护理质量管理核心制度

1、PAGE PAGE 20护理核心制度2006年年12月月20日日目 录录一、护理质质量管理理制度二、病房管管理制度度三、抢救工工作制度度四、分级护护理制度度五、护理交交接班制制度六、查对制制度七、给药制制度八、护理查查房制度度九、患者健健康教育育制度十、护理会会诊制度度十一、病房房一般消消毒隔离离管理制制度十二、护理理安全管管理制度度十三、护理理差错、事事故报告告制度十四、术前前患者访访视制度度护理质量管管理制度度一、医院成成立由分分管院长长、护理理部主任任(副主主任)、科科护士长长组成的的护理质质量管理理委员会会，负责责全院护护理质量量管理目目标及各各项护理理质量标标准制定定并对护护理质量量

2、实施控控制与管管理。二、护理质质量实行行护理部部、科室室、病区区三级控控制和管管理。1、病区护护理质量量控制组组(1级级)：由由233人组成成，病区区护士长长参加并并负责。按按照质量量标准对对护理质质量实施施全面控控制，及及时发现现工作中中存在的的问题与与不足，对对出现的的质量缺缺陷进行行分析，制制定改进进措施。检检查有登登记、记记录并及及时反馈馈，每月月填写检检查登记记表及护护理质量量月报表表报上一一级质控控组。2、科护理理质量控控制组(级)：由335人人组成，科科护士长长参加并并负责。每每月有计计划地或或根据科科室护理理质量的的薄弱环环节进行行检查，填填写检查查登记表表及护理理质量月月报表

3、报报护理部部控制组组，对于于检查中中发现的的问题及及时研究究分析，制制定切实实可行的的措施并并落实。3、护理部部护理质质量控制制组(级)：由810人人组成，护护理部主主任参加加并负责责。每月月按护理理质量控控制项目目有计划划、有目目的、有有针对性性的对各各病区护护理工作作进行检检查评价价，填写写检查登登记表及及综合报报表。及及时研究究、分析析、解决决检查中中发现的的问题。每每月在护护士长会会议上反反馈检查查结果，提提出整改改意见，限限期整改改。三、建立专专职护理理文书终终末质量量控制督督察小组组，由主主管护师师以上人人员承担担负责全全院护理理文书质质量检查查。每月月对出院院患者的的体温单单、医

4、嘱嘱单、护护理记录录单、手手术护理理记录单单等进行行检查评评价，不不定期到到临床科科室抽查查护理文文书书写写质量，填填写检查查登记表表上报护护理部。四、对护理理质量缺缺陷进行行跟踪监监控，实实观护理理质量的的持续改改进。五、各级质质控组每每月按时时上报检检查结果果，科及及病区于于每月330日以以前报护护理部，护护理部负负责对全全院检查查结果进进行综合合评价，填填写报表表并在护护士长例例会上反反馈检查查评价结结果。六、护理部部随时向向主管院院长汇报报全院护护理质量量控制与与管理情情况，每每季度召召开一次次护理质质量分析析会，每每年进行行护理质质量控制制与管理理总结并并向全院院护理人人员通报报。七

5、、护理工工作质量量检查考考评结果果作为各各级护理理人员的的考核内内容。病房管理制制度一、在科主主任的领领导下，病病房管理理由护士士长负责责，科主主任积极极协助，全全体医护护人员参参与。二、严格执执行陪护护制度，加加强对陪陪护人员员的管理理，积极极开展卫卫生宣教教和健康康教育。主主管护士士应及时时向新住住院患者者介绍住住院规则则、医院院规章制制度，及及时进行行安全教教育，签签署住院院患者告告知书，教教育患者者共同参参与病房房管理。三、保持病病房整洁洁、舒适适、安静静、安全全，避免免噪音，做做到走路路轻、关关门轻、操操作轻、说说话轻。四、统一病病房陈设设，室内内物品和和床位应应摆放整整齐，固固定位

