急性心肌梗死心电图的新观点培训课件

1、急性心肌梗死心电图的新观点急性心肌梗死心电图的新观点一、急性心肌梗死(AMI)心电图分类的演变80年代以前，根据坏死型Q波的有无将AMI分为“透壁性”和“心内膜下”.80年代以后，根据尸检资料与生前心电图不符,提出“Q波型心梗”和“无Q波型心梗”由于AMI早期心电图只出现ST-T变化,坏死型Q波在发病8-12h或更晚出现,故难以区别Q波型或无Q波型。 当前分为ST段抬高型和非ST段抬高型。优点：ST段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞溶栓或PTCA术ST段压低反映冠脉缺血抗凝急性心肌梗死心电图的新观点2一、急性心肌梗死(AMI)心电图分类的演变80年代以前，根据二、心电图判断溶栓后相关冠脉再通的新指

2、标长期以来，胸痛消失，抬高的ST段回降和CK峰值提早出现冠脉再通的可靠指标。新近Corbalan提出：ST段抬高的导联在24h内出现T波倒置（1mm）为再通的独立指标。研究发现：a.胸痛持续存在/ 胸痛90分钟内消失13.7%/7.5%b.ST段抬高不回降/ ST段回降50% 17.3%/6.6%c.CK峰值延迟/ 提早出现 19.0%/6.2%d.ST段抬高导联T波直立/ 倒置 17.6%/3.8% ST段抬高导联出现T波倒置者住院死亡率最低。病死率急性心肌梗死心电图的新观点3二、心电图判断溶栓后相关冠脉再通的新指标长期以来，胸痛消失，a.溶栓后90分钟 临床症状（胸痛是否消失） 抬高的ST

3、段是否回降b.溶栓后6-12小时 CK峰值是否出现c.溶栓后12-24小时 T波变化(是否倒置) 综上所述，AMI溶栓后再通，不同时间采用不同指标：急性心肌梗死心电图的新观点4a.溶栓后90分钟 临床症状（胸痛是否消失） 三、提高心电图诊断AMI的特异性和敏感性由于酶学检查的进步，特别是CK-MB异构体测定（CK-MB1，CK-MB2/MB1）结合临床，敏感性达100%。心电图较低，特异性和敏感性分别为69%和81%。急性心肌梗死心电图的新观点5三、提高心电图诊断AMI的特异性和敏感性由于酶学检查的进步，原因：a.描计时间过早，未能进行系列描记b.描计时间不当，发病12-24小时（由超急期转向

4、急性期），一过性伪正常化。c.梗死部位特殊(单纯心 房、右室、后壁梗死), 常规12导联无改变。d.左回旋支闭塞。e.梗死面积过小。急性心肌梗死心电图的新观点6原因：急性心肌梗死心电图的新观点6一 急性下壁和后壁心肌梗死，演变过程一过性伪正常化急性心肌梗死心电图的新观点7一 急性下壁和后壁心肌梗死，演变过程一过性伪正四、心电图诊断AMI及其合并症的一些新指标临床采用描记后壁（V7-V9）导联，ST段抬高1mm为诊断标准，敏感性为49%。在J点后60ms处测量，ST段抬高0.5-1mm,且1个导联，敏感性升为94%。Rv1-v2增高增宽、Tv1-v2高耸直立、STv1-v2下降（一）后壁AMI急

5、性心肌梗死心电图的新观点8四、心电图诊断AMI及其合并症的一些新指标临床采用描记后壁（二）胸前导联ST段压低诊断AMI单独ST段压低1mm（J点后80ms测量）6个导联特异性96.6%。ST段压低在V2-V3导联最明显，提示左回旋支闭塞特异性96%。ST段压低在V4-V6导联最明显，伴T波直立而非倒置，提示左前降支次全闭塞引起心内膜下心肌缺血。急性心肌梗死心电图的新观点9（二）胸前导联ST段压低诊断AMI单独ST段压低1mm（J（三）AMI合并左束支阻滞或心室起搏左束支阻滞与AMI引起的心室肌除极和复极相似，常可掩盖AMI心电图改变。Sgarbosso等提出三项指标： a.QRS主波向上的导联

6、ST抬高1mm（计分为5） b.V1-V3导联ST段压低 1mm（计分为3） c.QRS主波向下的导联ST段抬高5mm(计分为2) 急性心肌梗死心电图的新观点10（三）AMI合并左束支阻滞或心室起搏左束支阻滞与AMI引起的总计分3者诊断AMI特异性90%， 2者为80%。左束支阻滞合并急性下壁心肌梗死急性心肌梗死心电图的新观点11总计分3者诊断AMI特异性90%， 2者为8（四）aVR导联对AMI的诊断价值前壁AMI如伴aVR导联ST段抬高，提示左前降支闭塞发生在第一间隔支近侧，特异性95%，下壁AMI如伴aVR导联ST段压低，提示梗死面积大，预后不良。前侧壁AMI如伴有aVR导联 ST段压低

7、，提示梗死面积大， 充血性心衰发生率高。心绞痛时，如果、 V4-V6导联ST段压低伴有aVR 导联ST段抬高提示左主干病变。急性心肌梗死心电图的新观点12（四）aVR导联对AMI的诊断价值前壁AMI如伴aVR导联S 左主干病变患者发作心绞痛时描记急性心肌梗死心电图的新观点13 急性心肌梗死心电图的新观点14急性心肌梗死心电图的新观点14急性心肌梗死心电图的新观点15急性心肌梗死心电图的新观点15急性心肌梗死心电图的新观点16急性心肌梗死心电图的新观点16急性心肌梗死心电图的新观点17急性心肌梗死心电图的新观点17急性心肌梗死心电图的新观点18急性心肌梗死心电图的新观点18急性心肌梗死心电图的新

