急诊与灾难医学灾难现场医学救援

1、急诊与灾难医学第二十章 灾难现场的医学救援 张连阳2灾难现场医学救援-张连阳主要教学内容 灾难现场的医疗急救 1伤员的现场分拣2伤员的分级救治 33救援人员的生存技能和自我保护5伤员的转运4大宗尸体处理与患者身份鉴定6第一节 灾难现场的医疗急救第十九章 灾害现场医学救援45现 场 救 治灾难救援中最关键的是针对伤员的医学救援现场急救技术是灾难救援中的主要急救手段急救人员应当根据现场环境和条件灵活组织与运用正确掌握急救技术，对降低伤死率、伤残率，为后续治疗争取时间，提供确定性治疗机会，具有重要意义灾难现场医学救援-张连阳6一、灾难现场心肺复苏BLS非侵入性干预包扎、止血、固定、给氧及徒手心肺复苏

2、等现场，院外，非医务人员ALS侵入性操作还包括气管插管、静脉输液、药物应用、胸腔穿刺引流等现场，院外，院内，医务人员灾难现场医学救援-张连阳7所有严重创伤病人都缺氧气道压迫，胸部创伤,头伤，低血容量有自主呼吸时紧闭性带储袋面罩；昏迷时插管或气管切开机械通气慢性肺病也应给高浓度的氧,CO2-慢刀手，O2-快刀手灾难现场医学救援-张连阳8保 持 呼 吸 道 通 畅 无 创清理口腔体位引流 避免误吸有 创气管插管环甲膜切开灾难现场医学救援-张连阳9环甲膜切开、气管切开环甲膜切开：上呼吸道梗阻，手法抬下颌、简单气道辅助和气管插管等失败时应用在复苏室由于异物或水肿导致时应用；12岁以下儿童不推荐行环甲膜

3、切开术气管切开术不推荐在急诊室进行灾难现场医学救援-张连阳10气道管理与颈椎保护 气道通畅是第一优先 所有钝性伤患者须固定颈椎直到排除颈椎损伤控制气道呼吸暂停意识状态改变，丧失气道保护功能颈部、颌面部损伤等，不能维持正常氧合等保护颈椎颈部脊髓占50椎管根据受伤机制而不是症状和体征判断颈椎固定应在怀疑存在损伤时，而不是确定有损伤时灾难现场医学救援-张连阳呼吸功能维持 致命胸伤张力性气胸开放性气胸连枷胸维持通气气管插管不是人工呼吸“金标准”面罩给氧具有相同效果监测脉搏血氧饱合度灾难现场医学救援-张连阳12循环功能维持心肺 复苏根据呼吸、咳嗽反射和对人工呼吸与强刺激的反应确定是否接受心肺复苏应早开始

4、，各10秒钟内评估意识、呼吸、循环仰头举颏法打开气道；疑颈椎伤，双手推举下颌法来打开气道2000年国际CPR指南对口对口人工呼吸不作严格要求控制外出血控制出血是维持循环稳定的关键纱布加压包扎止血带明确有效，避免过高、过松、过紧或过久避免遗漏背部伤口骨折伴随失血，肋骨 100-200mL胫骨 300-500mL股骨 800-1000mL骨盆 1000mL，骨盆骨折搬动可导致额外失血800-2000ml限制性复苏SBP 8090mmHg对休克病人延迟复苏肯定有害出血未控制者立即复苏危害更大，延迟复苏危害轻适用于：未控制出血，院前救治时，轻度低血压灾难现场医学救援-张连阳 早电话 早CPR 早除颤

5、早ACLS生存链建立液体通道13灾难现场医学救援-张连阳14其他内脏损伤判断严密观察有无脏器活动性出血颅脑伤后要严密观察神志、瞳孔大小，肢体活动胸部伤后要严密观察有无心包或胸腔内积血，有条件时可行胸腔穿刺以明确诊断及伤情严重程度腹部钝性伤后要特别注意有无腹部移动性浊音，有条件时可行腹腔穿刺以明确诊断及伤情严重程度灾难现场医学救援-张连阳15二、灾难现场伤员急救止 血包 扎骨折固定搬 运灾难现场医学救援-张连阳（一）止 血当失血量达全身血量的20%以上时，可出现休克症状，包括脸色苍白，口唇青紫，冷汗，四肢发凉，烦躁不安或表情淡漠，反应迟钝，呼吸急促，心慌气短，脉搏细弱或摸不到，血压下降或测不到灾

