心肌梗死的心电图课件

1、心肌梗死的心电图诊断 (Electrocardiographic Diagnosis of Acute Myocardial Infarction )1精选心肌梗死的心电图诊断 (Electrocardiograp冠心病的发病现状据WHO报告：每年全球因冠心病和卒中死亡的人数为1750万，预计到2020年，这一数字将增加到2500万我国每年有260万人死于心血管疾病，每12秒就有1人因此失去生命2精选冠心病的发病现状据WHO报告：每年全球因冠心病和卒中死亡的人主要内容一、心肌梗死的病理基础及分类二、心肌梗死的心电图定性诊断三、心肌梗死的心电图定位诊断四、心肌梗死后常见并发症的心电图改变五、总结

2、3精选主要内容一、心肌梗死的病理基础及分类3精选一、心肌梗死的病理基础及分类4精选一、心肌梗死的病理基础及分类4精选（一）冠脉循环的解剖5精选（一）冠脉循环的解剖5精选冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉左冠状动脉前降支左缘支左室间隔支左室前支（前面观）6精选冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉冠状循环左旋支（后面观）房室结支左室后支室间隔支冠状窦右冠状动脉后室间支右室后支7精选冠状循环左旋支（后面观）房室结支左室后支室间隔支冠状窦右冠状心肌梗死是由于冠状动脉狭窄因粥样斑块的破裂、出血和/或冠脉严重痉挛在短时间内突然加重引发冠脉血流的严重障碍，最

3、终导致该血管灌注范围内的心肌出现缺血、坏死等一系列病理改变。 （二）心肌梗死的病理基础8精选心肌梗死是由于冠状动脉狭窄因粥样斑块的破裂、出血和/或冠脉严CK- MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation ACS with Persistent ST-segment elevation9精选CK- MB or TroponinTroponin el（三）心肌梗死分类的演

4、变80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代 Q-波/非Q波90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高10精选（三）心肌梗死分类的演变80年代以前 透壁/非透新的分类方法对治疗具有指导作用ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞，应采用急诊溶栓治疗。非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞，溶栓治疗无益，应采用抗血小板、抗凝治疗。11精选新的分类方法对治疗具有指导作用ST段抬高型心肌梗死反映冠状动非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死非Q波型心肌梗死Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死心肌梗死的心电图分类12精选非ST段抬高型ST段抬高型非Q波型

5、Q波型非Q波型心肌梗死的心（四）心电图对心肌梗死的诊断的意义基层医院普及，典型患者可以实时做出诊断，因此是心梗极早期明确诊断的可靠方法，联合症状，单独敏感性约50%；对梗死相关冠脉的确定；心肌梗死后判断严重并发症的重要方法；心肌再梗死的诊断和鉴别；心肌再灌注的重要无创评判指标；13精选（四）心电图对心肌梗死的诊断的意义基层医院普及，典型患者可以二、心肌梗死的心电图定性诊断14精选二、心肌梗死的心电图定性诊断14精选冠脉发生梗塞后随着梗塞时间的推移及梗塞部位缺血程度的不同可以表现为心肌缺血、损伤和梗死三种心电图表现。15精选冠脉发生梗塞后随着梗塞时间的推移及梗塞部位缺血程度的不同可以心肌梗死的演

6、变过程in process of myocardial infarction 变化曲线R波ST段急性期(数分钟至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形返回16精选心肌梗死的演变过程in process of myocar心肌缺血 myocardial ischemia 当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。返回 除极主要依靠浓度梯度依赖的离子通道，而复极更需要能量依赖的各型离子泵，因此缺血后首先受影响的系复极过

7、程。17精选心肌缺血 myocardial ischemia 心内膜下心肌缺血subendomyocardial ischemia 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。缺血区18精选心内膜下心肌缺血subendomyocardial isc累及心外膜的心肌缺血transmural myocardial ischemia 由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T

8、波。 缺血区19精选累及心外膜的心肌缺血transmural myocardi心肌损伤 myocardial injury 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。 返回20精选心肌损伤 myocardial injury 损伤型心电图形成的假说损伤电流学说除极受阻学说21精选损伤型心电图形成的假说损伤电流学说21精选ST段抬高的电生理机制122精选ST段抬高的电生理机制122精选 ST段抬高的电生理机制22

9、3精选 ST段抬高的电生理机制223精选心肌梗死 myocardial infarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。返回24精选心肌梗死 myocardial infarction 25精选25精选心肌梗死 myocardial infarction心电图特征1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3. R波减小(Q/R 1/4)。Q1/4 RQ0.04sec26精选心肌

