短暂性脑缺血发作中国专家共识培训课件

1、短暂性脑缺血发作中国专家共识短暂性脑缺血发作中国专家共识一、概念1.历史回顾:传统基于时间的短暂性脑缺血发作(TIA)概念起源于上世纪5060年代,1958年Fisher认为TIA可以持续几小时,一般为510min;1964年Acheson和Hutchinson支持使用1h的时间界限;Marshel建议使用24h念;1965年美国第四届脑血管病普林斯顿会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍,持续时间不超过24h,且排除非血管源性原因”。美国国立卫生研究院(NIH)脑血管病分类于1975年采用了此定义l,并沿用至今。短暂性脑缺血发作中国专家共识2一、概念1.历史回顾:传统基于时间

2、的短暂性脑缺血发作(T随着现代影像学的进展,基于时间和临床的传统定义受到了诸多质疑。研究表明,大部分TIA患者的症状持续时间不超讨1h.超过1h的患者在24h内可以恢复的几率很小,而且一些临床症状完全恢复的患者的影像学检查提示已经存在梗死。美国TIA工作组在2002年提出了新的TIA概念2:由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂也神经功能缺损发作,典型临床症状持续不超过1h,且在影像学上无急性脑梗死的证据。 短暂性脑缺血发作中国专家共识3随着现代影像学的进展,基于时间和临床的传统定义受到了诸多新概念把TIA的时闹界限缩短为1h同时也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损伤

3、”标准（表一） 短暂性脑缺血发作中国专家共识4新概念把TIA的时闹界限缩短为1h同时也将TIA与卒中的界定表1 传统概念和新概念的比较传统的TIA概念 新的TIA概念 以24h为界定 以生物学损伤为界定 一过性缺血症状是良性的 一过性缺血性症状可伴有持续脑损伤 诊断基于一过性过程而并非病理生理 鼓励使用辅助检查确定有无脑损伤及其表现 导致急性脑缺血治疗的延误 促进急性脑缺血的快速治疗 不能准确提示有无缺血性脑损伤 更准确反映缺血脑损伤 与心绞痛和心肌梗死的概念相悖 与心绞痛和心肌梗死的概念一致 短暂性脑缺血发作中国专家共识5表1 传统概念和新概念的比较传统的TIA概念 新的TIA概念2.建议:

4、TIA和脑梗死是一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。建议在有条件的医院，尽可能采用组织学损伤的标准,对症状持续1h以上者,应按照急性卒中流程紧急救治。如症状持续1h以上且有组织学损伤证据者,不再诊断为TIA.短暂性脑缺血发作中国专家共识62.建议:TIA和脑梗死是一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同二、发病机制1.文献复习:一般认为,TIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型和微栓塞型。血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解。微栓塞型TIA又分为动脉-动脉源性和心源性。其发病基础主要是动脉或

5、心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞,如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。短暂性脑缺血发作中国专家共识7二、发病机制1.文献复习:一般认为,TIA主要病因与发病机制2.建议:TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策,预后也不尽相同,因此应重视TIA的病因,建议TIA的临床诊断应尽可能包括其发病机制。短暂性脑缺血发作中国专家共识82.建议:TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策,预三、临床评价与治疗决策1.积极评价危险分层、高危患者尽早收入院 TIA患者的处理应越早越好。对于初发或频发的患者、症状持续时间1h、症状性颈内动脉狭窄50、明确有心脏来源的栓子（如心房颤动）、已知的高凝状

6、态、加利福尼亚评分或ABCD评分的高危患者，应尽早（48h内）收入院进一步评价、治疗短暂性脑缺血发作中国专家共识9三、临床评价与治疗决策1.积极评价危险分层、高危患者尽早收入2.新发TIA应按“急症”处理：新近发生（48h内）的TIA预示短期内具有发生卒中的高度危险，应作为重要的急症处理，新发TIA患者处理流程见图1。 短暂性脑缺血发作中国专家共识102.新发TIA应按“急症”处理：新近发生（48h内）的TIA短暂性脑缺血发作中国专家共识11短暂性脑缺血发作中国专家共识113.尽早完善各项相关检查:对于怀疑TIA患者首先应尽可能行磁共振弥散成像检查,明确是否为TIA。TIA患者应该通过快速急救

7、通道(12h内)进行紧急评估和检查。如果头颅CT、心电图或颈动脉多普勒超声未在急诊完成，那么初始的评估应在48h内完成。如果在急诊完成,且结果阴性,可将全面评估的时间适当延长,以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。 短暂性脑缺血发作中国专家共识123.尽早完善各项相关检查:对于怀疑TIA患者首先应尽可能行磁4.全面的检查及评估: (1)一般检查:评估包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。 (2)血管检查:应用血管成像技术(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、血管超声可发现重要的颅内外血管病变。全脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架治疗(CAS)

