急性呼吸困难的诊疗和鉴别培训课件

1、主要教学内容 呼吸困难的概述 1支气管哮喘急性发作 2 自发性气胸 34 急性左心衰 肺栓塞 56 急性呼吸窘迫综合症 1急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022主要教学内容 呼吸困难的概述 1支气管哮喘急性发作 2 第一节 概 述2急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022 第一节 概 述2急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/2/20主要教学内容 病因分类 1 临床特点 2 鉴别诊断 34 治疗原则 快速评估与处理流程 53急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022主要教学内容 病因分类 1 临床特点 2 鉴别诊断 定 义 呼吸困难 呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观上有空气不足或

2、呼吸费力的感觉；客观上患者有力呼吸，呼吸肌和辅助呼吸肌均参与呼吸运动，通气增加，呼吸频率、深度与节律、呼吸型、呼气相和吸气相比等有不同程度异常改变状态。4急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022 定 义 呼呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者呼吸困难分类疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难胸廓和肺部 上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物 支气管及肺部疾病 感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病自发性

3、气胸，大量胸腔积液，胸膜炎 胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药等药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症5急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022呼吸困难分类疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难胸廓和肺部 异物窒息喉水肿支气管哮喘气道炎症气胸胸腔积液重症肌无力缺氧呼吸困难（非中枢性）贫血等运输障碍病因分类肾功能衰竭心源性气体和药物中毒肺水

4、肿氧和障碍肺血管病变肺间质病变气道不畅6急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022异物窒息缺氧呼吸困难贫血等运输障碍病因分类肾功能衰竭心源性气 临床特点（1） 临 床 表 现 呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难潮式呼吸和间歇呼吸体位改变 端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状减轻 起病方式 伴随症状 7急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022 临床特点（1） 临 床 起 病 方 式一、突然发作：自发性气胸、肺气肿、支气管哮喘、急性左心衰、急性心肌梗死、肺栓塞、癔症二、夜间阵发性：急性左心衰、肺病基础-COPD三、原发病基础上进行性加重：ARDS8急性呼吸困难的诊疗和鉴别1

5、0/6/2022起 病 方 式一、突然发作：自发性气胸、肺气肿、支气管哮喘、呼吸困难类型及不同点肺源性呼吸困难机制特征常见疾病吸气性呼吸困难大气道通畅受限（喉、气管） 吸气相喘鸣明显（三凹征）上呼吸道炎症、水肿、异物，肿物压迫呼气性呼吸困难段以下支气管通畅受限呼气明显延长伴呼气相喘鸣支气管哮喘、COPD混合性呼吸困难上述机制上述两种特征都有重症肺炎、肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸9急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022呼吸困难类型及不同点肺源性呼吸困难机制特征常见疾病吸气性呼吸特殊呼吸困难类型潮式呼吸10急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022特殊呼吸困难类型潮式呼吸10急性呼吸困难的

6、诊疗和鉴别10/2肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难不同点病史支气管哮喘、COPD等 循环系统疾病发病诱因受凉劳累、激动伴随症状咳嗽、大量粘液痰泡沫痰、粉红色泡沫痰肺部体征单侧或双侧干湿性罗音双城肺底水泡音或者”干肺“心脏体征心率增快心界扩大、奔马律、心脏杂音X线检查肺野清晰、局限性炎症、肺气肿肺淤血、左心增大实验室检查BNP正常BNP明显增高床边心脏超声收缩、舒张功能正常收缩/舒张功能异常不同点肺源性呼吸困难心源性呼吸困难11急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难不同点病史支气管哮喘、COP临床特点（2）X线胸片 动脉血气分析 血常规、生化检查 心电图、超声心动

7、图检查 肺功能检查 辅 助检 查 12急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022临床特点（2）X线胸片 动脉血气分析 血常规、生化检查鉴别诊断（1） 器官系统 危重症 急症 非急症 肺 气道阻塞自发性气胸胸腔积液肺栓塞哮喘肿瘤 非心源性肺水肿肺心病肺炎过敏肺炎COPD胸膜炎 心脏 急性左心衰心包炎先天性心脏病急性心肌梗死心脏瓣膜病心肌病 腹部腹膜破裂引起的脓毒症妊娠肠梗阻腹水肥胖13急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022鉴别诊断（1） 器官系统 鉴别诊断（2）器官系统危重症急症非急症精神性因素高通气综合征、躯体化障碍、 恐慌攻击内分泌代谢系统糖尿病酮症酸中毒电解质紊乱甲状腺疾病低血糖症 代