6、置置，未经经护士长长同意不不得任意意搬动。五、工作人人员应遵遵守劳动动纪律，坚坚守岗位位。工作作时间内内必须按按规定着着装。病病房内不不准吸烟烟，工作作时间不不聊天、不不闲坐、不不做私事事。治疗疗室、护护士站不不得存放放私人物物品。原原则上，工工作时间间不接私私人电话话。六、患者被被服、用用具按基基数配给给患者使使用，出出院时清清点收回回并做终终末处理理。七、护士长长全面负负责保管管病房财财产、设设备，并并分别指指派专人人管理，建建立帐目目，定期期清点。如如有遗失失，及时时查明原原因，按按规定处处理。管管理人员员调动时时，要办办好交接接手续。八、定期召召开工休休座谈会会，听取取患者对对医疗、护

7、护理、医医技、后后勤等方方面的意意见，对对患者反反映的问问题要有有处理意意见及反反馈，不不断改进进工作。九、病房内内不接待待非住院院患者，不不会客。值值班医生生与护士士及时清清理非陪陪护人员员，对可可疑人员员进行询询问。严严禁散发发各种传传单、广广告及推推销人员员进入病病房。十、注意节节约水电电、按时时熄灯和和关闭水水龙头，杜杜绝长流流水长明明灯。十一、保持持病房清清洁卫生生，注意意通风，每每日至少少清扫两两次，每每周大清清扫一次次。病房房卫生间间清洁、无无味。抢救工作制制度一、定期对对护理人人员进行行急救知知识培训训，提高高其抢救救意识和和抢救水水平，抢抢救患者者时做到到人员到到位、行行动敏

8、捷捷、有条条不紊、分分秒必争争。二、抢救时时做到明明确分工工，密切切配合，听听从指挥挥，坚守守岗位。三、每日核核对抢救救物品，班班班交接接，做到到帐物相相符。各各种急救救药品、器器材及物物品应做做到“五五定”：定数量量品种、定定点放置置、定专专人管理理、定期期消毒、灭灭菌、定定期检查查维修。抢抢救物品品不准任任意挪用用或外借借，必须须处于应应急状态态。无菌菌物品须须注明灭灭菌日期期，保证证在有效效期内使使用。四、参加抢抢救人员员必须熟熟练掌握握各种抢抢救技术术和抢救救常规，确确保抢救救的顺利利进行。五、严密观观察病情情变化，准准确、及及时填写写患者护护理记录录单，记记录内容容完整、准准确。六、

9、严格交交接班制制度和查查对制度度，在抢抢救患者者过程中中，正确确执行医医嘱。口口头医嘱嘱要求准准确清楚楚，护士士执行前前必须复复述一遍遍，确认认无误后后再执行行；保留留安瓿以以备事后后查对。及及时记录录护理记记录单，来来不及记记录的于于抢救结结束后66小时内内据实补补记，并并加以说说明。七、抢救结结束后及及时清理理各种物物品并进进行初步步处理、登登记。八、认真做做好抢救救患者的的各项基基础护理理及生活活护理。烦烦躁、昏昏迷及神神志不清清者，加加床档并并采取保保护性约约束，确确保患者者安全。预预防和减减少并发发症的发发生。分级护理制制度分级护理是是根据患患者病情情的轻重重缓急，护护理级别别由医生

10、生以医嘱嘱的形式式下达。分分为特别别护理、一一级护理理、二级级护理和和三级护护理。一、特别护护理1、适用对对象：病病情危重重，需随随时观察察，以便便进行抢抢救的患患者，如如严重创创伤、各各种复杂杂疑难的的大手术术后、器器官移植植、大面面积烧伤伤和“五五衰”等等患者。2、护理要要求：(1)设设立专人人24小小时护理理，严密密观察病病情和生生命体征征变化；(2)制订护护理计划划，严格格执行各各项技术术操作规规程，落落实护理理措施，正正确执行行医嘱，及及时准确确填写特特别护理理记录单单。(33)备齐齐急救药药品和器器材，以以便随时时急用。(4)认认真细致致做好各各项基础础护理工工作，严严防并发发症，