8、术前评估的金标准 短暂性脑缺血发作中国专家共识134.全面的检查及评估:短暂性脑缺血发作中国专家共识13(3)侧支循环代偿及脑血流储备评估:应用DSA、脑灌注成像和（或）经颅彩色多普勒超声(TCD)检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备,对于鉴别血流动力学型TIA及指导治疗非常必要。 短暂性脑缺血发作中国专家共识14(3)侧支循环代偿及脑血流储备评估:应用DSA、脑灌注成像和(4)易损斑块的检查:易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、MRI及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。 短暂性脑缺血发作中国专家共识15(4)易损斑块的检查:易损斑块是动脉栓子的重要来源

9、。颈部血管(5)心脏评估:疑为心源性栓塞时,或45岁以下颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者,推荐进行经胸超声心动图(TTE)和(或)经食道超声心动图(TEE)检查,可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常(房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损)、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。 （6）根据病史做其它相关检查。 短暂性脑缺血发作中国专家共识16(5)心脏评估:疑为心源性栓塞时,或45岁以下颈部和脑血管检（二）治疗决策建议短暂性脑缺血发作中国专家共识17（二）治疗决策建议短暂性脑缺血发作中国专家共识171.内科治疗: (1)心源性栓塞性TIA:持续性或阵发性心房颤动的TIA患者，建议长

10、期口服华法林抗凝治疗(感染性心内膜炎患者除外),其目标国际标准化比值(INR)为2.5(范围为2.03.O)。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75150mg/d),如果阿司匹林不能耐受者,应用氯吡格雷(75 mg/d)。若无其他心源性栓塞的高度风险,窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物。短暂性脑缺血发作中国专家共识181.内科治疗: (1)心源性栓塞性TIA:持续性或阵发性心房（2）非心源性栓塞性TIA:不推荐使用口服抗凝药物9-10。建议其进行长期的抗血小板治疗。常用的药物为阿司匹林(75150mg/d),也有资料表明氯吡格雷(75 mg/d)较阿司匹林更有效9,11-12。明

11、确动脉-动脉栓塞性者,治疗包括抗血小板聚集、稳定斑块及强化他汀类药物治疗(LDL-C目标值2.1mmol/L以下)【913】。有资料表明，联合使用阿司匹林(75150mvd)和氯吡格雷(75mg/d)可能更有效 短暂性脑缺血发作中国专家共识19（2）非心源性栓塞性TIA:不推荐使用口服抗凝药物9-10（3）血流动力学性TIA:除抗血小板聚集、降脂治疗外,应停用降压药物及血管扩张剂，必要时给以扩容治疗,有条件的医院,可以考虑血管内或外科治疗。在大动脉狭窄已经解除的情况下,可以考虑将血压控制到目标值以下。 短暂性脑缺血发作中国专家共识20（3）血流动力学性TIA:除抗血小板聚集、降脂治疗外,应停用

12、（4）控制危险因素:应加强对TIA各种危险因素的控制 短暂性脑缺血发作中国专家共识21（4）控制危险因素:应加强对TIA各种危险因素的控制 短暂性（4）控制危险因素:应加强对TIA各种危险因素的控制 短暂性脑缺血发作中国专家共识22（4）控制危险因素:应加强对TIA各种危险因素的控制 短暂性2.外科手术及血管内治疗:症状性颈动脉重度狭窄为7099的新发(6个月内)TIA患者,如果患者年龄在4075岁之间(预期寿命至少有5年)【15】,可以在有条件的医院(围手术期卒中和死亡事件发生率6),行CEA或CAS。新发缺血性卒中或TIA、症状性颈动脉中度狭窄(5069)的患者建议根据其具体情况(年龄、性

13、别、合并疾病及发作时症状的严重程度或最佳内科治疗无效者)行CEA或CAS。狭窄程度50时不适合行CEA或CAS【15-20】。TIA患者有CEA或CAS适应证时,建议治疗在2周内进行。对于症状性颈动脉闭塞患者,不推荐颅内外血管搭桥手术9。 短暂性脑缺血发作中国专家共识232.外科手术及血管内治疗:症状性颈动脉重度狭窄为7099短暂性脑缺血发作中国专家共识培训课件如何诊治和管理脑卒中患者 脑卒中是目前全球第二大致死原因，也是引起人类残疾最主要的原因。社区的防控是脑卒中防治中非常重要的一环。几年之前，世界卫生组织发起了一个很大的社区活动“阶梯工程”，目的是通过社区登记的方式，减少包括脑卒中在内的所

