痛风诊治新认识slx南京课件

1、痛风诊治的再认识南京侯氏风湿研究院痛风科1痛风诊治的再认识南京侯氏风湿研究院痛风科1痛 风痛风是长期嘌呤代谢紊乱及 /或尿酸排泄减少所引起的一组疾病。痛风的临床特点为血尿酸增高、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等,常并发心脑血管疾病而危及生命。沈 昕2侯氏 痛风专科 痛 风痛风是长期嘌呤代谢紊乱及 /或尿酸排泄减少所引起的 一, 痛风的流行病学20世纪50年代以前，是西方的一种流行病。二次大战以后，在日本、台湾成为盛行病。 1990年至1999年间美国痛风患者增加80%,20世纪80年代以来，我国痛风的发病率呈直 线上升趋势，男性发病率为0.77%，男女合计

2、 为0.34% 。现在痛风约占风湿病门诊的5.0-15% 。沈 昕3侯氏 痛风专科 一, 痛风的流行病学20世纪50年代以前，是西方的一种流行高尿酸血症患病率变化趋势 （患病率%）方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）沈 昕4侯氏 痛风专科 高尿酸血症患病率变化趋势（患病率%）方圻等：中华内科杂志 痛风的好发人群中壮年男性多达官贵人多 (帝王病)有钱富态者多 (富贵病)传统的观念 青年男性不得痛风， 青年女性不得痛风， 尼姑和尚不得痛风。沈 昕5侯氏 痛风专科 痛风的好发人群中壮年男性多沈 昕5侯氏 痛风专科 青少年也会患痛风 国内外流行病学调查证实痛

3、风多发于中老年人，因此被认为是一种老年病。 英国1990-1999年一项流行病学调查显示痛风发病的高峰年龄男性为75-84岁，女性为85岁以上。沈 昕6侯氏 痛风专科 青少年也会患痛风 国内外流行病学调查证实痛风多发于中老 尽管近年有报道30岁前痛风的患病率有所增加，但20岁前发病者极其罕见 ,国内报道的原发性痛风患者中最小年龄为10岁。 刘志新 在105例青年高尿酸血症的临床观察中发现有18岁发病的高尿酸血症患者，为目前国内报道高尿酸血症年龄最小者。沈 昕7侯氏 痛风专科 尽管近年有报道30岁前痛风的患病率有所增加，老年人痛风的特点 老年人急性痛风关节炎发作时，疼痛症状较轻，发病比较缓慢，关

4、节症状消退也比较缓慢。 有些老年患者可能同一关节中同时存在痛风和骨关节炎两种病变。沈 昕8侯氏 痛风专科 老年人痛风的特点 老年人急性痛风关节炎发作时，女性痛风的特点 和男性相比，女性痛风发生年龄较大，上肢关节受累较多。 绝经期后妇女的急性痛风关节炎受侵部位以寡关节炎或多关节炎比较常见。沈 昕9侯氏 痛风专科 女性痛风的特点 和男性相比，女性痛风发生年龄较大，上肢二, 痛风的诊断 原发性痛风的完整诊断应包括:1、 原发性/继发性2、 急性期/间歇期/慢性期3、 尿酸产生过多型（低嘌呤饮食5天后，24h尿酸排 泄3.57mmol/24h）， 尿酸排泄减少型3.57mmol/24h(600mg/2

5、4h)临床意义(高尿酸血症的病因)3.57mmol/24h尿酸产生增多1次； 最大关节炎症在1 d内； 单关节炎； 关节发红； 拇趾跖趾关节痛或肿； 单侧拇趾跖趾关节；沈 昕14侯氏 痛风专科 急性关节炎发作1次；沈 昕14侯氏 痛风专科 单侧跗骨关节； 可疑痛风石； 血尿酸高； 一个关节非对称性肿(x线片)；11. 无破坏的皮质下囊肿(x线片)；12. 关节炎发作时滑液培养阴性。 具备以上A、B、C三项中的任何一项者可做出痛风性关节炎诊断。沈 昕15侯氏 痛风专科 单侧跗骨关节；沈 昕15侯氏 痛风专科 三, 降尿酸治疗沈 昕16侯氏 痛风专科 三, 降尿酸治疗沈 昕16侯氏 痛风专科 无症

