恶性淋巴瘤诊治培训课件

1、恶性淋巴瘤诊治恶性淋巴瘤诊治一、概念：ML是一组起源于淋巴结和其他淋巴组织的恶性肿瘤，通常称为恶性淋巴瘤（malignant lymphoma,ML)与淋巴组织的免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫细胞有关分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,HL)非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma,NHL) 恶性淋巴瘤诊治2一、概念：恶性淋巴瘤诊治2临床特点：慢性无痛性、进行性淋巴结肿大肝脾肿大晚期有发热、贫血、恶病质本质：是组织细胞和淋巴细胞的恶性增生性疾病恶性淋巴瘤诊治3临床特点：恶性淋巴瘤诊治3二、病因和发病机制：1、和病毒感染有关，特别是E-B、HTLV 疱疹型D

2、NA病毒、C型逆转录病毒 人类Burkitt淋巴瘤与EB病毒的感染有关 人类周围型T细胞型淋巴瘤与人类T细 胞淋巴瘤病毒（HTLV-1）感染相关2、宿主的免疫功能如：HIV、器官移植后、CD8功能障碍恶性淋巴瘤诊治4二、病因和发病机制：恶性淋巴瘤诊治43、 环境因素 电离辐射、临床上曾接受放射及化学治疗的病人4、其他 常伴有染色体异常。硫唑嘌呤、苯妥因钠等药物与淋巴瘤发生有关 恶性淋巴瘤诊治53、 环境因素恶性淋巴瘤诊治5三、发病率：居恶性肿瘤的第八位，约为23/10万，死亡率占1113位年龄：40岁为高峰，其次是60岁性别：男女，1.53.5：1发病类型：国内以NHL多见，85%90%，HL

3、少见；国外HL占25%恶性淋巴瘤诊治6三、发病率：恶性淋巴瘤诊治6四、病理1淋巴结正常滤泡结构被大量异常的淋 巴细胞或组织细胞所破坏2被膜周围组织亦有大量异常淋巴细胞和 组织细胞浸润3被膜及被膜下窦也被破坏恶性淋巴瘤诊治7四、病理恶性淋巴瘤诊治7五、组织学分型：1霍奇金淋巴瘤（HL）：1832年由Hodgkin首先报道了7例原发于淋巴结伴脾脏肿大的肿瘤性疾病，1865年同一医院的Wilks又报道了11例，并正式命名为HD1898年Sternberg、1902年Reed先后描述了本病的病理学特征，特别是特异性的巨细胞，以后被称为（RS）细胞目前按照淋巴细胞和组织细胞成份的不同，HL被分为4型恶性

4、淋巴瘤诊治8五、组织学分型：恶性淋巴瘤诊治8HL病理分型类型RS细胞预后淋巴细胞为主型极少见，主要为中小淋巴细胞最好结节硬化型明显可见，各种细胞成分复杂较好混合细胞型较多见，纤维化伴局限性坏死较差淋巴细胞耗减型数量不等，主要为组织细胞浸润最差恶性淋巴瘤诊治9HL病理分型类型RS细胞预后淋巴细胞为主型极少见，主要为中恶性淋巴瘤诊治10恶性淋巴瘤诊治10淋巴细胞为主型恶性淋巴瘤诊治11淋巴细胞为主型恶性淋巴瘤诊治11结节硬化型恶性淋巴瘤诊治12结节硬化型恶性淋巴瘤诊治12混合细胞型恶性淋巴瘤诊治13混合细胞型恶性淋巴瘤诊治13淋巴细胞耗减型恶性淋巴瘤诊治14淋巴细胞耗减型恶性淋巴瘤诊治142非霍奇

5、金淋巴瘤：（1）经典的方法是将NHL分为结节型和弥漫型（1966年Rappaport)类型结节型弥漫型预后淋巴细胞良好型较好淋巴细胞分化不良较好混合细胞型较好组织细胞型较差未分化细胞型较差恶性淋巴瘤诊治152非霍奇金淋巴瘤：类型结节型弥漫型预后淋巴细胞良好型较（2）1982年国际工作组淋巴瘤分类标准：低度恶性A小淋巴细胞型B滤泡性小裂细胞型C滤泡性小裂细胞与大裂细胞混合型中度恶性D滤泡性大细胞型E弥漫性小裂细胞型F弥漫性小细胞与大细胞混合型G弥漫性大细胞型高度恶性H免疫母细胞型I淋巴母细胞型J小无裂细胞型其它毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分型恶性淋巴瘤诊治16（2）19

