临床科室考核标准

1、评价工及标准临床科工质量考核准 分 评价要点及方 值医教组考核 评分方得分一、工质管、织构 1.门、病区质量考核标准，要求评价标准内的所辖工作少块扣 5 分少一工齐全，符合求；有相应的 质管理小组块、每块内的工作工程齐全， 项 2 分无可操作 可操作性强准要求及时 性项扣 1 分未按3.每 5 日前将质考核结报 医科，对结果客观分析评价 节假日顺延4.室年度工作方案和中、长 期展规划二、依执进展增订查登记本查考核结果申报时间果分 析评价能够客观真实全面地 表现当月的工作质量 查科室记录目标明确措施 得力切实可行每度自我 考核与评价一次要 求 增 订 一 次 扣 5 分不时扣 3 分， 少质小扣

2、 5 分少次扣 2 分未记 录次扣 1 分 迟扣 2 分分析不 客真全扣 3 分无划扣 2 分无进 度无施无结 扣 1 分，内容不真实 扣 5 分1. 格贯彻执行 ?医疗机构管理 条?医疗故处理条例、? 突公共卫生事应急条理 ?、? 执医师法 ? 士管理法 ? 等家有关法律法规和规章 , 积组织参加培1.培训记录加人签字等 一 人 次 未 参 加 扣 5分一不格扣 1 分有规件规 定理2.格照执业证执业，严禁超 范执业督查，承受举报督查发一扣 10 分 其 他 按 照 纪 检 规 定 执行档3. 据 ? 中华人民共和国传染病 防传染病行归口管理三、医技管发收一扣 2 分1. 认贯彻落实医疗技术

3、准 入、应用、监视、评价制度一做到扣 1 分2.有开展的技术或工程相适 应技术力量、备与设施，以 确患者平安的案查设备施设置与确保患者 一处做不到扣 1 分 平安方案的可行性3. 新展的医疗技术应设立档 案在医教科备。其平安、质 量效、费用等全程追踪管理 和价，半年一4.展疗技术科研必须符合伦 理德标准，按定审批，医教 科案四、设管1大型设备按卫生部 ?大型医 用备配置与使管理方法 ?申 请置许可2置备规定审批并进展 论查科室与医教科资料1.报批文件、备案检查大型设备10 万元以上 档案，查医教科备案少次扣 4 分有问 题处扣 1 分一做到扣 1 分无 可 行 性 论 证 报 告 扣 1 分，

4、未按规定申 请置可扣 2 分， 不时扣 1 分档2.疗备采购、保养、维修与 更及一次性使无菌医疗用品 严按照制度执，设备处于完 好态3.强室万元以上医疗设备管 理设备正常运，每半年对设 备用率、本钱益进展分析， 有进意见并有落实5.械物相符，按要求及时完 成械报损工作销帐平帐五平安管理2.格守重大医疗过失行为和 医事故防范预，及时报告、 分、处理重大疗过失和医疗 事2.设备，完好率95%3. 万以上设备档案资料齐 全说明书品合格证开 箱验收记录目录、维修记录、 使用登记和启用时间 4.备管理人员对设备性能、 标准操作等熟练掌握专兼 职设备管理保养人员查科室与医教科资料设备 使用情况查器械监测合

5、格证查实物及器械台帐检查及承受举报1.室有平安管理方案保 障医疗平安的具体措施 2. 每度开展一次医疗效劳 平安分析评价，有改进措施 查医教科资料和科室处理情 况一做到扣 1 分， 完率降低 1%扣 1 分缺项扣 2 分内容 不实扣 3 分一设 备 未 正 常 运 转 每 月 扣 10 分每 件 超 期 监 测 扣 3 分未要扣 2 分 一次误扣 3 分， 并价倍除未 按 要 求 报 损 一 件 次 扣 2 分不极动修影 响作件扣 3 分无案扣 2 分措施 不体扣 1 分无评 价扣 1 分不时扣 5 分其他 有扣 2 分档3.务员职业暴露、防护措施 到六、社义1.极与突发事件包括突发 公卫生事