8、观点19急性心肌梗死心电图的新观点19急性心肌梗死心电图的新观点培训课件急性心肌梗死心电图的新观点21急性心肌梗死心电图的新观点21（五）胸前导联ST段抬高的形态预测梗死面积及心功状态。既往有人提出，根据ST抬高的程度及导联数目判断梗死面积,有人持反对态度.新近Kosnge提出ST段抬高形态分为上凹型、直线型、上凸型。上凹型左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差。ST段抬高的三种不同形态急性心肌梗死心电图的新观点22（五）胸前导联ST段抬高的形态预测梗死面积及心功状态。既往有五、心电图诊断梗死相关动脉修正意见引起AMI的冠状动脉闭塞发生率依次为LAD（44%-56%），RCA（27%-38%

9、）和LCX（17%）。心电图诊断梗死相关血管准确性不同，分别为LAD90%，RCA 70%-80%，LCX 50%。急性心肌梗死心电图的新观点23五、心电图诊断梗死相关动脉修正意见引起AMI的冠状动脉闭塞发(一)前壁/前间隔/前侧壁心梗(LAD闭塞)LAD近端闭塞后，ST段抬高1mm 最常见于V2导联（敏感性91%-99%）。V2 V3最明显。其次提示LAD闭塞、I、aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段压低，有良好的相关性。新近提出： a.aVR导联ST段抬高（特异性95%） b.侧壁导联原有的间隔性Q波消失(特异性84%) c.V5导联ST段压低（特异性96%） d.右束支阻滞（特异性100

10、%）急性心肌梗死心电图的新观点24(一)前壁/前间隔/前侧壁心梗(LAD闭塞)LAD近端闭塞后前间隔AMI（V1-V3导联ST段抬高），多由左前降支中段或远端闭塞引起。长LAD “包绕”心尖区及隔面，当其远端发生闭塞时可在前壁及下壁导联出现ST段抬高。 如果、aVF导联ST段抬高伴V1导联ST段抬高，但V2导联ST段压低，多系右室AMI。急性心肌梗死心电图的新观点25前间隔AMI（V1-V3导联ST段抬高），多由左前降支中段或（二）前壁/高侧壁心梗（第一对角支闭塞）左心室前侧壁由第一对角支和第一边缘支双重血供发生AMI时,、aVL导联ST段抬高。第一对角支闭塞时，出现两个不相关导联aVL和V2

11、出现ST段抬高，伴有、aVF或V4导联ST段压低. 左回旋支第一边缘支闭塞，出现、aVL导联ST段抬高，伴V2导联ST段压低。急性心肌梗死心电图的新观点26（二）前壁/高侧壁心梗（第一对角支闭塞）左心室前侧壁由第一对（三）下壁心梗(RCA或LCX闭塞)下壁心梗表现、aVF导联ST段抬高80%-90%由RCA引起，10%-20%由LCX引起。鉴别要点：a.RCA引起aVL导联ST段压低，LCX引起aVL导联ST段多无压低。b.RCA引起导联抬高导联抬高（右室AMI）LCX无此现象。c.RCA闭塞V1-V3导联多无压低LCX闭塞V1-V3导联ST段压低d.导联ST段抬高/ V3导联ST段压低 RC

12、A0.5LCX1.2e.V7-V9导联ST段抬高，多见于LCX闭塞。急性心肌梗死心电图的新观点27（三）下壁心梗(RCA或LCX闭塞)下壁心梗表现、aV（四）侧壁和后壁心梗（LCX闭塞）LCX闭塞ST段抬高主要见于、aVF导联，其次V5-V6和aVL导联。LCX引起后壁心梗，更准确方法为描记V7-V9导联。 总之，心电图诊断梗死相关动脉的研究虽有新的进展，但仍存在一定问题，有待进一步研究和探讨。急性心肌梗死心电图的新观点28（四）侧壁和后壁心梗（LCX闭塞）LCX闭塞ST段抬高主要类似心梗的心电图 急性肺栓塞S1Q3T3， Q3T3可误为膈面心梗V1-V3常见T波倒置，ST段轻度弓背状抬高，似

13、前间壁梗死 鉴别：III导Q波非病理性的、III及aVF之ST段亦不抬高、为一过性的且伴电轴右偏 急性心肌梗死心电图的新观点29类似心梗的心电图 急性肺栓塞急性心肌梗死心电图的新观点慢性肺心病顺钟向转位，V1-V4甚至V5V6可为QS波而误为前壁心梗心尖向后，II、III、aVF出现深Q波，可误为隔面心梗鉴别电轴右偏及顺钟转、肺性P波急性心肌梗死心电图的新观点30慢性肺心病顺钟向转位，V1-V4甚至V5V6可为QS波而误为急性心包炎临床胸痛及呼吸困难似心梗，心电图似超急期鉴别：抬高的ST段凹面向上、且变化广泛无损伤期损伤阻滞、T波宽而高无病理性Q波急性心肌梗死心电图的新观点31急性心包炎临床胸痛及呼吸困难似心梗，心电图似超急期急性心肌梗左前半支阻滞起始向前向量减少、转为向下或向后 V1V2或V3呈qrS、qRS或QS形，似前间壁心梗鉴别:探查电极