6、82年国际工作组淋巴瘤分类标准：低度恶性A小淋巴（3）1985年（成都）工作分类（4） 90年代欧美淋巴瘤修改分类 IWF分类+免疫学技术（5）2000年WHO淋巴瘤分类 恶性淋巴瘤诊治17（3）1985年（成都）工作分类恶性淋巴瘤诊治17HL结节性淋巴细胞为主型典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型霍奇金淋巴瘤，1级和2级 富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤 混合细胞型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤WHO恶性淋巴瘤诊治18HLWHO恶性淋巴瘤诊治18NHLB细胞肿瘤T细胞肿瘤前B细胞肿瘤前T细胞肿瘤 前B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 .前T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤成熟B细胞肿瘤成熟T细胞和NK细胞肿

7、瘤.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤.前淋巴细胞性白血病.前淋巴细胞性白血病.大颗粒淋巴细胞性白血病淋巴浆细胞性淋巴瘤.侵袭性NK细胞白血病.脾边缘区B细胞淋巴瘤(+/-绒毛状淋巴细胞).成人T细胞白血病/淋巴瘤(HTLV1+)毛细胞白血病.结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型.浆细胞肿瘤肠病型T细胞淋巴瘤浆细胞性骨髓瘤/浆细胞瘤.肝脾T细胞淋巴瘤WHO恶性淋巴瘤诊治19NHLB细胞肿瘤T细胞肿瘤前B细胞肿瘤前T细胞肿瘤 结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT型)皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤结节内边缘区淋巴瘤(+/-单核样细胞)NK母细胞性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤蕈样肉芽肿/赛塞里(Szary)综合征套区细胞淋

8、巴瘤原发皮肤CD30T细胞增生紊乱弥漫性大B细胞淋巴瘤原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤纵隔大B细胞淋巴瘤淋巴瘤样丘疹病血管内大B细胞淋巴瘤交界性病变原发性渗出性淋巴瘤血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤淋巴瘤样肉芽肿病外周T细胞淋巴瘤，非特殊型伯基特淋巴瘤间变性大细胞性淋巴瘤恶性淋巴瘤诊治20结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT型)皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤2001年WHO淋巴瘤分类具有以下特点：1、独立疾病，每一个独立的淋巴瘤都有其独自的定义，具有独特的病理、免疫、遗传和临床特征。2、病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床特点的综合3、包括NHL、HL和淋巴细胞性白血病。4、细胞起源: B细胞,T细胞和NK（自然杀

9、伤）细胞。5、分化阶段：发生于前驱细胞的淋巴瘤和发生于成熟(周围)细胞的淋巴瘤。6、发病机制和相关因素恶性淋巴瘤诊治212001年WHO淋巴瘤分类具有以下特点：恶性淋巴瘤诊治21NHL各型的细胞来源骨髓B细胞T细胞前B细胞SLL边缘区/套区生发中心淋巴结MZLMCLFLDLBCL前T细胞胸腺结外组织外周T细胞淋巴瘤淋巴结ALCL生发中心SLL：小淋巴细胞淋巴瘤MZL：边缘区（MALT）淋巴瘤（后生发中心）MCL：套细胞淋巴瘤（前生发中心）FL：滤泡型淋巴瘤 DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤ALCL：间变性大细胞淋巴瘤恶性淋巴瘤诊治22NHL各型的细胞来源骨髓B细胞T细胞前B细胞SLL边缘区/套六

10、、临床表现恶性淋巴瘤临床表现差异很大其首发部位可在淋巴结或结外组织，也可以是以全身表现为首发表现如：发热、盗汗等极易产生误诊，是临床上不易确诊的恶性疾病恶性淋巴瘤诊治23六、临床表现恶性淋巴瘤诊治231慢性进行性无痛性淋巴结肿大：颈部或锁骨上淋巴结最常见，左右，少数为深部淋巴结肿大，肿大的淋巴结可活动，互相粘连融合成块，深部淋巴结肿大可产生压迫症状2不规则发热：是误诊的主要原因之一， 可为周期性；常伴有盗汗、衰竭等3皮肤瘙痒：女性多见4体检少数有肝脾肿大恶性淋巴瘤诊治241慢性进行性无痛性淋巴结肿大：颈部或锁骨上淋巴结最常见，左七、实验室检查：1HL：血液：轻中度贫血，少数白细胞升高，嗜酸粒细

11、胞升高，晚期全血细胞减少骨髓象：呈非特异性，有骨髓侵犯时可找到RS细胞，骨髓活检可提高阳性率其他：ESR增快，2球蛋白、血钙升高，LDH升高恶性淋巴瘤诊治25七、实验室检查：恶性淋巴瘤诊治252NHL：与HL相比，血象及骨髓象无特异性，只是更容易发生白血病骨髓象。可发生自身免疫性溶血性贫血恶性淋巴瘤诊治262NHL：恶性淋巴瘤诊治26弥漫性恶性淋巴瘤 diffuse malignant lymphoma腹股沟淋巴结肿大，切面呈鱼肉样外观。恶性淋巴瘤诊治27弥漫性恶性淋巴瘤 diffuse malignant lymHL恶性淋巴瘤诊治28HL恶性淋巴瘤诊治28HL恶性淋巴瘤诊治29HL恶性淋巴瘤