6、件、害事故等应 急案的演练3.真成卫生下乡、支农、对 口援贫困地区组派救灾医疗 队医院指令性务，完成率 100%七、医质管1. 照 ? 河南省医疗质量万里行 活方?求定科室医疗 质管理组织，格执行医疗质 量理责任追究度2. 施全程医质量管理(1) 医疗质量理和持续改进 的案(2)格按照医平安疗质量 核制度进展工坚首诊负责制、三级医师查 房度、疑难病讨论制度、会 诊度、危重患抢救制度、手 术级制度、术讨论制度、死 亡例讨论制度查对制度、病 历写根本标准管理制度、交 接制度(3)疗质量关环节点部门 和要岗位管理准，随时检查现场查看措施落实情况知晓应急预案并认真参与演 习积极组织安排参加查任务完成情

7、况1、科室质量管理组织及成 员名含技术职称专水 平等2、医疗质量管理责任制追 究情况查方案及落实查各项制度落实情况重点评价围手术期管理血 与药物不良反响创诊疗操 作、危重病人管理等档一一未行扣 1 分一 人 不 知 预 案 扣 1 分一未加练 扣 3 分不极织扣 2 分， 少次扣 3 分 不极派次扣 5 分抵一扣 10 分 并 停 顿 执 业 两 个 月上无控织扣 2 分， 内不全扣 1 分， 未 按 责 任 制 追 究 一 人扣 1 分无案扣 1 分未认 真落扣 2 分 一度行力扣 3 分一落不扣 5 分(4)季度进展次医疗质量 疗安、医疗技操作标准培训(5) 格执行医技术操作标准 和规，临

8、床医“三基考核 每度一次，必人人达标 (6)现疑似医感染病例由 主医师 24 小内上报医教科 3.要业部门质量管理与持续 改(1)室质量管与持续改进住院患者均有适宜的诊疗方案持续提高诊断、治疗质量，诊 断确治疗平安、及时效 经查培训记录登记资料随机抽查临床医师进展“三 基三考核点考核根 本技能操作无菌技术等 查上报情况抽查现住院病历诊疗方案的 适宜性查现住院病历查实施情况一 人 次 未 参 加 扣 2 分少次训扣 5 分一理不标扣 3 分操一不标 扣 5 分不时扣 1 分一例 未扣 2 分一没扣 2 分一 份 病 历 诊 疗 方 案 不 确扣 1 分 一有陷扣 1 分 缺项扣 1 分实行手术分

9、级管理制度，重大手 术告、审批制严格执行大中型手术术前讨论 制围手术期管理措施到位一一未到扣 1重点是前断过程合性分手术的适应性，术式与麻醉选 缺项扣 1 分 择的合理性，术前诊断与病理诊断相符性、抗菌药物预防性使用的适宜性术前适应症选择、病人准备术醉同意书等 缺项扣 1 分 术中术对及意外处以及术中改变术式的告知等术后并发症的预防早发现、及时处理等查现住院患者病历记录术前、运行病历的监控与管理术中、术后管理情况缺项扣 1 分档检查与医疗质量和患者平安相 关的内容如病历、病程、协 议书等依据卫生部 ?病质量控制标每 一 项 未 统 计 或 不 达各扣 2 分2病质控制与管理标准输血质量管理与持

10、续改进 贯彻落实卫生部 临输血技 术格按照床用血各种 制执行，掌握血适应证，科 学理用血准重点查单病种平均住院天数平均住院费用治率等表附后一不合求扣 1查现住院病全和成分输 分血适应证合格率90缺项扣 1 分随机抽查临床执行情况问临床用血申请单填写标准、执 行血前检验和对制度 落实临床用血告知制度并签订患者 查住院病历做到扣 2 分告同意书病案质量管理与持续改进 贯彻执行卫生部 病书写根 本准 ?、?医机构病历管理规 定等格按照病历质量检查考 核管理制度执，落实三级医 师房制度落不位一不查门诊、住院病历诊断、临 符要求扣 分 床检验应用、医技检查应用、诊疗方案、用药适宜性，病程记录完整，各级医

