臌胀(肝硬化-腹水)中西医结合临床路径流程及表单

1、中西医结合临床路径流程及表单病种：鼓胀病(肝硬化腹水)脾胃病科鼓胀病(肝硬化腹水)中西医结合临床路径路径说明本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒病毒性肝炎免疫紊乱非酒 精性脂肪性肝炎化学毒物或药物损伤长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水(1-2级)的患者.1 鼓胀病(肝硬化腹水)中西医结合临床路径标准住院流程1.1 适用对象1.1.1 中医诊断：第一诊断为鼓胀病(TCD编码：BNG050)1.1.2 西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10编码：K74R18)1.2 诊断依据1.2.1 疾病诊断：(1)中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南(ZYYXH/T33-

2、2008)(2西医诊断标准：根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)，实用内科学(第 13 版)(复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社)，2009 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南、2010 年欧洲肝病研究学会临 床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理等国内、外临床诊疗指南.1.3 证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组鼓胀(肝硬化腹水诊疗方案”，结合本科优势病种“鼓胀(肝硬化腹水” 诊疗常规.鼓胀病(肝硬化腹水)临床常见证候：1.3.1肝气郁结证 (含肝胃不和、肝脾不调)主要症候 (1)胁肋胀痛或窜痛.(2)急躁易怒，喜太息.(3)

3、口干口苦，或咽部有异物感.(4)脉弦.次要症候 (1)纳差或食后胃脘胀满.(2)便溏. (3)腹胀.(4)嗳气. (5)乳房胀痛或结块.证型确定 具备主证2项(第1项必备)加次证2项.1.3.2水湿内阻证主要症候 (1)腹胀如鼓，按之坚满或如蛙腹.(2)胁下痞胀或疼痛.(3)脘闷纳呆，恶心欲吐.(4)舌苔白腻或白滑.次要症候 (1)小便短少.(2)下肢浮肿.(3)大便溏薄.(4)脉细弱.证型确定 具备主证2项(第1项必备)加次证1项.1.3.3肝肾阴虚证主要症候 (1)腰痛或腰酸腿软.(2)胁肋隐痛，劳累加重.(3)眼干涩.(4)五心烦热或低烧.(5)舌红少苔.次要症候 (1)耳鸣、耳聋.(2

4、)头晕、眼花.(3)大便干结.(4)小便短赤.(5)口干咽燥.(6)脉细或细数.证型确定 具备主证3项，或主证2项加次证2项.1.3.4 脾肾阳虚证主要症候 (1)腹部胀满，入暮较甚.(2)脘闷纳呆.(3)阳痿早泄.(4)神疲怯寒.(5)下肢水肿.次要症候 (1)小便清长或夜尿频数.(2)大便稀薄.(3)面色萎黄或苍白.(4)舌质淡胖，苔润.(5)脉沉细或迟.证型确定 具备主证3项加次证1项，或主证2项加次证2项.1.3.5 瘀血阻络证主要症候 (1)胁痛如刺，痛处不移.(2)腹大坚满，按之不陷而硬.(3)腹壁青筋暴露.(4)肋下积块(肝或脾肿大).(5)舌质紫暗，或瘀斑瘀点.(6)唇色紫褐.

5、次要症候 (1)面色黎黑或晦黯.(2)头、项、胸腹红点赤缕.(3)大便色黑.(4)脉细涩或芤.(5)舌下静脉怒张.证型确定 具备主证2项加次证1项.2 治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”及中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南(ZYYXH/T33-2008)，结合本科优势病种“鼓胀(肝硬化腹水”诊疗常规.2.1 诊断明确，第一诊断为鼓胀病(肝硬化腹水)1-2级.2.2 患者适合并接受中医治疗.3 标准住院日为21天.4 进入路径标准4.1第一诊断必须符合鼓胀(TCD编码BG050和肝硬化腹(1-2级(ICD-10 编码：K74R18)的患

6、者；4.2 患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；4.3 其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径.5 中医证候学观察 四诊合参收集该病种不同证候的主症次症舌脉特点注意证候的动态变化.6 入院检查项目6.1 必需的检查项目(1)血常规+血型(2)尿常规(3)便常规+潜血(4)凝血功能(5)肝功能、肾功能、电解质(6)乙肝两对半、丙肝抗体(7)血肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)(8)血糖(9)心电图(10)胸部X线片(11)肝胆脾超声(12)肝功能Child-pugh分级6.2可选择的检查项目：(1)根据病情需

