多药耐药G球菌与院内肺炎课件

1、多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G球菌与院内肺炎1多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G球菌与院内肺炎1体外敏感性MIC敏感折点适当 微生物学专家多药耐药G球菌与院内肺炎2体外敏感性适当 微生物学专家多药耐药G球菌与院内肺炎2取得足够的血清药物浓度PK/PD足够 药理学专家多药耐药G球菌与院内肺炎3取得足够的血清药物浓度足够 药理学专家多药耐药G球菌与院最佳选择最大效力 感染部位改善结果优化 临床医生的挑战多药耐药G球菌与院内肺炎4最佳选择优化 临床医生的挑战多药耐药G球菌与院内肺炎4MRSA所致院内肺炎的诊疗困扰临床医生的课题多药耐药G球菌与院内肺炎5MRSA所致院内肺炎的诊疗困扰临床医生的

2、课题多药耐药G内容1.耐药G+球菌感染经验性治疗2. 斯沃治疗MRSA肺炎多药耐药G球菌与院内肺炎6内容1.耐药G+球菌感染经验性治疗多药耐药G球菌与院内肺内容1.耐药G+球菌感染经验性治疗2. 斯沃治疗MRSA肺炎多药耐药G球菌与院内肺炎7内容1.耐药G+球菌感染经验性治疗多药耐药G球菌与院内肺不充分的抗感染治疗和高死亡率相关血流感染NP/VAP1. Ibrahim EH et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. 3. Rello J et al

3、. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.123多药耐药G球菌与院内肺炎8不充分的抗感染治疗和高死亡率相关血流感染NP/VAP1. I低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9%低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间 Crit Care Med 2006; 34:15891596Mortality risk多药耐药G球菌与院内肺炎9低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌肺炎 (n=4365) 菌血症 (n

4、=2351)外科手术 (n=2984)尿路感染(n=4109)大肠杆菌5.03.36.526.0肺炎克雷伯杆菌7.24.23.09.8 肠杆菌属10.04.49.06.9粘质沙雷菌4.72.32.01.6铜绿假单胞菌18.13.49.516.3不动杆菌属6.92.42.11.6其他14.13.89.810.7凝固酶阴性葡萄球菌1.842.915.94.9金葡菌27.814.322.53.6肠球菌1.314.513.917.5其他3.24.55.81.2G-G+Gaynes R et al. Clin Infect Dis 2005; 41: 848-854ICU Surveillance, N

5、NIS System, 2003多药耐药G球菌与院内肺炎10金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌肺炎 菌血症外科手术 (MRSA是晚发性肺炎中常见的致病菌胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-116分离率(%)一项自2001.1-2003.12，对562例院内肺炎患者分离918株致病菌的监测结果显示多药耐药G球菌与院内肺炎11MRSA是晚发性肺炎中常见的致病菌胡必杰等.中华结核和呼吸杂MRSA感染导致肺炎患者病情加重Combes A.et al. Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792MSSAMRSA机械通气减少天数I

6、CU住院天数6.430.29.726.5P=0.04010203040天数住院死亡率32%49%15%29%P=0.001P=0.0128天死亡率0102030405060百分比(%)MRSA感染导致VAP患者死亡率增加，治疗时间延长多药耐药G球菌与院内肺炎12MRSA感染导致肺炎患者病情加重Combes A.et al呼吸机相关肺炎的病情 p = 0.06 p = 0.01 天数Dupont H et al. Intensive care Med 2001;27;355-362.Vidaur et al. CHEST 2008多药耐药G球菌与院内肺炎13呼吸机相关肺炎的病情 p = 0.06

7、 p = 0.01 如何优化抗菌药物方案1. Kollef MH. Drugs 2003;63 (20): 2157-21682. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见致病菌1对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解可改进治疗方案正确的抗菌治疗包含了对致病菌有效的药物2常推荐广谱抗菌治疗或联合用药不应延误充分的经验治疗2多药耐药G球菌与院内肺炎14如何优化抗菌药物方案1. Kollef MH. Drugs 需要考虑覆盖MRSA重症感染患接受侵入性监测或治疗免疫功能低下生活在护理院或90天