6、难现场医学救援-张连阳动脉出血血色鲜红，血液由伤口向体外喷射，危险性大加压伤口包扎, 指压止血静脉出血血色暗红，血液不停地流出加压伤口包扎, 填塞止血毛细血管出血血色鲜红，血液 从整个伤面渗出 危险性小加压伤口包扎, 填塞止血1617止血带止血法 仅用于其他方法无效、四肢严重创伤大出血时出血创口上方5cm前臂宜在上1/2处大腿宜在上2/3处尽量近创口处灾难现场医学救援-张连阳18灾难现场医学救援-张连阳不直接缠在皮肤上绑扎以出血停止、远端摸不到动脉搏动为准应有明确的时间标记不宜超过35h11.5h缓慢放松1次，每次3060 s禁用电线、铁丝、绳索19伤口检查及包扎 伤口检查位置和大小,污染程度

7、,可能损伤的解剖结构,末梢血运,骨折,是否毁损可能导致大出血的伤口现场不探查；严禁探查伤道或取出异物伤口包扎保护受伤的肢体，避免伤口污染，减少痛苦，控制出血，并固定伤口的敷料和夹板，轻、快、准、牢不可过紧或过松，四肢要露出指(趾)末端灾难现场医学救援-张连阳20骨 折 固 定 防骨折端移动，减轻痛苦，避免骨折端损伤血管、神经固定骨折前，应首先完成基本生命支持等救命措施对外露的骨折端不应送回伤口，对畸形的伤肢不必复位固定范围应超过骨折上下相邻的两个关节疑脊柱骨折固定后搬运灾难现场医学救援-张连阳21搬 运 尽快撤离危险现场是救治的第一步通常采用担架搬运伤员脊柱骨折托住伤员头、肩、臀和下肢，保持躯

8、体成一直线防止脊椎弯曲或扭转严禁分别抬胸、抬腿的方法骨盆骨折伤员仰卧髋、膝半屈，膝下垫好衣卷三角巾围绕臀部和骨盆，下腹部前面的中间打结常见错误未作固定固定不确实体位不当体 位脑外伤昏迷半俯卧位开放性气胸封闭后半坐位开放性腹伤屈髋、屈膝仰卧位灾难现场医学救援-张连阳第二节 伤员的现场分拣 2223分拣（triage） 目的、种类收容分类 快速将伤员分别安排到相应的区域，接收进一步检查和治疗救治分类 判定创伤的严重程度和主要损伤，确定救治措施，统筹安排救治顺序转运分类 以伤员尽快到达确定性治疗机构为目的，根据各类救治措施的最佳实施时机、转运工具及转运环境等确定转运的顺序、工具、地点灾难现场医学救援

9、-张连阳基于生理体征、明显的解剖损伤、致伤机制及伤员一般情况等，对患者伤情作出判断，以便有效地对伤员实施救治和后送转运分配急救优先权识别需要立刻抢救的伤员，同时将危害环境和他人的伤员与其他人分开将轻、中、重患者分开，以便确定救治优先权判定患者耐受能力和转运的紧急性分拣依据灾难现场医学救援-张连阳24生理体征伤员需立即明确有无威胁生命的损伤，生理体征异常提示需快速治疗和转运脉搏100次/min；呼吸29次/min；SBP90mmHg；GCS14； 修正创伤评分15体表面积、面部和呼吸道烧伤骨盆骨折 瘫痪 肢体毁损致伤机制分析致伤机制有助于准确分拣，以下致伤机制提示重伤或需进一步检诊救出时间20m

10、in 6m以上坠落伤 从机动车中弹出，同车乘客中有死亡，翻滚事故，高速撞击，机动车撞击行人5km/h，摩托车撞击20 km/h伤前状态以下伤前状态提示需到医院检诊年龄55岁；心脏或呼吸系统疾病；糖尿病（特别是使用胰岛素者）；肝硬化或肝病；肥胖；出血病史等其他因素存在导致患者生理机能衰弱的因素因长时间掩埋、封闭、饥饿等25分拣工具、场所 优先救治：需立即救治，涉及ABC延迟救治：可威胁生命损伤，可延迟几小时等待救治：可走动、轻伤，等待确定性救治期待救治：存活可能性小灾难现场医学救援-张连阳关于期待救治是限于环境、资源、后送条件等不得不作出的艰难抉择最常见原因是严重的头伤和50以上体表面积的烧伤主