11、确确保患者者安全。(5)了了解影响响患者心心理变化化的各种种因素，给给予必要要的心理理护理和和疏导，适适时进行行健康教教育。二、一级护护理1、适用对对象：病病情危重重绝对卧卧床休息息的患者者，如重重大手术术后、休休克、瘫瘫痪、昏昏迷、高高热、出出血、肝肝肾功能能衰竭和和早产儿儿等。2、护理要要求：(1)每每1530分分钟巡视视患者一一次，密密切观察察病情变变化及生生命体征征。(22)制定定护理计计划，严严格执行行各项诊诊疗及护护理措施施，及时时填写护护理记录录单。(3)按按需准备备抢救药药品和器器材。(4)认认真细致致做好各各项基础础护理工工作，严严防并发发症。三、二级护护理1、适用对对象：病

12、病情较重重，生活活不能完完全自理理的患者者，如大大手术后后病情稳稳定者，以以及年老老体弱、幼幼儿、慢慢性病不不宜多活活动者等等。2、护理要要求：(1)每每122小时巡巡视患者者一次，注注意观察察病情。(2)生生活上给给予必要要的协助助，了解解患者病病情动态态及心理理状态，满满足其身身心两方方面的需需要。(3)生生活上给给予必要要的协助助。(44)按时时记录护护理记录录单，病病情变化化时及时时记录。四、三级护护理1、适用对对象：病病情较轻轻，生活活基本能能自理的的患者，如如一般慢慢性病、疾疾病恢复复期及手手术前准准备阶段段。2、护理要要求：(1)每每日巡视视患者两两次，观观察病情情。(22)按护

13、护理常规规护理。(3)督促患患者遵守守院规，了了解患者者的病情情及心理理动态需需求。(4)做做好健康康教育。护理交接班班制度一、病房护护士实行行24小小时三班班轮流值值班制，值值班人员员履行各各班职责责护理患患者。二、每天晨晨会集体体交接班班，全体体医护人人员参加加，一般般不超过过15分分钟。由由夜班护护士详细细报告重重危及新新入院患患者的病病情、诊诊断及护护理等有有关事项项。护士士长根据据报告作作必要的的总结，扼扼要的布布置当天天的工作作。三、交班后后，由护护士长带带领接班班者共同同巡视病病房，对对危重患患者、手手术后患患者、待待产妇、分分娩后、小小儿患者者以及有有特殊情情况的患患者进行行床

14、头交交接班。四、对规定定交接班班的毒、麻麻、剧、限限药及医医疗器械械、被服服等当面面交接清清楚并签签字。五、除每天天集体交交接班外外，各班班均需按按时交接接。接班班者应提提前100155分钟到到科室，清清点应接接物品，阅阅读交接接班报告告和护理理记录单单。交班班者向接接班者交交清患者者病情，并并对危重重、手术术、小儿儿患者以以及新入入院患者者进行床床头交接接。未交交接清楚楚前，交交班者不不得离开开岗位。凡凡因交接接不清所所出现的的问题由由接班者者负责。六、值班者者在交班班前除完完成本班班各项工工作外，需需整理好好所用物物品，保保持治疗疗室、护护士站清清洁，并并为下一一班做好好必要的的准备。七、

15、交班内内容患者的心理理情况、病病情变化化、当天天或次日日手术患患者及特特殊检查查患者的的准备工工作及注注意事项项。当天天患者的的总数、新新入院、出出院、手手术、分分娩、病病危、死死亡、转转科(院院)等及及急救药药品器械械、特殊殊治疗和和特殊标标本的留留取等。八、交班方方法1、文字交交接：每每班书写写护理记记录单，进进行交班班。2、床头交交接：与与接班者者共同巡巡视病房房，重点点交接危危重及大大手术患患者、老老年患者者、小儿儿患者及及特殊心心理状况况的患者者。3、口头交交接：一一般患者者采取口口头交接接。查对制度一、处理医医嘱、转转抄服药药卡、注注射卡、护护理单等等时，必必须认真真核对患患者的床

