抗血小板药物在缺血性脑卒中的临床应用课件

1、 抗血小板药物在缺血性脑卒中的临床应用2013.1.312020/11/41 中国脑血管病经济负担沉重、危害极大脑血管病是我国国民第一死因陈竺：卫生部全国第三次死因调查，2008，人民卫生出版社（n/10万）损伤与中毒心血管疾病呼吸系统疾病恶性肿瘤脑血管病中国脑卒中死亡率是北美的5倍S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 345542020/11/42 中国脑血管病经济负担沉重、危害极大脑血管病是我国国民中国-全球脑卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率年龄校正的发病率（10万/年）我国每年新发脑卒中250万人 ，因卒中而死亡的人数165万人每

2、年因卒中死亡的人数（万）World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. Stroke,2006,37:63- 68.3个国家每年卒中死亡人数13576.1150020406080100120140160北京上海长沙0165775120406080100120140160180中国印度俄罗斯2020/11/43中国-全球脑卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率年龄校正我国脑血管病发病率逐年递增中国-MONICA 25-74岁人群脑卒中发病率年龄标化发病率(1/100000)我国现有脑血管病患者1300余万人，每年有150

3、万-250万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口中华神经科杂志. 2010;43(2):1-7.中国心血管病报告(2008-2009)2020/11/44我国脑血管病发病率逐年递增中国-MONICA 25-74岁人 每年新发卒中病例约250万例，平均每12秒就有一个人发生卒中，每年复发病例高达140万例。目前脑卒中已上升为中国第一死亡原因的疾病脑血管病复发率高2020/11/45每年新发卒中病例约250万例，平均每12秒就有一个人发生卒中 中国脑卒中防治，任重道远高发病率及高复发率高死亡率高额医疗费用如何提高卒中防治水平是中国医师面临的巨大挑战2020/11/46 中国脑卒中

4、防治，任重道远高发病率及高复发率高死亡卫生部关于脑卒中单病种管理的文件中，特别强调抗血小板治疗 中国脑血管病防治指南长期抗血小板治疗 欧美脑血管病防治指南-长期抗血小板聚集治疗卒中防治的关键：抗血小板聚集治疗2020/11/47卫生部关于脑卒中单病种管理的文件中，特别强调抗血小板治疗中国在我国，抗血小板药物使用率低n=3070,有冠心病或脑卒中病史的受试者，前瞻性城乡流行病学研究，结果显示我国抗血小板药物的使用情况优于南亚、非洲等地，但与北美、欧洲、南美、中东还有一定的差距。抗血小板药物使用率（%）中国Lancet. Published online August 28, 2011中国抗血小板

5、药物治疗比例低，只有18.6%。因此，重视/并积极推进心脑血管疾病的预防工作的规范化成为当务之急！2020/11/48在我国，抗血小板药物使用率低n=3070,有冠心病或脑卒中病临床常用抗血小板药物临床上最常使用的三个抗血小板聚集药物： 阿司匹林 噻氯匹定 氯吡格雷70年代后 90年代90年代后2020/11/49临床常用抗血小板药物 阿司匹林 噻氯ThrombinSerotoninEpinephrineCollagenADPActivationTXA2ActivatedPlateletCOXDegranulation阿司匹林Gp IIb/IIIa fibrinogenreceptorTo n

6、eighboringplatelet氯吡格雷Platelet agonistsADPATPserotonincalciummagnesiumAdhesive proteinsthrombospondinfibrinogenp-selectinvWFCoagulation factorsfactor Vfactor XIPAI-1Inflammatory factorsplatelet factor 4CD 154 (CD 40 ligand)PDGFIV Gp IIb/IIIa抑制剂 抗血小板药物及作用机制2020/11/410ThrombinADPActivationTXA2Activ通过选