8、内有住院经历所在社区流行MRSA多药耐药G球菌与院内肺炎15需要考虑覆盖MRSA重症感染患多药耐药G球菌与院内肺炎15MRSA：经验性治疗具有特殊地位MRSA流行病学发生明显变化MRSA早期诊断和治疗明显改变预后等待病原学诊断将延误经验性治疗升阶梯治疗并不能改善预后需要改变的抗感染策略具有高危因素的重症患者经验性治疗应覆盖MRSA积极寻求病原学依据，靶向治疗多药耐药G球菌与院内肺炎16MRSA：经验性治疗具有特殊地位MRSA流行病学发生明显变化怀疑 VAP微生物学检查基于危险因素经验性抗菌药物培养和革兰染色革兰阳性菌 若为MRSA, 开始抗MRSA治疗革兰阴性菌 若为不动杆菌属， 开始碳青霉烯

9、治疗 若为假单胞菌属， 联合2个抗假单胞菌药物若非上述情况，考虑当地的病原流行病学并开始抗菌药物 Rello J and E Diaz. Crit Care Med. 2003: 31; 2544-2551.48-72小时，再次评估VAP的决策流程多药耐药G球菌与院内肺炎17怀疑 VAP微生物学检查基于危险因素培养和革兰染色革兰阳性菌内容1.耐药G+球菌感染经验性治疗2. 斯沃治疗MRSA肺炎多药耐药G球菌与院内肺炎18内容1.耐药G+球菌感染经验性治疗多药耐药G球菌与院内肺唯一阻止70S起始复合物形成的抗菌药物，影响细菌蛋白质合成起始阶段，与其他抗菌药几乎无交叉耐药斯沃-突破性的抗菌作用机制

10、多药耐药G球菌与院内肺炎19唯一阻止70S起始复合物形成的抗菌药物，影响细菌蛋白质合成起斯沃的药代动力学优势优良生物利用度，且食物对吸收无明显影响低蛋白结合率，呈非浓度依赖性良好组织穿透力不通过P450酶代谢，且对P450酶无诱导性，也不抑制其活性双通道清除，包括非肾清除与肾清除，提高临床应用安全性老年患者药代动力学无明显变化，故老年患者应用无需调整剂量多药耐药G球菌与院内肺炎20斯沃的药代动力学优势优良生物利用度，且食物对吸收无明显影响多斯沃在肺上皮细胞衬液中具有很高浓度一项前瞻性，开放性研究比较斯沃在25名健康受试者肺组织中达稳态时肺上皮衬液/血浆浓度研究结果3.Conte JE Jr e

11、t al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.给药后采样时间平均浓度ELF/血浆浓度血浆浓度(ug/ml)ELF(ug/ml)4小时15.54.9 64.333.14.158小时8.93.231.433.03.5312小时10.22.3 24.313.32.3824小时1.80.67.66.04.2248小时0.20.20.70.8 3.50*口服斯沃600mg，每12小时一次， 共给药5剂多药耐药G球菌与院内肺炎21斯沃在肺上皮细胞衬液中具有很高浓度一项前瞻性，开放性研究比斯沃在肺组织中具有足够高的浓度Conte JE Jr et

12、 al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.一项由25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃600mg，po，q12h, 给药5次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度 给药后时间(小时)肺上皮细胞衬液浓度血浆浓度平均浓度(ug/mL)金葡菌MIC904ug/mL在12h给药期间，斯沃在肺组织中浓度始终高于对金葡菌MIC90多药耐药G球菌与院内肺炎22斯沃在肺组织中具有足够高的浓度Conte JE Jr et斯沃组织浓度与血浆浓度比例更高组织/体液万古霉素替考拉宁斯沃骨7-13%150-60%860%12脑脊液0-18%2,