12、诊治29BM-NHL恶性淋巴瘤诊治30BM-NHL恶性淋巴瘤诊治30恶性淋巴瘤诊治31恶性淋巴瘤诊治31恶性淋巴瘤诊治32恶性淋巴瘤诊治32图注：1.Hodgkin氏细胞；2Reed-Sternberg氏细胞恶性淋巴瘤诊治33图注：1.Hodgkin氏细胞；2Reed-Sternber恶性淋巴瘤诊治34恶性淋巴瘤诊治34恶性淋巴瘤诊治35恶性淋巴瘤诊治35恶性淋巴瘤诊治36恶性淋巴瘤诊治36恶性淋巴瘤诊治37恶性淋巴瘤诊治37滤泡型恶性淋巴瘤 ：淋巴结正常结构被滤泡样增生的淋巴瘤细胞代替 恶性淋巴瘤诊治38滤泡型恶性淋巴瘤 ：淋巴结正常结构被滤泡样增生的淋巴瘤细胞八、诊断及鉴别诊断1诊断：凡是

13、有进行性、无痛性淋巴结肿大及不规则发热者要考虑淋巴瘤而作相应的检查。确诊的主要依据是淋巴结及组织活检2鉴别诊断：淋巴结结核、淋巴结炎、淋巴结病、淋巴结转移癌恶性淋巴瘤诊治39八、诊断及鉴别诊断恶性淋巴瘤诊治39恶性淋巴瘤诊治培训课件恶性淋巴瘤诊治41恶性淋巴瘤诊治41两类淋巴瘤的比较 HL NHL病理学特点：疾病单元 单一疾病 一组疾病 瘤细胞 R-S细胞 各类各阶段淋巴 细胞 ，组织细胞反应性成分 较多 少临床特点：首发表现 常为淋巴结肿大 常有结外病变发展速度 较慢 除低度恶性外，均较快恶性淋巴瘤诊治42两类淋巴瘤的比较恶性淋巴瘤诊治42 HL NHL 扩展方式 淋巴道向邻近 淋巴道/血道

14、向邻近或 淋巴结扩散 远处组织扩散 侵犯范围 常局限于淋巴结 侵犯较广 B症状 30%-35% 10%-15% 全身衰弱 少见 多见 受侵部位： 纵隔 较多 较少（除淋巴母外）恶性淋巴瘤诊治43 HL HL NHL 结外病变 较少，发生较晚 较多，发生较早 对治疗反应 比较恒定 差异大 放疗后失败 邻近区域再发 远处播散 预后 较好 视恶性程度而异恶性淋巴瘤诊治44 HL 恶性淋巴瘤诊治45恶性淋巴瘤诊治45恶性淋巴瘤诊治46恶性淋巴瘤诊治46恶性淋巴瘤诊治47恶性淋巴瘤诊治47九、治疗： 根据组织学类型和临床分期选用不同的治疗方法：1放射治疗：（有明显压迫症状者不首选） 适应症：HL 、；N

15、HL A、A 方法： 扩大淋巴结照射：照射被累及的淋巴结及附近可能被累及的淋巴结； 全身淋巴结照射：照射全身所有的淋巴结。恶性淋巴瘤诊治48九、治疗： 根据组织学类型和临床分期选用不同的治疗方法：恶性淋巴瘤照射野示意图A 斗篷野B 锄形野C 盆腔野B+C 倒“Y”字野恶性淋巴瘤诊治49淋巴瘤照射野示意图A 斗篷野恶性淋巴瘤诊治492化学治疗： 适应症： 不适于放疗或者、淋巴瘤患者 在紧急情况下需要解除压迫症状者 放疗的辅助治疗 方案： HL：MOPP：M氮芥；O长春新碱；P甲基苄肼；P强的松。COPP、ABVD等 NHL：CHOP：C环磷酰胺；H阿霉素； O长春新碱； ；P强的松恶性淋巴瘤诊治502化学治疗：恶性淋巴瘤诊治503造血干细胞移植 是治疗恶性淋巴瘤特别是难治性、复发性淋巴瘤最理想的治疗方法，通常选择自体骨髓移植或自体外周血干细胞移植。必要时可行异基因造血干细胞移植或脐带血移植。初治患者治愈率可达80，难治性患者204免疫治疗 抗CD20单抗（商品名美罗华）是第一个成功用于临床治疗的单抗商品恶性淋巴瘤诊治513造血干细胞移植 恶性淋巴瘤诊治51 NHL国际预后指数