14、有心脑血管疾病对人类的危害。 短暂性脑缺血发作中国专家共识25如何诊治和管理脑卒中患者 脑卒中是目前全球第二大致死 二级预防做得不好，大医院要承担主要责任，但很多是社区医生的责任。患者出院之后应进行二级防控，但目前没有人去关注它。 短暂性脑缺血发作中国专家共识26 二级预防做得不好，大医院要承担主要责任，但很多是社区健 康 教 育高危人群检出和一级预防急性期现场识别健康管理社区康复二级预防康复 为了更好地理解社区医生承担的责任，首先应了 解整个脑卒中医疗环节(见下图)。 短暂性脑缺血发作中国专家共识27健 康 教 育高危人群检出和一级预防急性期现场识别健康管理社从图中可以看出： 1.脑卒中整个

15、防控体系的医疗环节首先来自于社区，社区要筛选出脑卒中的高危人群，高危人群筛查出后才能做一级预防，也就是说，脑卒中防控的第一步由社区医生承担。 2.社区医生筛选出危险因素之后开始进行脑卒中一级预防，当一级预防失败之后，需要社区医生在现场识别脑卒中，同时现场的处理和快速转运，由社区医生承担主要角色。 3.如果这时患者病情重，社区医生会很快帮助急救中心转运到大医院，进入大医院的绿色通道，进入脑卒中中心进行急性治疗。 4.在急诊室紧急治疗之后会进入脑卒中单元，也就是住院进行管理。 5.患者病情平稳，回到门诊或者是进入社区进行二级预防。 短暂性脑缺血发作中国专家共识28从图中可以看出： 1.脑卒中整个防

16、控体系的医疗环节 脑卒中的急性期治疗是提高脑卒中患者存活率的必要条件。而脑卒中的急性期治疗涉及脑卒中的现场识别、呼叫急救系统、患者转运及到达有治疗脑卒中的中心医院后的临床检查、决策及用药等。在这一连续的过程中，社区医生在前期阶段有不可替代的作用。社区医生处理得当，将为后续治疗创造一个良好条件。反之，将严重影响到大医院后的抢救和治疗效果。 短暂性脑缺血发作中国专家共识29 脑卒中的急性期治疗是提高脑卒中患者存活率的必要条件。现场识别是社区医生在脑卒中急性期承担的第一项任务，社区医生应了解脑卒中常见症状。识别之后，呼叫120，急救中心到达现场进行简单识别和处理后，和社区医生一起把病人转移到大医院。

17、社区医生的主要任务是快速识别和转运，现场不要停留太长时间，大多数脑卒中病人在社区医院是不可能完成急性期治疗的 短暂性脑缺血发作中国专家共识30现场识别是社区医生在脑卒中急性期承担的第一项任务，社区医生应早期的时间是关键，社区医生的主要任务不是治疗，而是识别和转运(见下图)。 短暂性脑缺血发作中国专家共识31早期的时间是关键，社区医生的主要任务不是治疗，而是识别和转运社区卒中患者急诊绿色通道社区人群卒中单元卒中诊预防门卒中预防体系一级预防院前转运院内急救多学科诊疗二级预防短暂性脑缺血发作中国专家共识32社区卒中患者急诊绿色通道社区人群卒中单元卒中诊卒中一级预防院病人出院后，社区医生管什么? 1.

18、健康管理： 健康管理中非常重要的环节是患者出院之后，做健康干预。目前虽然大的医院脑卒中单元里有健康教育，但是几周的健康教育是不够的，出院后的健康教育是社区教育中非常重要的一部分。 2.健康教育： 健康教育可改善二级预防现状。 短暂性脑缺血发作中国专家共识33病人出院后，社区医生管什么? 1.健康管理： 健康管社区医生应承担的预防任务 脑卒中预防的三个级别：第一个级别，对整个人群行健康促进，例如，某社区有一万多人患高血压病，脑卒中患者约3270名，除了这些患者之外，对所有普通人群的健康促进、健康宣教是脑卒中预防的第一级别，这是社区医院十分重要的任务，其靶向是面对整个人群的。 短暂性脑缺血发作中国专家共识34社区医生应承担的预防任务 脑卒中预防的三个级别：第一个级 第二个级别，如果患者有高危因素，比如上述社区里一万多名高血压患者，对他们进行脑卒中预防，也叫一级预防，一级预防要给患者吃药。短暂性脑缺血发作中国专家共识35 第二个级别，如果患者有高危因素，比如上述社区里一万多第三个级别，针对的是已经发病的脑卒中患者，为了预防复发，这是二级预防。短暂性脑缺血发作中国专家