10、梗死 myocardial infarction心电图病理性 Q波形成条件（一）梗死的直径：大于2.02.5cm（10-20%小于）；（二）梗死的厚度57mm；（三）梗死区还必须是在QRS起始40ms部位，否则可以产生R波丢失及或S波加大或QRS波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小q波。27精选病理性 Q波形成条件（一）梗死的直径：大于2.02.5c心肌梗死 myocardial infarction 在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。因此利用心电图的时效性，通过观察心电图的动态变化是心电图

11、诊断心肌梗死的有效方法。28精选心肌梗死 myocardial infarction 心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血返回29精选心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈心电图心肌梗死的定性除典型的坏死样心电图支持心肌梗死诊断外(50%)，正常心电图(20%)、缺血、损伤样心电图亦不能排除心肌梗死；诊断心肌梗死证据强度坏死、损伤及缺血样依次递减；时刻与临床症状及其他辅助检查手段相互印证。30精选心电图心肌梗死的定性除典型的坏死样心电图支持心肌梗死诊断外(ST段抬高Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型A. 梗死前 B. 梗死发生 （

12、min-h）QS型C. 梗死发生 D. 梗死发生（h-1day） （1week）返回31精选ST段抬高Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型A. 梗死前 ST段抬高非Q波型心肌梗死A 心肌梗死发生后1hV1 V2V4V6 32精选ST段抬高非Q波型心肌梗死A 心肌梗死发生后1hV1 ST段抬高非Q波型心肌梗死B/心肌梗死发生后3wV1 V2V4V6 返回33精选ST段抬高非Q波型心肌梗死B/心肌梗死发生后3wV1 非ST段抬高非Q波型心肌梗死的图形演变过程正常 心肌梗死V4 V4V4心电图改变ST段压低ST segment depression出现深而对称的负向的T波appearance of d

13、eep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage ( and T wave inversion )返回34精选非ST段抬高非Q波型心肌梗死的图形演变过程正常 35精选35精选36精选36精选37精选37精选小 结心电图仍是早期诊断急性心肌梗死的有效辅助检查。急性心肌梗死的心电图按照疾病进程及距离核心坏死部位的距离可表现为缺血、损伤及坏死样改变。心肌梗死的心电图诊断需关注局部导联定位后的动态观察，并注意导联间的映像改变。38精选小 结心电图仍是早期诊断急性心肌梗死的有效辅助检查。38精三、心肌梗死的定位诊

14、断胸导为水平定位，肢导为冠状定位39精选三、心肌梗死的定位诊断胸导为水平定位，肢导为冠状定位39精选心肌梗死的定位localization of myocardial infarction前间隔梗死：V1V3出现坏死型Q波V1 V2V340精选心肌梗死的定位localization of myocar心肌梗死的定位localization of myocardial infarction广泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出现坏死型Q波 aVL41精选心肌梗死的定位localization of myocar心肌梗死的定位localization of myocardial infarction

15、广泛前壁梗死：I、aVL 、V1V6出现坏死型Q波V1 V3V542精选心肌梗死的定位localization of myocar心肌梗死的定位localization of myocardial infarction下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波 aVF 43精选心肌梗死的定位localization of myocar心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionaVF 后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高44精选心肌梗死的定位localization of myocar心肌梗死的定位localization of myo

16、cardial infarction后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高V1 V2V3返回45精选心肌梗死的定位localization of myocar定位、定范围导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前壁下壁高侧壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF46精选定位、定范围导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前壁下壁高侧壁正后壁急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionV1 V2V4 V6 V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。47精选急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall

17、急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V5返回48精选急性后下壁心肌梗死acute post-inferior 急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionB. 心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V549精选急性后下壁心肌梗死acute post-inferior 急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionC. 心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V5返回50精选急性后下壁心肌梗死acut

18、e post-inferior 急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V5返回51精选急性下壁心肌梗死acute inferior wall i急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionB. 心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V552精选急性下壁心肌梗死acute inferior wall i急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionC. 心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V5返回53精选急性下壁心肌梗死acute i

19、nferior wall i急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h V1 V2V3V5返回54精选急性前壁心肌梗死acute anterior wall i急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionB. 心肌梗死发生后24hV1 V2V3V5 55精选急性前壁心肌梗死acute anterior wall i急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionC. 心肌梗死发生后10dV1 V2V3V5 返回56精选急性前壁心肌梗死acute anterior wall i四、心肌梗死并发症的 心电图表现返回57精选四、心肌梗死并发症的 心电图表现返回57精选1.心律失常 前壁及广泛前壁：窦性心动过速、室性早搏、室性心动过速、LBBB或RBBB 下壁：各型房室传导阻滞及窦性缓慢性心律失常58精选1.心