13、310%970%13上皮细胞衬液 11-17%4,5-450%13炎性渗出液-77%10104%14肌肉30%640%1194%12腹透液20%740%1061%15汗液-55%1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 1

14、4. Gee 2001; 15. Gendjar 2001. 抗菌活性药代动力学临床疗效安全性多药耐药G球菌与院内肺炎23斯沃组织浓度与血浆浓度比例更高组织/体液万古霉素替考拉宁斯Bacterial eradication rates for linezolid and vancomycin VAP临床治愈率：利奈唑胺对照万古霉素Adapted from Kollef MH, Rello J, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-394. 多药耐药G球菌与院内肺炎24Bacterial eradication rates fo危重病人G+菌感染：利奈唑

15、胺对照替考拉宁Adapted from Cepeda JA, et al. J Antimicrob Chemother. 2004;53:345-355. P = NSP = NSP = 0.002(71/90)(67/92)(49/70)(45/68)(23/45)(8/43)多药耐药G球菌与院内肺炎25危重病人G+菌感染：利奈唑胺对照替考拉宁Adapted fr斯沃具有卓越的临床疗效疾病类型抗菌药物临床有效率/治愈率细菌清除率患者生存率MRSA肺炎1斯沃59%P 0.0180%P=0.025万古霉素35.5%63.5%脓毒血症2斯沃56%69%74%万古霉素46%73%74%SSTIs3

16、斯沃94.5%P = 0.02288.6%P 0.0001万古霉素89.7%66.9%VRE感染4斯沃67%1、Wunderink RG.et al. Chest. 2003;124:1789-97. 2、Shorr AF.et al. J Antimicrob Chemother. 2005;56:923-9.3、 Weigelt J.et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2260-6. 4、斯沃说明书。多药耐药G球菌与院内肺炎26斯沃具有卓越的临床疗效疾病类型抗菌药物临床有效率/治愈率细斯沃可安全用于肝肾功能不全患者无论肾功能如何，患者都能

17、获得相似的利奈唑胺血浆药物浓度；因此，无须对肾功能不全的患者调整剂量对轻至中度肝功能不全患者使用斯沃治疗时，无须调整剂量斯沃产品说明书。多药耐药G球菌与院内肺炎27斯沃可安全用于肝肾功能不全患者无论肾功能如何，患者都能获得斯沃特殊人群药代动力学特点斯沃不通过人体细胞色素P450酶代谢，也不抑制有临床意义的人体细胞色素同工酶老年患者(65岁)无须调整剂量斯沃产品说明书。多药耐药G球菌与院内肺炎28斯沃特殊人群药代动力学特点斯沃不通过人体细胞色素P450酶代斯沃具有良好的安全性斯沃对照药不良反应发生率(%)研究显示斯沃和所有对照药*不良反应发生率相当*对照组：万古霉素、头孢曲松、头孢泊肟、克拉霉素

18、、苯唑西林、双氯西林 斯沃产品说明书。多药耐药G球菌与院内肺炎29斯沃具有良好的安全性斯沃对照药不良反应发生率(%)研究显示治疗2周内斯沃与对照组血小板数量减少发生率相当Nasraway SA et al. Clin Infect Dis 2003; 11:1609-16.异常值定义：基线值正常患者：血红蛋白和血小板计数75正常值下限；绝对中性粒细胞计数50正常值下限基线值异常患者：血红蛋白75基线值；血小板计数75基线值；绝对中性粒细胞计数 5天 + 抗生素应用史) ?或 确诊的MRSA定植培养 MSSA苯唑西林(若没有过敏)MRSA OK持续给药肾功能不全或应用肾毒性药物或严重败血症或年龄大于65岁是抗MRSA的经验性治疗万古霉素 / 替考拉宁否利奈唑胺是临床反应否若为万古霉素 - 转为 利奈唑胺若为利奈唑胺 - 加用 利福平 ? 加用 万古霉素持续输注?培养阴性:停止抗