常见心血管症状及疾病的分析与处理培训课件

1、常见心血管症状及疾病的分析与处理常见心血管症状及疾病的分析与处理心血管系统常见症状胸痛呼吸困难晕厥心悸水肿2常见心血管症状及疾病的分析与处理心血管系统常见症状胸痛2常见心血管症状及疾病的分析与处理心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音; 心电图多有异常。 3常见心血管症状及疾病的分析与处理心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压、心脏病史; 3常见心急性胸痛的常见重要疾病心绞痛急性

2、心肌梗死肺栓塞主动脉夹层4常见心血管症状及疾病的分析与处理急性胸痛的常见重要疾病心绞痛4常见心血管症状及疾病的分析与处心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。诱因：体力或情绪。缓解因素：休息或含服硝酸甘油。5常见心血管症状及疾病的分析与处理心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典

3、型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛6常见心血管症状及疾病的分析与处理典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟6常见急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广持续时间长，超过30分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆 7常见心血管症状及疾病的分析与处理急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发8常见心血管症状及疾病的分析与处理8常见心血管症状及疾病的分析与处理9常见心血管症状及疾病的分析与处理9常见心血管症状及疾病的分析与处理急性心肌梗死的诊断典型的临床表现。

4、心电图异常。心肌酶升高。10常见心血管症状及疾病的分析与处理急性心肌梗死的诊断典型的临床表现。10常见心血管症状及疾病的急性冠脉综合征 急性冠脉综合征无 ST抬高ST 抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞无 ST 抬高的心梗Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.11常见心血管症状及疾病的分析与处理急性冠脉综合征 急性冠脉综合征无 ST抬高ST 抬高不稳定心肺栓塞胸痛发生率88三种不同的征候群1. 急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。2急性不明原因的呼吸困难3急性肺心病体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压

5、，P2亢进，胸膜摩擦音。12常见心血管症状及疾病的分析与处理肺栓塞胸痛发生率8812常见心血管症状及疾病的分析与处理辅助检查血气：低氧血症、低碳酸血症。心电图：SIQIIITIII； II导联T波倒或V1V4T波倒置。胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。D二聚体：500gL。 13常见心血管症状及疾病的分析与处理辅助检查血气：低氧血症、低碳酸血症。13常见心血管症状及疾重要检查螺旋CT 磁共振肺动脉造影14常见心血管症状及疾病的分析与处理重要检查螺旋CT 14常见心血管症状及疾病的分析与处理主动脉夹层胸痛最严重持续时间长血

6、压高（舒张压升高更明显）部位可延伸至腹部可伴有浆膜腔积液（血）15常见心血管症状及疾病的分析与处理主动脉夹层胸痛最严重15常见心血管症状及疾病的分析与处理伴胸痛的非心血管疾病反流性食道炎贲门痉挛心脏官能神经症 16常见心血管症状及疾病的分析与处理伴胸痛的非心血管疾病16常见心血管症状及疾病的分析与处理 心原性呼吸困难特点 1. 有心脏疾病史及其体征; 2. 呼吸困难在平卧时加重, 坐位或立位时 减轻; 3. 肺基部有中、小湿性罗音; 4. X线检查发现心影扩大, 肺门及其附近充血或兼有肺水肺征; 5. 心电图或超声心动图上有异常改变。17常见心血管症状及疾病的分析与处理 心原性呼吸困难特点 1

7、. 有心脏疾病史及其体征;17常特别注意心源性与肺源呼吸困难可同时存在多见于老年人心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛单一治疗疗效不好18常见心血管症状及疾病的分析与处理特别注意心源性与肺源呼吸困难可同时存在18常见心血管症状及疾晕厥 急起短暂的意识丧失称为晕厥。常由于心输出量减少、心脏停搏、突然剧烈的血压下降或脑血管普遍暂时性闭塞等引起一过性大脑供血不足所致。 19常见心血管症状及疾病的分析与处理晕厥 急起短暂的意识丧失称为晕厥。常由于心输出量减少、晕厥的诊断依据 发作突然意识丧失时间短不能维持正常姿势或倒地在短时间内恢复 20常见心血管症状及疾病的分析与处理晕厥的诊断依据 发作突然20常见心血管