7、择性与ADP受体不可逆结合阻断血小板聚集也能明显抑制由花生四烯酸、胶原、凝血酶等引起的血小板聚集氯吡格雷 阻断ADP受体 ADPADP纤维蛋白原结合位点氯吡格雷氯吡格雷纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原血小板2020/11/411通过选择性与ADP受体不可逆结合阻断血小板聚集氯吡格雷 阻断如何应用抗血小板聚集药物？卒中急性期抗血小板药物治疗TIA频繁发作，PCI术后抗血小板药物治疗卒中的一级预防卒中的二级预防2020/11/412如何应用抗血小板聚集药物？卒中的一级预防卒中的二级预防202推荐抗栓治疗对非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗推荐阿司匹林单药（50325mg/d）、阿司匹林25mg联合缓

8、释双嘧达莫 200 mg一日两次和氯吡格雷75mg/d都可作为二级预防起始治疗。抗血小板药物的选择应基于患者危险因素、耐受性和其它临床特点来个体化。Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-762011美国AHA/ASA卒中指南2. 抗栓治疗2020/11/413推荐抗栓治疗对非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗推荐Fur对非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗推荐抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物（I,A）；有证据表明氯吡格雷疗效优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I,A）

9、2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 推荐抗栓治疗2. 抗栓治疗2020/11/414对非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗推荐2010中国缺血性2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南2020/11/4152010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南2020/11/42010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐：（1）症状性颅内动脉狭窄患者宜首先采用药物优化的治疗（ 级 推荐，A级证据），药物治疗无效后可考虑在有条件的机 构进行球囊成形

10、和（或）支架置入术治疗（ 级推荐，C级 证据）。（2）无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄目前尚不推荐球囊成形和 （或）支架置入术治疗（ 级推荐，A级证据）。2020/11/4162010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐：2020/12010中国缺血性脑卒中急性期治疗指南（3）对不能耐受阿司匹林者，选用氯吡格雷等抗血 小板治疗。 （级推荐，C级证据） （2）溶栓治疗者，抗血小板药物应在溶栓24h 后开始使用。 （级推荐，B 级证据）（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予抗血小板治疗。 （级推荐，A 级证据）中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期2020/1

11、1/4172010中国缺血性脑卒中急性期治疗指南（3）对不能耐受阿司匹 TIA频繁发作，以单药治疗为主，氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著。 （级推荐，A 级证据）2010年中国缺血性卒中/TIA防治专家共识2020/11/418 TIA频繁发作，以单药治疗为主，氯吡格雷2009年中国专家共识-PCI术后抗血小板治疗 近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林，（氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日）+ 阿司匹林（75-150mg/日），治疗30天（I类推荐，C级证据），然后改为单用氯吡格雷9-12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物的选择（II类推荐，C级证据

12、）中华内科杂志2009年3月第48卷第3期缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识2020/11/4192009年中国专家共识-PCI术后抗血小板治疗中华内科杂志2 推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%-10%）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防. （级推荐，A 级证据）高危风险人群：50岁以上，高血压，糖尿病，高血脂，颈动脉斑块形成，吸烟，肥胖中华神经科杂志2011年4月第44卷第4期2011年中国脑血管病防治专家组共识-卒中一级预防2020/11/420推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%-10%）抗血小板药物以单药治疗为主，氯

13、吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可作为首选。 （级推荐，A 级证据） 除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒中/TIA 再发 。 （级推荐，A 级证据）中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期2011年中国脑血管病防治专家组共识-卒中二级预防2020/11/421抗血小板药物以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008;359:1238-125140%患者在发病早期10天内随机化入组接受治疗迄今全球规模最大的卒中二级预防研究 ASA+ER-DP：阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制

14、剂2020/11/422Sacco RL, et al. N Engl J Med.Bath PMW, et al.Stroke.2010;41(4):732-82020/11/423Bath PMW, et al.Stroke.2010;41长期氯吡格雷积极治疗，更少颅内出血风险！Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008;359:1238-1251入组20,332例缺血性卒中患者(18%的中国人群)，平均随访2.5年PRoFESS研究未达到预设的非劣性检验标准，ASA+ER-DP和氯吡格雷预防卒中复发疗效相当ASA+ER-DP严重出血事件发生率高于氯吡格雷75m