11、要的措施是舒适、同情和尊严26灾难现场医学救援-张连阳第三节 伤员的分级救治27灾难现场医学救援-张连阳分级救治定义 28分级救治（medical treatment in echelons）是分阶段、分层次救治伤病员的组织形式和工作制度，又称阶梯治疗目的是充分利用有限资源，及时救治危重者，使绝大多数伤员获益，降低死亡率，提高救治效果灾区及邻近地区的医疗资源被严重摧毁，同时面对大量伤员，医疗资源无法满足救治需要，决定了医学救援必须遵循分级救治原则医疗资源相对于伤病员的需求不足，需将有限资源用于最需要救治和救治效果最显著者危及生命或肢体的重伤需紧急救治，不允许长时间转运，只能就近在黄金时间内给予

12、紧急救治29分级救治简史分级救治原则分级救治组织灾难现场医学救援-张连阳一、分级救治发展历史来源于战争冷兵器时代，伤员多在战斗结束后就地给予治疗，或交给民间治疗随战争规模增大和火器发展需要将伤员后送治疗1916年，俄军提出“阶梯治疗”迄今已成为现代战争中各国军队战时伤员救治的基本组织形式灾难现场医学救援-张连阳30二、分级救治原则及时合理10分钟内获得现场急救3小时内获得紧急救治6小时内得到早期治疗12小时内接受专科治疗关键是现场抢救、积极后送，勿使伤员在现场过多、过久地滞留以有限的人力、物力资源服务于最大多数的伤员，以尽可能多地救治伤员为目标连续继承将救治过程分工、分阶段各级救治应连续继承，

13、使整个救治工作不中断，各级救治不重复前一级救治要为后一级做好准备，后一级救治要在前一级的基础上补充其未完成的救治若某一级机构未完成规定任务，将导致伤情恶化或并发症发生若超出范围救治也是错误的，可延误后送及下一步治疗，或者增加手术并发症治治送结合医疗与后送相辅相成、缺一不可，必须辩证处理二者关系，使之有机结合各级救治机构应根据环境情况、伤病员数量及结构特点、本机构所担负的救治任务及卫生资源状况、分级救治体系的配置和医疗后送力量等，因时因地制宜实施不能只强调治疗而延误伤病员向下一级救治机构后送，也不能一味后送而不采取必要的治疗措施，从而造成伤病员在后送途中伤病情恶化灾难现场医学救援-张连阳31三、

14、分级救治组织大批伤员救治，最主要的不是技术，而是高效的组织灾难现场医学救援-张连阳32救援 模式救治机构有明确分工,确保分级救治原则的落实，根据灾情严重程度、伤亡人数、医疗资源残存情况等决定，一般分为二级和三级模式二级救援模式，“灾区内基层医院-灾区内三级医院（建制完整、运行良好）”三级救援模式，“灾区内基层医院-灾区内三级医院（建制完整、运行良好）-灾区外医院”救援 任务按照统一的救治体制和救治原则，对各级救治机构所规定的伤病员救治技术措施的项目、内容和程度要求，是分级救治不间断、不重复的保证灾区内医疗单位据受灾情况、伤员流量、救治技术和条件、与下一级医疗单位间交通状况及转运条件等确定原则上

15、应主要承担紧急和早期救治任务，特殊情况可兼顾紧急和早期救治、专科救治一级救治（现场急救）处理危及生命的损伤和预防严重并发症发生，维持机体生命功能，保证伤员能安全后送转运二级救治 （灾区附近医院的早期治疗） 处理危及伤员生命的损伤和并发症，防止并发症发生三级救治 （后方医院的专科治疗）进行专科治疗和确定性手术，对伤后并发症进行综合性治疗，并开展康复治疗灾难现场医学救援-张连阳33第四节 伤员的转运34灾难现场医学救援-张连阳35院前转运创伤患者从现场到医院的转送，是院前急救的重要组成部分，是现场急救与院内救治之间的桥梁院前转运的质量与伤者的死亡率与伤残率密切相关院间转运创伤患者由基层医院向上级医

16、院转送的全过程稳定生命体征后或经过紧急手术后的院间转运一、院间转运指征和原则当短时间接收大量伤员，超过医院救治能力，或将要到达更多伤员时，应及时转运伤员至上一级医院灾难发生时院间转运应以前接为主灾难现场医学救援-张连阳36适应证伤情需要，基层医院不能提供确定治疗或处理后出现并发症的患者患者及家属要求，应该仔细评估患者伤情后做出判断禁忌证休克未纠正，血流动力学不稳定者颅脑伤疑有颅内高压，可能脑疝者颈髓损伤有呼吸功能障碍者胸、腹部术后伤情不稳定者被转运人或家属依从性差转运人和设备缺乏急救能力转运顺序 保持通讯转运安全性评估 转运应遵循NEWS原则 Necessary，每一步骤是否必要？ Enoug