8、症状及疾病的分析与处注意与下列几种情况相鉴别(1)昏迷:意识障碍通常持续时间较长。(2)休克: 早期意识清楚或仅表现为精神迟钝; 有周围循环衰竭的表现, 且明显而持久。(3)眩晕: 感自身和/或周围景物旋转, 常伴有恶心、呕吐等症状, 一般无意识障碍。(4)癫痫: 发作时, 抽搐先于意识丧失, 而晕厥则恰好相反。癫痫发作时, 常有强直性抽搐伴眼球上翻, 咬舌和尿失禁。癫痫不发作时, 患者有一过性意识丧失, 但并不倒地, 且血压无变化, 发作及终止极快, 无发作后症状。(5)发作性睡病: 无意识丧失, 随时可被唤醒。21常见心血管症状及疾病的分析与处理注意与下列几种情况相鉴别(1)昏迷:意识障碍

9、通常持续时间较长心原性晕厥特点可在任何体位时发作, 但平卧位发用者常提示为心原性; 用力常为发作诱因;前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸;主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难;常有心脏病史和/或心脏病体征;心电图多有异常,可表现为各种心律失常;X线心脏检查和超声心动图检查多有异常发现。 22常见心血管症状及疾病的分析与处理心原性晕厥特点可在任何体位时发作, 但平卧位发用者常提示为心原性晕厥者检查二维超声心动图动态心电图心电生理检查(食道心房调搏术或心内电生理检查)等。 23常见心血管症状及疾病的分析与处理心原性晕厥者检查23常见心血管症状及疾病的分析与处理血管性晕厥 包括两大类病变即血管舒缩

10、障碍(单纯性晕厥、体位性低血压和仰卧位低血压综合征等)和血管反射异常(颈动脉窦综合征、吞咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等)。24常见心血管症状及疾病的分析与处理血管性晕厥 包括两大类病变即血管舒缩障碍(单纯性晕厥、体血管性晕厥特点 仔细问诊, 常能发现晕厥发作的诱因如体位改变、咳嗽、排尿或应激状态等;往往于站立或坐位发作;发作时血压下降, 心率减慢或不变;置病人于平卧位或头低位, 神志恢复较快; 无明显后遗症状。 25常见心血管症状及疾病的分析与处理血管性晕厥特点 仔细问诊, 常能发现晕厥发作的诱因如体位改心悸是否为心律失常所致。确定器质性疾病所致的心悸或是属功能性心悸。心脏听诊, 了解心率

11、、心律和心音心电图检查。动态心电图或心脏电生理检查。 26常见心血管症状及疾病的分析与处理心悸是否为心律失常所致。26常见心血管症状及疾病的分析与处心悸的原因和症状原因症状早搏漏跳 心跳强而脸有力 颈部发胀 心脏跳跃规则的心动过速 心跳加快（房扑、室速、房速） 心跳强而有力不规则的心动过速（房速） 心跳加快交感兴奋：焦虑时窦速 心跳强而有力（心率不快）27常见心血管症状及疾病的分析与处理心悸的原因和症状原因症状27常见心血管症状及疾病的水肿心原性水肿特点是首先出现于身体下垂部位, 如下肢尤踝部明显, 卧床者水肿首先出现于骶部。心衰严重且病程长者, 可伴有胸腔、腹腔及心包积液。临床上常有心悸、气

12、促等症状。体检可发现心脏扩大, 心脏杂音, 颈静脉怒张, 肝脏肿大伴压痛, 肝颈返流征阳性。 28常见心血管症状及疾病的分析与处理水肿心原性水肿特点是首先出现于身体下垂部位, 如下肢尤踝部非心衰性心血管疾病性水肿缩窄性心包炎下腔静脉阻塞（布加氏综合征）静脉炎等, 部分降压药物亦可引起水肿。 29常见心血管症状及疾病的分析与处理非心衰性心血管疾病性水肿缩窄性心包炎29常见心血管症状及疾病心血管疾病的新进展冠心病的治疗慢性心衰的治疗高血压的治疗心血管疾患者的心理障碍抗栓治疗心肺复苏心脏介入治疗30常见心血管症状及疾病的分析与处理心血管疾病的新进展冠心病的治疗30常见心血管症状及疾病的分析ACS的治