7、要而定，如血氨、HBV-DNA或HCV-RNA定量、肝胆脾CT或MRI平扫+增强等.(2)腹腔穿刺术及腹水检查：根据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥 胖患者行超声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等.7 治疗方法7.1 辨证选择口服中药汤剂、中成药7.1.1 肝气郁结证 治则:疏肝理气. 方药: 柴胡疏肝汤加减.加减: 兼脾虚证者加四君子汤;伴有苔黄，口干苦，脉弦数，气郁化热者加丹皮、栀子;伴有头晕、失眠，气郁化热伤阴者加制首乌、枸杞、白芍;肋下刺痛不移，面青、舌紫者加元胡、丹参;精神困倦，大便溏，舌质白腻，质淡体胖，脉缓，寒湿偏重者加干姜、砂仁.7.1.2 水湿内

8、阻证 治则:运脾化湿，理气行水.方药: 实脾饮加减.加减:水湿过重者加肉桂、猪苓、泽泻;气虚明显者加人参、黄芪;胁满胀痛加郁金、青皮、砂仁.7.1.3肝肾阴虚证 治则:滋养肝肾，活血化瘀.方药: 一贯煎合膈下逐瘀汤加减加减: 内热口干，舌红少津者加天花粉、玄参;腹胀明显者加莱菔子、大腹皮;阴虚火旺者加知母、黄柏;低热明显者加青蒿、地骨皮;鼻衄甚者加白茅根、旱莲草.7.1.4脾肾阳虚证 治则:温补脾肾. 本科多年临床实践应用协定处方“疏肝化臌饮”系采用补肾健脾、祛湿利水之法.组成:党参、白术、赤芍、枸杞、首乌、木香、茯苓皮、陈皮、山萸肉、熟地、炙鳖甲、丹参、茵陈各12g,当归、炒柴胡、炙甘草各6

9、g,大枣5枚.如面色灰暗，畏寒神疲，脉细无力加巴戟天、仙灵脾;如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁.根据我科张和顺主任医师经验方整理的协定处方“疏肝化臌饮” 疗效总结，该证型占证候分布的16.25%，多见于肝硬化失代偿后中期，以腹部胀满，神疲怯寒，纳呆便稀为辨证要点，治以补肾健脾、祛湿利水为主，用药温补，忌苦寒.7.1.5瘀血阻络证 治法:活血行气，化瘀软坚. 方药: 膈下逐瘀汤加减.加减:瘀积明显者加炮山甲、蟅虫、水蛭;腹水明显者加葶苈子、瞿麦、槟榔、大腹皮;若兼见气虚者加白术、人参、黄芪;兼见阴虚者加鳖甲(研末冲服)、石斛、沙参等;兼见湿热者加茵陈、白茅根等.在辨证治疗的同时，应注重针对不同病因的辨

10、病治疗.7.2 外治法(1)中药脐敷疗法(2)结肠透析疗法(3)艾灸疗法7.3 护理与调摄8 出院标准(1)患者病情相对稳定，一般情况良好.(2)腹胀症状缓解.(3)腹围减小，B超示腹水减少.(4)体重稳步下降.(5)无严重电解质紊乱.(6)中医临床评估属疗效判定标准中“好转”及“好转”以上者.9 出院指导：出院后中医养生、康复指导肝硬化腹水是肝硬化的常见并发症之一，肝硬化腹水的出现给患者带来了很多的痛苦和生活的不便，因此，肝硬化腹水患者除了进行积极地治疗外，还要注意日常饮食.合理的营养与饮食，也是辅助治疗的一个重要措施. 肝硬化患者一旦出现腹水，在饮食上应严格控制水分和盐的摄入量;饮食原则：

11、三高一低，高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，同时更强调，因人而宜，提供多样化的饮食类别和均衡良好的饮食内容.食物要新鲜可口，柔软易消化，无刺激性;严格禁酒禁烟.这样才能有助于腹水和浮肿的减轻. 肝硬化并发食管、胃底静脉曲张者，饮食忌粗糙，应食用菜泥、肉沫等软食，进食时应细嚼慢咽，咽下的食物宜小且外表光滑.多用蒸、煮等烹调方式，药物应磨成粉沫服用. 肝硬化腹水患者总热量的计算.一般按1克蛋白质能产生4千卡热能，1克糖4千卡、1克脂肪9千卡热能计算，对卧床不起者每日总热量不应少于2000千卡，能坐起来者2500千卡左右，能起床自由活动者3000千卡左右.合理应用优质蛋白质.每日每公斤体重

