯 血肺结核 肺 癌 先天肺囊肿 鉴 别 诊 断 喀 血支气管扩张 肺结核 肺 癌 先天咯鉴别诊断 支扩：慢性咳大量脓痰或反复咯血 以咯血为主为干性支扩，可表现反复肺部（局部，弥满）感染或迁延不愈肺结核；午后发热盗汗咳嗽中毒症状或无症状 不到30%痰菌阳性 胸部X线及CT(HRCT）多型态密度不等的结核灶、浸润空洞纤维结节、酐酪坏死及结核性支扩病灶（肺组织坏死血管破裂或结核性支扩引起的咯血）肺癌：早期无症状 后有痰中带血胸痛、咳嗽及转移相关症状 胸部X线及CT(HRCT

6、）可有肿瘤样病灶、肺不张、阻塞性肺炎、胸腔积液等 痰细胞或纤支镜活检确诊先天性肺囊肿：反复咳嗽咳痰、咯血、肺部感染 胸部X线及CT显示多个薄壁圆形阴影鉴别诊断 支扩：慢性咳大量脓痰或反复咯血 以咯血为主为干支气管扩张临床特点1生命指征评估2急诊处理3支气管扩张临床特点1生命指征评估2急诊处理3支气管扩张常见病因 病因分类常见病因或相关因素支气管-肺组织感染婴幼儿期支气管-肺组织感染、支气管内膜结核、肺结核、反复继发感染支气管阻塞肿瘤、异物、感染、中叶综合征支气管先天性发育障碍巨大气管-支气管症、Kartagener综合征、先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症遗传因素肺囊性纤维化、遗传性1-抗胰蛋白

7、酶缺乏症、先天性免疫缺乏症全身性疾病类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒感染、黄甲综合征其他心肺移植术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能失调支气管扩张常见病因 病因分类常见病因或相关因素支气管-肺组织临 床 特 点影像学实验室体 征症 状病 史反复发作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发现特征性改变临 床 特 点影像学实验室体 征症 状病 史反复发作的下呼吸生命指征评估 意识、窒息先兆症状1 咯血量2 感染症状与体征，体温变化3 止血措施的效果和副作用4生命指征评估 意识、窒息先

8、兆症状1 咯血量2 感染症状与体征急 诊 处 理咯血急救控制感染引流 通畅 止血措施防治窒息 介入性治疗手术治疗急 诊 处 理咯血控制感染引流 止血措施手术治疗肺 结 核（一）临床特点（二）诊断与鉴别诊断（三）急诊处理肺 结 核（一）（二）（三）急诊处理呼吸症状:咳嗽、咳痰、痰中带血全身中毒症状：发热，常见午后低热，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻等体征：与病变性质、范围相关临 床 特 点呼吸症状:咳嗽、咳痰、痰中带血临 床 特 点诊断与鉴别诊断病史体征：明确接触史，结核中毒症状，抗结核药物治疗史等 实验室及辅助检查：1） 病原学检查：痰涂片、痰培养 、血清免疫学检查、PPD2） 胸部影像学

9、：胸片、CT 3） 纤维支气管镜：主要用于支气管结核与淋巴-支气管瘘的诊断，同时可取活检 诊断与鉴别诊断病史体征：明确接触史，结核中毒症状，抗结核药物急 诊 处 理肺结核本身无需急诊处理咯血是其重要的并发症需急诊处置急 诊 处 理肺结核本身无需急诊处理肺 癌 （一） 病理类型 （二） 临床表现 （三） 辅助诊断方法 （四） 治疗原则肺 癌 （一） 病理类型 临 床 表 现临床表现肺外转移或肺外表现 （伴癌综合征） 咳嗽、咯血 喘憋、胸闷 消瘦、发热 胸痛、呼吸困难 吞咽困难 声音嘶哑 原发肿瘤所致 侵犯或压迫周 围组织所致 临 床 表 现临床表现肺外转移或肺外表现 咳嗽、咯血 喘憋、辅助诊断方

10、法胸部X线CT扫描磁共振（MRI）痰脱落细胞纤维支气管镜辅助诊断方法胸部X线CT扫描磁共振痰脱落细胞纤维支气管镜治 疗原发病肿瘤治疗对 症控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛肺癌大咯血的急诊诊疗流程治 疗原发病肿瘤治疗对 症控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、急 诊 处 理对症治疗控制病因防治并发症防止窒息迅速有效止血保持呼吸道通畅大咯血抢 救急 诊 处 理对症治疗控制病因防治并发症防止窒息迅速有效止血急诊处理原则 快速止血 呼吸道通畅 防止窒息 对症处理 病因及并发症治疗窒息：咯血主要死因 分秒必争抢救 重点呼吸道通畅 纠正缺氧 注意先兆症状，年老体弱，呼吸微弱，尽早气管插管、机械通气

11、、心脏聚停、心肺复苏措施： 1.安静休息不进热食热饮 2.侧卧 取头低脚高位 3.呼吸道通畅 吸痰吸血 轻拍背部尽快清徐口咽喉鼻血块 4.生理检测 5.静脉通道 6.高流量给氧3-6L/分 7.镇咳镇静 紧张恐惧者可给安定10mg肌注，年老、呼吸不全慎用镇咳镇静剂 8.备好抢救药物及器械（简易呼吸器） 必要时行气管插管或切开急诊处理原则 快速止血 呼吸道通畅 防止窒息 对症处理 病止血措施垂体后叶素：疗效迅速显著收缩肺血管 大咯血5-10u+25%葡萄糖液20-40ml缓慢静脉推注（10-15分）；持续咯血者10-20u+5%葡萄糖液500ml缓慢静滴，高血压、冠心病、肺心病、心衰孕妇慎用酚妥

12、拉明：有效扩张血管平滑肌，疗效好10-20mg+5%葡萄糖液250-500ml持续静滴，注意检测血压及血容量止血措施垂体后叶素：疗效迅速显著收缩肺血管 大咯血5-10u纠正凝血障碍：氨基己酸6g+5%葡萄糖液250ml静滴、氨甲环酸250mg+40ml葡萄糖液静推或750mg+5%葡萄糖液500ml静滴其他止血药：酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克洛（安络血）、血凝酶（立止血） 纠正凝血障碍：氨基己酸6g+5%葡萄糖液250ml静滴、氨甲其他措施介入治疗：栓塞病灶局部支气管动脉止血、支气管动脉栓塞 适应症：内科保守无效 大于400ml/ 24h纤支镜：确定出血部位低温盐水（4）灌洗或去甲肾上腺素、凝血酶局部止血手术： 肺叶切除输血： 休克者补充血容量输血 纠正贫血其他措施介入治疗：栓塞病灶局部支气管动脉止血、支气管动脉栓塞29写在最后成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits29写在最后成功的基础在于好的学习