13、疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q 波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI31常见心血管症状及疾病的分析与处理ACS的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征31常见心血管ST段不抬高ACS的治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预入院24小时以内（TACTICS-TIMI 18）药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）入院后1周内保守药物治疗+紧急干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人32常见心血管症状及疾病的分析与处

14、理ST段不抬高ACS的治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的阿司匹林减少血管性事件的发生率25-30%，其中包括减少急性心肌梗塞死亡率，其30天死亡率与链激酶大致相同减少球囊血管成形术后并发症但约有30-40%患者对阿司匹林不敏感，其出现血管性事件明显高于敏感者。另外有部分患者则对阿司匹林产生抵抗性，上述患者有必应用对ADP受体拮抗作用的药物噻氯匹定(抵克立得)，氯吡格雷和Gllb/llla拮抗剂33常见心血管症状及疾病的分析与处理阿司匹林减少血管性事件的发生率25-30%，其中包括减少急性 波立维的益处阿司匹林更有益波立维更有益相对危险度降低 (%)- 30- 20- 1001020304

15、0脑卒中5.2心肌梗死19.2血管死亡7.6所有事件8.7- 40对每一终点的益处显示 ： 相对危险度降低34常见心血管症状及疾病的分析与处理 波立维的益处阿司匹林更有益波立维更有益相对危险度降低 (%低分子肝素的适应证普通外科和骨科病人（有中高度危险因素）预防静脉血栓栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗 (DVT)血液透析期间预防用药治疗不稳定型心绞痛 (UA)和非Q波心肌梗死(NQWMI)缺血性脑卒中其他用途 : 预防其它高危病人的血栓形成如房颤、急性心肌梗死、PCI术中35常见心血管症状及疾病的分析与处理低分子肝素的适应证普通外科和骨科病人（有中高度危险因素）预防（2）急症用药：硝酸甘油、低

16、分子肝素、氯吡格雷（3）改善心肌缺血，缓解症状A：老三类药物 受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类B：新三类药物 曲美他嗪、他汀类、ACEI36常见心血管症状及疾病的分析与处理（2）急症用药：硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷36常见心血管强调生活方式干预心血管健康的四大基石：合理饮食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡。是预防冠心病的最好措施，也是与任何药物治疗同时进行的基础。37常见心血管症状及疾病的分析与处理强调生活方式干预心血管健康的四大基石：合理饮食，戒烟限酒，冠心病基础用药A：阿司匹林（75325mg/d）; ACEIB: 受体阻滞剂C：降胆固醇治疗38常见心血管症状及疾病的分析与处理冠心病基础用

17、药38常见心血管症状及疾病的分析与处理冠心病治疗新进展降脂治疗心血管临床和研究领域的热门。在冠心病的防治中降低胆固醇特别是LDL-C是至关重要的。降低胆固醇的疗效与其坚持服药时间有关，更与LDL-C降低的幅度密切相关。39常见心血管症状及疾病的分析与处理冠心病治疗新进展降脂治疗心血管临床和研究领域的热门ATPIII建议:首要目标: 降低LDL-C LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)重点对象:冠心病和冠心病等危症JAMA 2001;285:2486-249740常见心血管症状及疾病的分析与处理ATPIII建议:首要目标: 降低LDL-C LDLDL-C需达到1.8mmol/L目标人

18、群极高危患者确诊的动脉粥样硬化心血管疾病+ 多个危险因素 (例如.糖尿病)+ 严重的和控制不良的危险因素 (例如,吸烟)+ 代谢综合征 (高甘油三酯,低HDL-C)+ 急性冠脉综合征(PROVE IT)41常见心血管症状及疾病的分析与处理LDL-C需达到1.8mmol/L目标人群极高危患者41常介入治疗PCIPTCA支架对于急性心肌梗死尽早PCI的疗效肯定。42常见心血管症状及疾病的分析与处理介入治疗PCIPTCA支架42常见心血管症状及疾病的分3外科手术冠脉旁路术，冠脉血管重建，微创术进展快，效果好。43常见心血管症状及疾病的分析与处理3外科手术冠脉旁路术，冠脉血管重建，微创术进展快，效果好