12、供给蛋白质1.52.Og，多食用以酪蛋白为基础的饮食，如奶酪、鸡、鱼、瘦肉等.高蛋白饮食有利于保护肝细胞功能，促进受损肝细胞的修复和再生.但病人有肝功显著损害或肝昏迷前兆时，限制或禁食蛋白质. 限制脂肪供给肝硬化病人每日的脂肪摄入量以4050g为宜，宜选用易消化油类.肝硬变时，肝细胞功能减退，胆汁合成及分泌减少，脂肪的消化和吸收受到阻碍，过食脂肪特别是动物脂肪会加重肝脏负担，引起脂肪肝.保证充足的碳水化合物的摄入量，350450g/d多食用蜂蜜等. 肝硬化患者有水肿或轻度腹水的情况，应给予低盐饮食.每天摄入食盐量不超过3g，每天进水量应限制在1000ml.严重水肿时，应用无盐饮食，钠应限制在每

13、天大约为500mg.少食用味精等含钠较多的食物.如系重度顽固性腹水，此时病人往往食欲极差，无盐饮食常常难以接受，常规静脉输液量又不能过多，因此，热量一般无法保证，此时可行静脉高营养以代替口服饮食. 供给丰富的维生素维生素A、B、C、E及K等对保护肝细胞、抵抗毒素损害有重要作用.新鲜蔬菜和水果富含各种维生蒙、矿物质、微量元素等，以每日供给700900g为宜，新鲜的蔬菜、水果，可榨汁饮用.特殊饮食及禁忌：肝硬化伴有食道、胃底静脉曲张时，注意给柔软易消化少渣食物，禁止食带骨带刺的坚硬食物，少食粗纤维食品，限制产气食品.禁饮酒及酒精性饮料，禁辛辣食物. 10 有无变异及原因分析(1)病情加重，需要延长

14、住院时间，增加住院费用.(2)合并有心脑血管疾病呼吸道疾病内分泌疾病等其他系统疾病者住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径.(3)出现肝性脑病消化道出血自发性腹膜炎肝肾综合征肝性胸水慢性重型 肝炎等并发症者，退出本路径.(4)因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径.二、鼓胀病（肝硬化腹水）中西医结合临床路径住院表单适用对象：第一诊断 胀病（肝硬化腹水（TCD编码：BNG050ICD-10编码：K74R18） 患者姓名： ： 年龄：门号： 住院号 发病时间： 日 时院日期： 年 日出院日期： 日 标准住院日21天 实际住院 天时间 年 日（第1天） 年

15、日（第23）主 要 诊 疗 工 作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单采集中医四诊信息进行初步中医证候判断完成首次病程记录及入院记录制定初步的中医治疗方案与患者或家属沟通，交代病情及注意事项密切观察、防治并发症，必要时监护实施和汇总各项实验室检查和影像学检查完成上级医师查房，明确辨证分诊断，给出治疗方药，完成查房记录.明确中医诊疗计划，确定是否应用外治法评估严重并发症的危险性，确定干预措施向患者及家属交代病情，并签署病情知情书及特殊检查知情同意书重 点 医 嘱长期医嘱:内科护理常规分级护理低盐饮食记24小出入量测体重或腹围 1/日中医辨证中药汤剂、中成药临时医嘱：完成入院检查血常规+型尿

16、常规便常规+血凝血功能肝功能、肾功能、电解质乙肝两对半、丙肝抗体血AP血糖心电图胸部X线或食道镜肝胆脾超声其他检查长期医嘱：内科护理常规分级护理低盐饮食记24小出入量测体重或腹围 1/日中医辨证中药汤剂中成药外治法临时医嘱：完善入院检查腹腔穿刺术及相关检查对症处理主要护理工作按入院流程做入院介绍入院中医健康教育介绍入院各项检查前注意事项按照医嘱执行诊疗辨证护理措施，完成护理记录记录入院时患者体重、腹围、意识状态、询问和观察大便颜色按照初步中医辨证分型制定辨证护理方案按照初步中医辨证分型向患者提供膳食和肝病养生建议静脉抽血基本生活和心理护理完成各项入院检查的护理操作根据医嘱执行腹腔穿刺术术前准备

17、腹腔穿刺术前和术后监测患者病情变化：神志、血压、心率；观察腹腔穿刺术后并发症向患者交代口服中药和外用中药的正确方法及注意事项执行医嘱，依据上级医师查房确定的诊疗措施调整辨证施护病情变异记录无，原因：1.2.无，原因：1.2.责任护士签名医师签名 PAGE 4 - PAGE 1 -时间年月日（第47）年月日（第820天）年月日（第21天）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房与诊疗评估根据病情调整治疗方（如 会诊、加用抗感染治疗等）完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症治疗效果、危险性和预后 评估上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断中医养生康复指导并发症危险因素评估确定并发症个体化预 防方案中医疗效评估、预后判断 和出院评估健康宣教形成养生康复和并发症预防方案，将“出院 总结”交给患者指导出院后养生康复交代出院注意事项、 复查日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院若患者不能出院，病 程记录中说明原因和继 续治疗的方案重 点 医 嘱长期医嘱：内科护理常规分级