16、床号、姓姓名，执执行医嘱嘱时应注注明时间间并签字字。医嘱嘱要班班班查对，每每天总查查对。每每周大查查对一次次，护士士长参加加并签名名。每次次查对后后进行登登记，参参与查对对者签名名。二、执行医医嘱及各各项处置置时要做做到“三三查、七七对”。三查：操作作前、操操作中、操操作后查查对；七对：对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、时时间、用用法、浓浓度。三、一般情情况下不不执行口口头医嘱嘱。抢救救时医师可可下达口口头医嘱嘱，护士士执行时时必须复复诵一遍遍，确定定无误后后执行，并并暂保留留用过的的空安瓿瓿。抢救救结束后后及时补补开医嘱嘱(不超超过6小小时)。四、输血：取血时时应和血血库发血血者共同同查对。

17、三查：血的的有效期期、血的的质量及及输血装装置是否否完好；八对：姓名名、床号号、住院院号、瓶瓶(袋)号、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血液种类类及剂量量。在确定无误误后方可可取回，输输血前由由两人按按上述项项目复查查一遍。输输血完毕毕应保留留血袋112224小时时，以备备必要时时查对。将将血袋上上的条形形码粘贴贴于交叉叉配血报报告单上上，入病病历保存存。五、使用药药品前要要检查药药瓶标签签上的药药名、失失效期、批批号和药药品质量量，不符符合要求求者不得得使用。摆摆药后须须经两人人查对后后再执行行。六、抽取各各种血标标本在注注入容器器前，应应再次查查对标签签上的各各项内容容，确保保无误。七、

18、手术查查对制度度1、六查十十二对：六查：(11)到病病房接患患者时查查(2)患者入入手术间间时查(3)麻麻醉前查查(4)消毒皮皮肤前查查(5)开刀时时查(66)关闭闭体腔前前后查。十二对：科科别、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、住住院号、手手术间号号、手术术名称、手手术部位位、所带带物品药药品、药药物过敏敏史及有有无特殊殊感染、手手术所用用灭菌器器械、敷敷料是否否合格及及数量是是否符合合。2、手术取取下标本本，巡回回护士与与手术者者核对无无误后方方可与病病理检验验单一并并送检。3、手术标标本送检检过程中中各环节节严格交交接查对对，并双双方签字字。八、供应室室查对制制度1、回收器器械物品品时：查

19、查对名称称、数量量，初步步处理情情况，器器物完好好程度。2、清洗消消毒时：查对消消毒液的的有效浓浓度及配配制浓度度；浸泡泡消毒时时间、酶酶洗前残残余消毒毒液是否否冲洗干干净。3、包装时时：查对对器械敷敷料的名名称、数数量、质质量、湿湿度。4、灭菌前前：查对对器械敷敷料包装装规格是是否符合合要求，装装放方法法是否正正确；灭灭菌器各各种仪表表、程序序控制是是否符合合标准要要求。5、灭菌后后：查试试验包化化学指示示卡是否否变色、有有无湿包包。植入入器械是是否每次次灭菌时时进行生生物学监监测。6、发放各各类灭菌菌物品时时：查对对名称、数数量、外外观质量量、灭菌菌标识等等。7、随时查查供应室室备用的的各

20、种诊诊疗包是是否在有有效期内内及保存存条件是是否符合合要求。8、一次性性使用无无菌物品品：要查查对批批批检验报报告单，并并进行抽抽样检查查。9、及时对对护理缺缺陷进行行分析，查查找原因因并改进进。给药制度一、护士必必须严格格根据医医嘱给药药，不得得擅自更更改，对对有疑问问的医嘱嘱，应了了解清楚楚后方可可给药，避避免盲目目执行。二、了解患患者病情情及治疗疗目的，熟熟悉各种种常用药药物的性性能、用用法、用用量及副副作用，向向患者进进行药物物知识的的介绍。三、严格执执行三查查七对制制度。三查：操作作前、操操作中、操操作后查查。七对：床号号、姓名名、药名名、浓度度、剂量量、用法法、时间间。四、做治疗疗