19、。（四）展望1内皮祖细胞移植，促进心脏新生血管形成。2干细胞移植？44常见心血管症状及疾病的分析与处理（四）展望1内皮祖细胞移植，促进心脏新生血管形成。44常心衰的治疗急性心衰的治疗米力农用于急性心肌梗死的合并的心衰有一定的好处。45常见心血管症状及疾病的分析与处理心衰的治疗45常见心血管症状及疾病的分析与处理慢性心衰的治疗成熟的方案：3个半药 ACEI、受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄想挤入成为第4个药物的有：醛固酮拮抗剂、ARB、他汀类、肿瘤坏死因子拮抗剂46常见心血管症状及疾病的分析与处理慢性心衰的治疗成熟的方案：3个半药 ACEI、受体阻滞治疗心力衰竭：选用何种-受体阻滞剂 美托洛尔、比索洛

20、尔和卡维地洛均可治疗心力衰竭当前问题：大多数应该得到-阻滞剂治疗的心衰患者未能得到治疗目前重点：将循证医学结论用于临床实践，使-阻滞剂尽可能多地应用于有适应证的心力衰竭患者。根据患者特征/临床经验/药品价格选用一种-阻滞剂47常见心血管症状及疾病的分析与处理治疗心力衰竭：选用何种-受体阻滞剂 美托洛尔、比索洛尔和卡高血压的治疗血压降低最为重要。血压降得低些，临床获益会大些。主张联合用药。个体化用药是目前研究的重点。48常见心血管症状及疾病的分析与处理高血压的治疗血压降低最为重要。48常见心血管症状及疾病的分降压药的种类利尿剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（AR

21、B）钙拮抗剂受体阻滞剂。49常见心血管症状及疾病的分析与处理降压药的种类利尿剂49常见心血管症状及疾病的分析与处理老年人的降压治疗各年龄段均受益于主要五种药物。注意原有的和用药后出现的体位性低血压。血压达标目标：150/90mmHg。80岁以上的高龄老年人降压是否得益尚有待研究50常见心血管症状及疾病的分析与处理老年人的降压治疗50常见心血管症状及疾病的分析与处理冠心病人的降压治疗稳定性心绞痛时 - 首选阻滞剂或长效钙拮抗剂急性冠脉综合征时 - 选用阻滞剂和ACEI心梗后病人 - ACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂 51常见心血管症状及疾病的分析与处理冠心病人的降压治疗稳定性心绞痛时 - 首选心力

22、衰竭患者的降压治疗症状少者轻微者 - ACEI和阻滞剂症状严重者 -联合使用ACEI、阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂52常见心血管症状及疾病的分析与处理心力衰竭患者的降压治疗症状少者轻微者 - A糖尿病高血压患者的降压治疗目标：将血压降至130/80mmHg以下常须联合用药减少心血管事件：噻嗪类利尿药、阻滞剂、 ACEI、ARB、钙拮抗剂防止肾损害：ACEI（1型糖尿病）、ARB （2型糖尿病） 53常见心血管症状及疾病的分析与处理糖尿病高血压患者的降压治疗目标：将血压降至130/80mmH慢性肾病患者的降压治疗ACEI、ARB有利于防止肾病进展重度病人须合用袢利尿剂54常见心血管症状

23、及疾病的分析与处理慢性肾病患者的降压治疗ACEI、ARB有利于防止肾病进展54脑卒中患者的降压治疗有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗55常见心血管症状及疾病的分析与处理脑卒中患者的降压治疗有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期心血管疾病患者的心理障碍在临床上有心血管疾病的患者合并心理问题如抑郁和焦虑症很常见，误诊率高，能获得正确治疗者不多。56常见心血管症状及疾病的分析与处理心血管疾病患者的心理障碍56常见心血管症状及疾病的分析与处理血栓性疾病成为心血管关注的问题“无血栓即可无心血管急性事件”心血管医师应了解血栓形成的基础，掌握抗栓药物的合理应用。

24、易损血液：易发生血栓形成的血液。血小板激活、凝血酶活性增加、内皮损伤、炎症因子增加、纤维蛋白原增加.治疗血栓有三大类：抗血小板药、抗凝药和溶栓药。57常见心血管症状及疾病的分析与处理血栓性疾病成为心血管关注的问题“无血栓即可无心血管急性事件抗血小板药、抗凝药、溶栓剂抗血小板药阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（替非曲班）抗凝药肝素（低分子肝素）、华法令、直接凝血酶原抑制剂.溶栓剂尿激酶、链激酶、组织型纤维蛋白溶解酶原激活物（tPA、rtPT)、葡激酶 58常见心血管症状及疾病的分析与处理抗血小板药、抗凝药、溶栓剂抗血小板药58常见心血管症状心肺复苏成功