8、谢性酸中毒感染、创伤会厌炎肺炎肺炎张力性气胸气胸、血气胸肋骨骨折心包压塞膈撕裂连枷胸血液系统贫血血卟啉病急性中毒一氧化碳中毒有机磷杀虫药中毒食物中毒神经-肌肉性损害脑血管意外多发性硬化肌营养不良性侧索硬化颅内占位吉兰-巴雷综合征多肌炎14急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022鉴别诊断（2）器官系统危重症急症非急症精神性因素高通气综保持呼吸道通畅 支持疗法 纠正缺氧 病因治疗 治疗原则 流程图15急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022保持呼吸道通畅 支持疗法 纠正缺氧 病因治疗 纠正和维持水电解质酸碱平衡紊乱加强心肾等重要器官的功能支持16急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022纠正和

9、维持水电解质酸碱平衡紊乱16急性呼吸困难的诊疗和鉴别1第二节 支气管哮喘 急性发作17急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022第二节 支气管哮喘 定 义 支气管哮喘 支气管哮喘：是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。18急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022 定 义 支支气管哮喘：是由多种细胞和细胞组分参与的气道主要内容 一、病因与诱因 二、临床特点 三、诊断与鉴别诊断 四、治 疗 19急性呼吸困难

10、的诊疗和鉴别10/6/2022主要内容 一、病因与诱因 二、临床特点 病因及诱因 呼吸道感染 过敏源，特别是接触猫 运动 气候：寒冷和干燥、天气变化空气 污染 服用阿司匹林 某些黄色染料 围月经期妇女 接触有机颗粒：棉花、去污剂、 化学刺激物20急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022病因及诱因 呼吸道感染 服用阿司匹林20急性呼吸困难的诊疗和临床特点喘 鸣 呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临 床 特 点 哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度 21急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022临床特点喘 鸣 呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾诊断与鉴别诊

11、断(1)1既往病史 2症状与体征 3排除诊断 4重度或危重哮喘 支气管哮喘有哮喘病史突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或45mmHg（一）诊断要点 22急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022诊断与鉴别诊断(1)1既往病史 2症状与体征 3排除诊断与鉴别诊断(2)（二）鉴别诊断 过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿儿童气管内异物支气管炎支原体肺炎COPD急性呼吸窘迫综合征HIV感染和AID

12、S绦虫感染二尖瓣狭窄毛滴虫病肺部肿瘤其他需考虑疾病儿童过敏症结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎结节病23急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022诊断与鉴别诊断(2)（二）鉴别诊断 过敏性疾病儿童咽喉气管支诊断与鉴别诊断实验室检查 胸 片 病情监护 （三）辅助检查 （1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测 （4）动脉血气分析常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护 24急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022诊断与鉴别诊断实验室检查 胸 片 病情监护 （三迅速控制哮 喘 2受体激动剂抗胆碱能药物 给 氧 治 疗 控制哮

13、喘 症 状 25急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022迅速控制2受体激动剂给 氧 治 疗 控制哮喘 25急治 疗糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱类 胃肠道外使用肾上腺素能药物 药物治疗 26急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022治 疗糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱类 胃肠道外使用第三节 自发性气胸27急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022第三节 自发性气胸27急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/2/2主要内容 概 述 1 临床特点 2 诊断要点 3 急诊处理 428急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022主要内容 概 述 1 临床特点 概 述 无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入

14、胸膜腔内 开放性气胸 闭合性气胸 张力性气胸 分 类 29急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022概 述 无创伤或医源性损伤因素，开放性气胸 闭合性气胸临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临 床 特 点 30急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程 胸 片正 常左侧胸腔积液右侧气胸31急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022 胸 片正 常左侧胸腔积液右侧气胸31急性诊

15、断要点1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺32急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022诊断要点1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、诊断要点 既往病史 临床表现 X线 1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处

16、进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失33急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022诊断要点 既往病史 临床表现 X线 1X线胸片检查 急 诊 处 理 胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给 氧 其他治疗 急诊处理34急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022 急 诊 胸腔排气复张后肺水肿处理：给 氧 其他治疗第四节 急性左心衰35急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022第四节 急性左心衰35急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/2/2主要内容 概 述 1