21、前，护护士要洗洗手、戴戴帽子、口口罩，严严格遵守守操作规规程。五、给药前前要询问问患者有有无药物物过敏史史(需要要时作过过敏试验验)并向向患者解解释以取取得合作作。用药药后要注注意观察察药物反反应及治治疗效果果，如有有不良反反应要及及时报告告医师，并并记录护护理记录录单，填填写药物物不良反反应登记记本。六、用药时时要检查查药物有有效期及及有无变变质。静静脉输液液时要检检查瓶盖盖有无松松动、瓶瓶口有无无裂缝、液液体有无无沉淀及及絮状物物等。多多种药物物联合应应用时，要要注意配配伍禁忌忌。七、安全正正确用药药，合理理掌握给给药时间间、方法法，药物物要做到到现配现现用，避避免久置置引起药药物污染染或

22、药效效降低。八、治疗后后所用的的各种物物品进行行初步清清理后，由由中心供供应室回回收处理理。口服服药杯定定期清洗洗消毒备备用。九、如发现现给药错错误，应应及时报报告、处处理，积积极采取取补救措措施。向向患者做做好解释释工作。护理查房制制度一、护理部部主任查查房1、护理部部主任每每日随时时轮流巡巡回查房房，查护护士劳动动纪律，无无菌技术术操作，岗岗位责任任制的执执行情况况，以重重病护理理、消毒毒隔离、服服务态度度等为主主要内容容，并记记录查房房结果。2、每月进进行专科科护理大大查房一一次，有有详细查查房结果果。3、选择好好疑难病病例、危危重患者者或特殊殊病种进进行查房房。事先先通知病病房所查查房

23、内容容，由病病房护士士长指定定报告病病例的护护理人员员进行准准备，查查房时要要简单报报告病史史、诊断断、护理理问题、治治疗护理理措施等等，查房房完毕进进行讨论论，并及及时修订订护理计计划。4、每月按按护理工工作要求求，进行行分项查查房，严严格考核核、评价价，促使使护理质质量达标标。二、科护士士长查房房1、每日上上午巡视视病房，查查病房秩秩序和护护士岗位位责任制制执行情情况。2、每两周周进行一一次专科科护理业业务查房房，方法法同护理理部主任任查房的的要求。3、定期抽抽查护理理表格书书写情况况和各种种表格登登记情况况。三、护士长长查房1、护士长长随时巡巡视病房房，查各各班护士士职责执执行情况况、劳

24、动动纪律、无无菌操作作规程等等执行情情况。2、每两周周一次护护理业务务查房，典典型病例例或危重重患者随随时查房房，并做做好查房房纪录。3、组织教教学查房房，有目目的、有有计划，根根据教学学要求，查查典型病病例，事事先通知知学员熟熟悉病历历及患者者情况，组组织大家家共同讨讨论，也也可进行行提问，由由护士长长做总结结。四、参加医医生查房房：病区护士长长或责任任护士每每周参加加主任或或科室大大查房，以以便进一一步了解解病情和和护理工工作质量量。五、有条件件的医院院，开展展主任(副主任任)护师师、主管管护师、护护师三级级业务查查房。患者健康教教育制度度一、护理人人员对住住院及门门诊就诊诊患者必必须进行

25、行一般卫卫生知识识的宣教教及健康康教育。二、健康教教育方式式1、个体指指导：内内容包括括一般卫卫生知识识，如个个人卫生生、公共共卫生、饮饮食卫生生；常见见病、多多发病、季季节性传传染病的的防病知知识；急急救常识识、妇幼幼卫生、婴婴儿保健健、计划划生育等等知识。在在护理患患者时，结结合病情情、家庭庭情况和和生活条条件做具具体指导导。2、集体讲讲解：门门诊患者者可利用用候诊时时间，住住院患者者根据作作息时间间。采取取集中讲讲解、示示范、模模拟操作作相结合合及播放放电视录录像等形形式进行行。3、文字宣宣传：以以黑板报报、宣传传栏、编编写短文文、健康康教育处处方、图图画、诗诗歌等形形式进行行。三、对患