11、师查房、抢救、讨论等意见，手术记录、介入诊疗记录、病案讨论、知情同意等写清晰观真时、准确整、标准。病历注重内涵质量，完整记录各级医师查房抢救、讨论等意见 查相关资料落不位扣 1 分严格遵守病历全程质量监控、 评反响制度一次不到 2 分传染病管理严格执行传染病防治的法律、查落实情况法、规章和技操作标准、常 规一次不扣 2 分档严遵守规章制度工作人员熟悉传染病防治知识 和能严格执行标准预防和各病种消 毒离制度八、重专重专科应加强科建立和人才 培，人才构造理；学科带头 人专业水平领查看制度落实情况提问相关知识1、看制度及执行情况2、每位患者诊疗前、后须 洗手或手消毒3、一次性医疗器械、用品 等使用后

12、均应按感染性疾病 患者用物处理4、疗废物分类放置、标识 明显专人收集生垃圾应 按感染性废物处理1、重点专科批件需上级 行政主管部门审批 2、科带头人职称、人员组 成合理3、开展技术工程及专业开一次复正扣 1 分一一做到扣 1 分无件得分带 头 人 职 称 及 人 员 一不理扣 1 分 一不标扣 1 分展规划4年内国家级论文果、 一项不达标扣 1 分 科研课题5、位30 张必备的医疗 一项不达标扣 分 设备与开展的医疗工程相匹配6、病历书写质量 份 一份不合格扣 3 分九、医效1、尊重和维护患者的知情同意权、 隐权、选择权2、落实医患沟通制度及时妥 善理和反响患的投诉3重患者的民族风俗习惯及宗

13、教仰现场询问及查看查看制度执行情况及处理投 诉登记现场询问一 人 次 一 项 做 不 到 扣 1 分制 度 执 行 不 力 一 人 次扣 3 分投诉处理 不时扣 4 分造 影扣 5 分 一 人 次 做 不 到 扣 1 分造纠纷扣 5 分档4、患者隐私重保提供私 密良好的诊疗境，保护患者 隐，实行保护医疗月十、统指1、 法传病报告率 100%2、手术、麻醉、特殊检查、治疗 履患者告知率 100%3、入、出院诊断符合率95% 4、手术前后诊断符合率95% 5临床主要诊断理诊断合 率60%6、急危重症抢救成功率80% 7 、菌手术切口甲级愈合率 97%8、无菌手术切口感染率0.5% 9、麻醉死亡率0

14、.02%10 、住病历甲级病历率 95% 无丙级病历十一、续育1.时要求参加业务学习、考 试2.出修回来后，积极组织开 展关业务。每检查一次4. 按求接收安排实习进修人 员按制度进展理，并随时催 促查就诊环境人性化诊患者全 部在诊查室外等候问诊检 查应防止其他患者或无关人 员围观、旁听，检查药 疗应有遮挡设施查报表及病历随机抽查查统计报表查统计报表查统计报表查统计报表查统计报表查统计报表查病历与查统计报表相结合查登记查业务开展情况查学分登记资料查资料、实地查看每 发 现 一 处 做 不 到 扣 1 分漏人扣 2 分 一次告扣 1 分每于 1%扣 1 分 每于 1%扣 1 分 每于 1%扣 1

15、分每于 1%扣 1 分 每于 1%扣 1 分每于 1%扣 1 分 每于 0.01%扣 10 分 每于 1%扣 5 分发 现病扣 5 分一 人 次 未 参 加 学 习 或前开扣 5 分， 未加试扣 5 分， 低分线每 2 分 扣 1 分在务展，月 扣 10 分少分扣 3 分 少 安 排 一 人 次 扣 3 分未制管扣 1 分督扣 2 分。档十二、案计理1.时确收集、整理、核查、 登、上报医疗计数据：门诊 人、住院人数手术量等 2. 及准确完成规定的各种报 表医学资料3.案理、登记、归档、保管 及标准4.案阅复印严格按照制度执 行不泄密十三、事理作2. 抗药物应用严格按规定执 行科室有专人责十四、时工按保质保量完查医教科