17、临床特点 2 诊断与鉴别诊断 3 急诊处理 436急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022主要内容 概 述 1 概 述急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 慢性心衰急性失代偿 急性心源性肺水 肿 心源性休克 37急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022概 述急性心力衰竭慢性心衰急性失代偿 急性心源性肺水 症状 1呼吸困难 （1）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼吸困难 （3）急性肺水肿2交感神经兴奋表现心力衰竭 体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快3.心衰加

18、重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点38急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022症状 心力衰竭 体征临床特点38急性呼吸困难的诊疗和鉴别Your Text HereYour Text HereYour Text HereYour Text Here辅助检查胸部X线检查 漂浮导管 心电图 超声心动图 辅助检查39急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022Your Text HereYour Text HereYo诊断与鉴别诊断急 性左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min

19、心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘40急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022诊断与鉴别诊断急 性 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心急诊处理 体位 改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道 吗啡 利尿剂 41急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022急诊处理 体位 急诊处理 血管扩张剂 氨茶碱 正性肌力药 血流动力学监测 其他措施 42急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022急诊处理 血管急性呼吸困难处理流程呼吸困难急性肺水肿治疗流程43急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022急性呼吸困难处理流程呼吸困难急性肺水肿43急性呼吸困难的诊疗 急性呼吸困难处理流程图 44

20、急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022 急性呼吸困难处理流程图 44急性呼 急性肺水肿处理流程图 45急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022 急性肺水肿处理流程图 45急第五节 肺栓塞46急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022第五节 肺栓塞46急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/2/202主要教学内容一概述 二临床特点 三诊断要点 四急诊处理原则47急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022主要教学内容一概述 二临床特点 三诊断要点 四急诊处理原则肺栓塞病理48急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022肺栓塞病理48急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/2/2022概 述 常见病因 1血栓 2其

21、他栓子 肺 栓 塞常见诱因 1血流淤滞 2静脉管壁损伤 3高凝状态49急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022概 述 常见病因肺 栓 塞常见诱因49急性呼吸困难的诊肺栓塞(PE)的高危因素50急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022肺栓塞(PE)的高危因素50急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/2临床特点 临床症状不能解释的呼吸困难胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常 非特异性容易误诊51急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022临床特点 临床症状肺栓塞体征非特

22、异性51急性呼吸困难的肺栓塞 存在危险因素肺动脉造影 “金标准”临床表现血浆D-二聚体低于500g/L 则排除诊断肺栓塞诊断52急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022肺栓塞 存在危险因素肺动脉造影临床表现血浆D-二聚体肺栓塞诊骨折术后咯血胸片 CT53急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022骨折术后咯血胸片 肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）54急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）54急性呼吸困难的诊疗和鉴别肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）55急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）55急性呼吸困难的诊疗和鉴别肺灌注显

23、像56急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022肺灌注显像56急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/2/2022可疑急性肺栓塞的诊断流程 影像学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素诊断流程图57急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022可疑急性肺栓塞的诊断流程 影像学检查血浆D-二聚体临床表现危 可疑急性肺栓塞诊断流程图 58急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022 可疑急性肺栓塞诊断流程图 58急性溶栓治疗一般处理抗凝治疗其他治疗 治疗原则59急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022溶栓一般处理抗凝其他治疗 治第六节 急性呼吸 窘迫综合征 60急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022第六节 急性

24、呼吸 窘迫综合征 60急主要内容概述 1临床特点 2诊断与鉴别诊断 3治疗 461急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022主要内容概述 1临床特点 2诊断与鉴别诊断 3治疗 4概 述（1） 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。62急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022概 述（1） 62急性呼吸困难的

25、诊疗和鉴别10/2/202概 述（2）ALI急性肺损伤ALI（acute lung injury） ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加非心源性肺水肿63急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022概 述（2）ALI急性肺损伤ALI感染高危因素病生理肺泡ARDS的病理改变64急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022ARDS的病理改变64急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/2/20肺泡通气与血流比例失调模式图65急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022肺泡通气与血流比例失调模式图65急性呼吸困难的诊疗和鉴别10导致ARDS的原因66急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022导致ARDS的原因66急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/2/20临床特点起病急，伤后12 48 h 小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主无心功能不全证据临床特征67急性呼吸困难的诊疗和鉴别10/6/2022临床特点起病急，伤后12 48 h 小时内发病常规吸氧后低临床特点（一）临床表现 1早期为原发病的临床表现 2主要表现 （1）急性起病，在直接或间接肺损伤后1248 h 小时内发病 （2）常规吸氧后低氧血症难以纠正 （3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低 （4）早期病变以间质性为主，