17、h，治疗是否充分？ Working，治疗是否有效？ Secure，转运是否安全？知情同意灾难现场医学救援-张连阳37二、转运方式和方法转运方式应根据病情、到医疗单位的距离、现场情况、交通条件和气候等因素综合决定转运工具除具有运输功能外，应具备监护和抢救功能，主要有救护车、救护艇和直升机等灾难现场医学救援-张连阳38陆地转运 主要方式，转运工具包括救护车、卫生列车等运输及安全并重转运过程中应具备全程血流动力学监护和有效的生命支持技术空中转运 速度快，可缩短后送时间，尤其适用于偏僻山区、岛屿及交通阻塞、道路中断等救护车不可能完成转运任务的情况直升机常用受垂直气流影响较大，机身颠簸、晃动大水上转运

18、用于海上、江湖水域的船只、岛屿发生灾难时包括救护艇等船只受水域水文、气象、地理等自然条件，以及船艇颠簸的影响转运前准备转运中处理灾难现场医学救援-张连阳39患者准备 心理疏导，在转运前按ABC原则完成气道通畅、呼吸和循环功能维持，处理危及生命的损伤，确保伤情处于相对稳定状态，收缩压在90 mmHg以上可不输液，合并骨折者应简单固定医务人员准备 了解伤情，能正确的估计、判断和处理转运途中可能发生的情况，准备必要的物品和药品等转运中体位 顺车体而卧，昏迷者侧卧位，胸伤呼吸困难者取半卧位转运中监护和处理 连续监测血流动力学，具备移动电话通讯设备随行资料 应同时送达，包括病史记录、致伤机制和事故环境记

19、录、所有影像资料等诊断记录、已给予的救治措施和患者的反应等第五节 救援人员的生存技能和自我防护40在灾难救援中，医学救援人员同受灾人员一样，也处于灾难环境中医学救援人员不仅要掌握医学常识，还要掌握个人在恶劣条件下生存生活的基本技能野外生存技能不但可保障医学救援人员本身的生命安全，避免人员损失，而且有助于提高受灾遇险人员在恶劣的环境中继续生存的能力，将损失降至最低程度。医学救援人员在奔赴救灾一线时必需备齐生存生活的有关装备，包括水、食品、帐篷、野炊用具和防疫药品等灾难现场医学救援-张连阳4142饮用水获得及净化 不进食人可以活3周，但如不饮水则仅能坚持3天失水量占1%体重时感口渴，达3%体重时食

20、欲不振，达7%体重时言语障碍，达9%体重时无法行走，达11%体重时无法吞咽，处于高度危险状态除自带的瓶装净化水等饮用水源外，野外寻找饮用水非常重要寻找到的水源一般都不适宜直接饮用，需结合两种或两种以上的净化方法处理，包括过滤法、蒸馏法、煮沸法、化学品消毒法流水可直接饮用根据地形地势 山脚下、低洼处、雨水集中处根据气候及地面干湿情况43食品及安全保障充足的食物是生存的重要保障，虽然在行动前已准备充足的食物，因地制宜地获取野生天然食物常是必不可少的技能之一可利用的野生天然食物包括动物、植物及菌类食物安全保障首先要防止误食有毒食物，应尽量进食熟食，可消毒且助于营养物质吸收，通常采用煮沸、烤熟等方法4

21、4宿营地点选择 避险 营地上方不要有滚石、滚木，不要在泥石流多发地建营，雷雨天不要在山顶或空旷地上安营日照 营地要尽可能选在日照时间较长的地方，这样会使营地比较温暖、干燥、清洁平整 营地的地面要平整近 水背 风防 兽现场救援中的个体防护利用个体防护装备的物理或化学阻隔作用实施个体防护 ，消除或控制有害物质，使进入或接触人体的有害物质水平符合人体基本安全和健康的要求一旦受到损害，则救援人员本身成为被救援的对象，不但不能完成救援任务，还将增加其他救援人员的工作量，占用灾难救援时最为重要的资源灾难现场医学救援-张连阳45灾难现场的危险因素灾难现场医学救援-张连阳46颗粒物粉尘、烟、雾和微生物等悬浮在

22、空气中的微小粒状物气态物质常态气体 和蒸气有害气体有CO、氯气、氨气、硫化氢等液体物质酸或碱液腐蚀皮肤，挥发气体有刺激性一些有机溶剂还经皮肤吸收低氧环境密闭空间或高海拔空气中氧气低于18%危险燃 烧普通火灾和各种化学火灾高温、燃烧、塌方，有毒有害气体致吸入性损伤个体防护分级灾难现场医学救援-张连阳47A 级个体防护接触高压蒸气和可经皮吸收的气体、液体可致癌和高毒化学物极有可能发生高浓度液体泼溅、接触、浸润和蒸气暴露的情况接触未知化学物有害物浓度达到可立即威胁生命和健康浓度的可经皮肤吸收的化学物低氧环境B 级个体防护种类确知的气态有毒化学物质，不经皮肤吸收达到威胁生命和健康浓度低氧C 级个体防护