26、者者的卫生生宣教要要贯穿患患者就医医的全过过程。1、门诊患患者在挂挂号、分分诊、诊诊治等各各个环节节均应有有相应的的卫生知知识宣传传。2、住院患患者在入入院介绍绍、诊治治护理过过程、出出院指导导内容中中均应有有卫生常常识及防防病知识识的宣教教。住院院患者的的宣教要要记录在在健康教教育登记记表中，并并及时进进行效果果评价，责责任护士士及患者者或家属属签名。护理会诊制制度一、凡属复复杂、疑疑难或跨跨科室和和专业的的护理问问题和护护理操作作技术，均均可申请请护理会会诊。二、科间会会诊时，由由要求会会诊科室室的责任任护士提提出，护护士长同同意后填填写会诊诊申请单单，送至至被邀请请科室。被被邀请科科室接

27、到到通知后后两天内内完成(急会诊诊者应及及时完成成)，并并书写会会诊记录录。三、科内会会诊，由由责任护护士提出出，护士士长或主主管护师师主持，召召集有关关人员参参加，并并进行总总结。责责任护士士负责汇汇总会诊诊意见。四、参加会会诊人员员原则上上应由副副主任护护师以上上人员，或或由被邀邀请科室室护士长长指派人人员承担担。五、集体会会诊者，由由护理部部组织，申申请科室室主管护护士负责责介绍患患者的病病情，并并认真记记录会诊诊意。病房一般消消毒隔离离管理制制度一、病房内内收住患患者应按按感染与与非感染染性疾病病分别收收治，感感染性疾疾病的患患者在患患者一览览表卡片片上做标标记。二、医务人人员进入入感

28、染患患者房间间，应严严格执行行相应疾疾病的消消毒隔离离及防护护措施，必必要时穿穿隔离衣衣、戴手手套等。三、一般情情况下，病病房应定定时开窗窗通风，每每日2次次。地面面湿式清清扫，必必要时进进行空气气消毒。发发现明确确污染时时，应立立即消毒毒。患者者出院、转转院、转转科、死死亡后均均要进行行终末消消毒。四、患者的的衣服、被被单每周周更换一一次。被被血液、体体液污染染时及时时更换，在在规定地地点清点点更换下下的衣物物及床单单元用品品。五、医护人人员在诊诊治护理理不同患患者前后后，应洗洗手或用用手快速速消毒剂剂擦洗。六、各种诊诊疗护理理用品用用后按医医院感染染管理要要求进行行处理，特特殊感染染的患者

29、者采用一一次性用用品，用用后装入入黄色塑塑料袋内内并粘贴贴标识，专专人负责责回收。七、对特殊殊感染患患者要严严格限制制探视及及陪护人人员，必必要时穿穿隔离衣衣裤、戴戴口罩及及帽子。八、患者的的餐具、便便器固定定使用，特特殊感染染患者的的排泄物物及剩余余饭菜，按按相关规规定进行行处理。九、各种医医疗废物物按规定定收集、包包装、专专人回收收。十、病房及及卫生间间的拖把把等卫生生清洁用用具，要要分开使使用，且且标记清清楚。用用后消毒毒液浸泡泡，并清清洗后晾晾挂备用用。十一、患者者的床头头柜用消消毒液擦擦拭，做做到一桌桌一巾，每每日12次。病病床湿式式清扫，做做到一床床一巾，每每日12次。十二、重点点

30、部门：如手术术室、中中心供应应室、产产房、重重症监护护室(IICU、CCCU、NNICUU等)、导导管介入入治疗室室、内镜镜室、口口腔科、透透析室等等执行相相应部门门的消毒毒隔离要要求。十三、特殊殊疾病和和感染者者按相关关要求执执行。护理安全管管理制度度一、严格执执行各项项规章制制度及操操作规程程，确保保治疗、护护理工作作的正常常进行，护护理部定定期检查查考核。二、严格执执行查对对制度，坚坚持医嘱嘱班班查查对，每每天总查查对，护护士长每每周总查查对一次次并登记记、签名名。三、毒、麻麻、限、剧剧药品做做到安全全使用，专专人管理理，专柜柜保管并并加锁。保保持固定定基数，用用后督促促医师及及时开处处方补齐齐，每班班交接并并登记。四、内服、外外用药品品分开放放置，瓶瓶签清晰晰。五、各种抢抢救器材材保持清清洁、性性能良好好；急救救药品符符合规定定，用后后及时补补充，专专人管理理，每周周清点两