15、g(P=0.057),氯吡格雷75mg组颅内出血比例更低(P=0.006)头痛是ASA+ER-DP最常见的不良反应，氯吡格雷75mg组因头痛而推出研究的比例更低2020/11/424长期氯吡格雷积极治疗，更少颅内出血风险！Sacco RL, CAPRIE :Clopidogrel vs Aspirin 临床试验设计19,134 患者: 缺血性中风 心梗 外周血管疾病阿司匹林325 mg /d氯吡格雷l75 mg /d主要分析 终点事件 - 中风- 心梗- 血管性死亡 次要分析 1-3年随访治疗人群 治疗分析CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1

16、329-1339.2020/11/425 CAPRIE :Clopidogrel vs CAPRIE试验结果氯吡格雷比阿司匹林更有效 与阿司匹林比较，血管性事件 (心肌梗死、脑卒中、血管性死亡) 绝对数进一步减少26 对主要终点的各个组份均有益2020/11/426CAPRIE试验结果氯吡格雷比阿司匹林更有效2020/11/CAPRIE: 氯吡格雷长期益处（与阿司匹林比较）累积事件发生率（心梗、缺血性中风和血管性死亡）*ITT analysis1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.随访月份8.7%相对风险减少0481216

17、0369121518212427303336事件发生率(%)阿司匹林p = 0.043, n = 19,185氯吡格雷2020/11/427CAPRIE: 氯吡格雷长期益处（与阿司匹林比较）累积事件发1. Ringleb PA et al. Stroke 2004; 35: 528532.*MI, 缺血性脑卒中或血管性死亡;治疗时间平均持续 1.6 年5.8%10.2%5.3%8.8%0246810所有 CAPRIE 患者 (n=19,099)严重急性事件既往史（如缺血性卒中病史）(n=4496)事件率年* (%)ASA氯吡格雷12p=0.043RRR 8.7%RRR 14.9%p=0.045

18、CAPRIE氯吡格雷对有血管事件高危患者的疗效更强2020/11/4281. Ringleb PA et al. Stroke 20CAPRIE 研究的不良反应有事件的患者百分数（%）阿司匹林(325 mg/日)氯吡格雷(75 mg/日)颅内出血1 0.490.35胃肠道出血12.66*1.99胃肠道溃疡21.15*0.68消化不良/恶心/呕吐117.59*15.01腹泻13.364.46*皮疹14.616.02*中性粒细胞减少10.170.10 Lancet 1996;348:1329-1339*p0.052020/11/429CAPRIE 研究的不良反应有事件的患者百分数（%）阿司匹林20

19、.00.511.522.53发生率 (%)氯吡格雷75 mg qd n=9599阿司匹林325 mg qd n=9586*Aspirin-intolerant and aspirin-sensitive patients were excluded from CAPRIE.Plavix Package Insert.Data on file, Sanofi Pharmaceuticals, Inc.胃肠出血因胃肠出血住院胃肠溃疡颅内出血(n=191)(n=255)(n=71)(n=104)(n=65)(n=110)(n=34)(n=47)CAPRIE 研究

20、安全性2020/11/4301.200.511.5Essen卒中风险评分（ESRS）1危险因素或疾病分数评分65岁065-75岁1175岁2高血压11糖尿病1既往心肌梗死1其它心脏病（除外 心梗或房颤）1外周动脉疾病1吸烟11既往TIA或缺血性卒中病史11最高分值942020/11/431Essen卒中风险评分（ESRS）1危险因素或疾病分数评分根据ESRS评分选择抗血小板药物*0 1 2 3 4 5 6 7 8 9分值卒中风险2中危：卒中风险4%/年高危：卒中风险4%/年极高危：阿司匹林50-150mg1次/天氯吡格雷75mg1次/天氯吡格雷75mg1次

21、/天*摘自德国卒中指南参考文献：1、CAPRIE Steering Committlee. A rendomized, Blinded trial of ciopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE).Lancet,1996;348; 1329-13392、Antionio Caroiei,et at .ldentification and management of polyvasouiar disease in ptients with noncardioembolic ischaemic ernational Joumal of Stroke,2008(3);237-2482020/11/432根据ESRS评分选择抗血小板药物*0 1