25、的关键心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键： 4分钟内开始复苏者，约50%可被救活；46分钟开始复苏者，10%可以救活；超过6分钟者存活率仅4%；10分钟以上开始复苏者，存活的可能性更小。59常见心血管症状及疾病的分析与处理心肺复苏成功的关键心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键：5960常见心血管症状及疾病的分析与处理60常见心血管症状及疾病的分析与处理人工呼吸注意事项 注意观察吹气效果包括胸廓抬举和回落情况，观察有无气道梗阻并及时纠正和处理。目前主张长时间低气量慢吹气方法，持续时间应达2秒以上，吹气量约为10ml/kg(700-1000ml)，这样可减少胃膨胀对膈肌活动的影响。吹气量过大，频

26、率过快可致肺泡破裂，对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。注意交叉感染的预防。61常见心血管症状及疾病的分析与处理人工呼吸注意事项 注意观察吹气效果包括胸廓抬举和回落情况，62常见心血管症状及疾病的分析与处理62常见心血管症状及疾病的分析与处理胸按压（chest compression)左手掌置于胸骨上2/3与下1/3交界处右手掌压在左手背上按压时两肘伸直，用肩部力量垂直向下使胸骨下压3-4cm左右按压次数以80-100次/min63常见心血管症状及疾病的分析与处理胸按压（chest compression)左手掌置于胸骨上胸按压的有效指标周围大动脉(颈动脉、股动脉)摸到搏动，肱动脉血压在8Kpa

27、( 60mmHg)左右；患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；肌张力好，患者挣扎；呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。64常见心血管症状及疾病的分析与处理胸按压的有效指标周围大动脉(颈动脉、股动脉)摸到搏动，肱动常见心血管症状及疾病的分析与处理培训课件胸按压和人工呼吸应同时进行 胸按压与人工呼吸的比例15:2，如果只有一个操作，则作15次胸按压，接着作2次人工呼吸。单纯胸按压较胸按压与人工呼吸同时进行要好！66常见心血管症状及疾病的分析与处理胸按压和人工呼吸应同时进行 胸按压与人工呼吸的比例15:2，气管插管的指征及注意事项常规方法无法给予足够通气；病人无法

28、保护气道；有意识病人不能正常通气；行胸按压同时进行气管插管时要求快速准确，时间不应超过30秒。67常见心血管症状及疾病的分析与处理气管插管的指征及注意事项常规方法无法给予足够通气；67常见复苏药物应用的作用与目的提高重要器官的灌注；有利于除颤；预防心律失常发生；纠正代谢紊乱；对心动过缓或停搏者增加心脏和传导系统的兴奋性和传导性。68常见心血管症状及疾病的分析与处理复苏药物应用的作用与目的提高重要器官的灌注；68常见心血管D(drugs)药物心脏骤停后常用的急救药物：肾上腺素利多卡因阿托品69常见心血管症状及疾病的分析与处理D(drugs)药物心脏骤停后常用的急救药物：69常见心血管心肺复苏用药

29、药物治疗应放在CPR、除颤、气道处理之后，一旦这些处理进行后，便可建立静脉输液并给予药物。用药途径分为静脉给药、气管内给药、心腔内给药三种，目前主张首选静脉给药。所有药物尽可能由静脉途径给予，除非来不及建立静脉途径。70常见心血管症状及疾病的分析与处理心肺复苏用药药物治疗应放在CPR、除颤、气道处理之后，一旦这及时建立静脉通路至关重要有气管插管的也可利用气管内给药，可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺.心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积血、气胸等危险性。只有在紧急情况下，静脉和气管内给药的途径无法建立时，才考虑心腔内给药。71常见心血管症状及疾病的分析与处理及时建立静脉通路至关重要有气管插管的也可利用气管内给药，可经肾上腺素首选。兴奋受体，使外周血管收缩，外周体循环阻力增加。肾上腺素能使细颤转变为粗颤，电击除颤较易获得成功。用法:1mg，静脉或气管内给药，每隔3-5分钟1次,每次用量可增倍。72常见心血管症状及疾病的分析与