23、非皮肤吸收气态有毒物，毒物种类和浓度已知非威胁生命和健康浓度非低氧环境D级个体防护防护对象为非挥发性固态或液态物质毒性或传染性低防护装备全面罩正压空气呼吸器；全封闭气密化学防护服抗化学物质的防护手套和防护靴头部防护安全帽防护装备全面罩正压呼吸器头罩式化学防护服抗化学物质的防护手套和防护靴头部防护安全帽防护装备空气过滤式呼吸防护用品防护服抗化学物质的防护手套和防护靴防护装备与所接触物质相适应的防护服、防护手套、防护靴个体防护装备及使用白大衣、工作服等普通服装在有害环境中对个体几乎没有防护作用，在灾难救援中医护人员应采用正确的个体防护装备防护服 连身式和分体式，一次性和限次使用眼面防护用具防护手套

24、、鞋靴呼吸防护器过滤式（空气净化式），隔绝式（供气式）灾难现场医学救援-张连阳48继发性创伤应激的防治继发性创伤应激 指在没有直接经历创伤事件的情况下，助人者在助人的过程当中或之后，表现出困扰性或痛苦的心理症状灾难现场医学救援-张连阳49高危因素救援人员也在灾难中受到影响，如丧失亲人朋友等过去半年的日常工作中较多接触创伤事件较年轻或专业经验较浅，或灾区工作时间较长心理支持中，向受助者提及自己过往的创伤事件工作中较多接触儿童或谈及死亡的灾民等影响工作效率低，注意力集中困难判断敏锐度下降，易造成错误判断，影响工作决定的准确性被个人的情绪反应牵动去建立与受助者的治疗关系，过分投入，不能理性、客观分析

25、提供协助救援人员感到无力，对救援工作失去希望和干劲，甚至萌生放弃工作的念头应对策略准确确立自己在救灾工作中的角色或个人定位，拟定自己的工作方向与步骤集中处理可控制的部分，暂且放下不能控制的部分先处理最紧急和最重要的事，将工作分拆、按部就班逐项处理等若救援人员出现极端应激反应时，应提醒自己或同伴，必要时寻求专业支持第六节 大宗尸体处理与身份鉴定50各种灾难死者的处理是灾难应对中最为困难的工作之一大宗受难者尸体的处理和身份鉴定，将显著影响幸存者乃至整个地区民众的心理健康准确判定死者身份对于遗产和保险等认定具有法律意义在灾难发生后，政府除迅速实施幸存者的医学救援、基础设施的修复维护外，还需立即着手尸

26、体处理和身份鉴定灾难现场医学救援-张连阳51大宗尸体处理的原则受各地文化、宗教等因素影响，尚无统一的方案民众担心尸体传播传染病，从而在未完成死者身份鉴定前，为避免潜在的疾病传播，就迅速掩埋尸体等，这些错误的观念和行为显著影响了尸体处理的正常程序，甚至救灾行为政府协调 组织医疗、法律、法医或相关部门参与灾难现场医学救援-张连阳521. 组建由军队、民防、消防、地方救援组织、红十字会及当地殡仪馆等人员构成尸体处理队伍或机构2.迅速调集尸体处理必需资源，包括法医人员、停尸房、运尸袋及相应运输设备等3.协调相关信息，告知家属和社会失踪人员确认以及尸体处理的情况4.就有关死者身份辨认和记录提供技术支持5.军队或警察提供后勤支持6.加强与外交使团、政府间组织及国际组织间的联络尸体传染疾病风险与防护传染疾病的风险 尸体处理者防护 灾难现场医学救援-张连阳53担心尸体会造成疾病流行，往往匆忙地集体掩埋尸体，或喷洒“消毒剂”，尚无证据显示人类或动物尸体是无流行病区域传播疾病的风险因素遇难者常死于创伤、溺水或火灾，并非疾病，很少有遇难者患有急性(鼠疫、霍乱、伤寒与炭疽热等)或慢性传染病(肝炎或艾滋病)病原体在尸体内存活48h（HIV可存活6d），尸体传播疾病可能性极小公众并不接触尸体，因此所受危害可忽略不计应该避免从尸体内流出的排泄物污染饮用水尸体处理者可能接触到血液和排泄物，存在感染血液传染性疾