6、状高尿酸血症无症状高尿酸血症在成人5-7%。无症状高尿酸血症不需治疗。 因为: 一般高尿酸血症20-25年才首发关节炎。 尿酸性肾结石和尿尿酸升高相关，尿尿酸1100mg，肾结石升高30% 。沈 昕17侯氏 痛风专科 无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症在成人5-7%。沈 昕17痛风间歇期的治疗方案 根据个体差异选择药物治疗或是不服药。 间歇期痛风也可以不服药治疗。沈 昕18侯氏 痛风专科 痛风间歇期的治疗方案 根据个体差异选择药物治疗或痛风用降尿酸药的指征 1.痛风每年2次以上发作,慢性痛风 。 2.可见的痛风石。 3.复发性肾结石（尿酸性）,尿尿酸1100mg 或肾损害者。 4.血尿酸过高,

7、血尿酸712mol/L (经饮食控制血尿酸416-476umol/L) 。 沈 昕19侯氏 痛风专科 痛风用降尿酸药的指征 1.痛风每年2次以上发作,慢性痛风痛风患者血尿酸的控制目标 认为血尿酸水平降为417mol/L 即可是不对的。 痛风的治疗目的：血尿酸维持在理想目标值：297-357 umol/L 预防急性发作防治痛风结节形成保护肾功能孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：141142沈 昕20侯氏 痛风专科 痛风患者血尿酸的控制目标 认为血尿酸水平降为417mo 痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不降低血尿酸浓度（357umo

8、l/L)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y内无发作7%第一次发作与第二次发作的间隔沈 昕21侯氏 痛风专科 痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不降以下情况暂时不用降尿酸药1. 痛风急性发作 2. 非痛风石痛风发作间歇期。3. 无症状性高尿酸血症沈 昕22侯氏 痛风专科 以下情况暂时不用降尿酸药1. 痛风急性发作 沈 昕22侯 由于降血尿酸治疗可能诱发急性痛风，所以多数意见认为 ：应该在急性痛风完全缓解后再开始降血尿酸治疗，同时给予半年到1年的预防治疗，降血尿酸治疗应该持续终生。 调查发现，绝大

9、多数医生对降血尿酸治疗的指征认识不清、开始治疗的时机太早而持续治疗的时间不足。沈 昕23侯氏 痛风专科 由于降血尿酸治疗可能诱发急性痛风，所以多数意降尿酸治疗现状 部分患者有效但缺乏长期稳定， 治疗-无效痛风群存在， 药物品种稀少， 用药方法不妥， 使用剂量不当， 依从性差。沈 昕24侯氏 痛风专科 降尿酸治疗现状 部分患者有效但缺乏长期稳定，沈 昕24侯原发性痛风的病因 促进尿酸排泄： 抑制尿酸生成： 立加利仙 别嘌呤醇 丙磺舒沈 昕25侯氏 痛风专科 原发性痛风的病因沈 昕25侯氏 痛风专科 慢性痛风合并肾功不全患者疗效* P=0.0442 P0.0001#*Fernando Perez-

10、Ruiz等沈 昕26侯氏 痛风专科 慢性痛风合并肾功不全患者疗效* P=0.0442 P0.四,急性痛风性关节炎的治疗如果不需要治疗试验则NSAIDs是首选。NSAID因其有抗炎、止痛和解热作用，并且见效快，短期使用不良反应少，有理由成为治疗痛风性关节炎的首选药物。NSAID的起效时间视用药早与迟而定。如果红肿痛热刚开始发生立即用药，往往痛苦消退很快。如红肿痛热已若干日方开始治疗则疗效必来得很慢。沈 昕27侯氏 痛风专科 四,急性痛风性关节炎的治疗如果不需要治疗试验则NSAIDs是控制急性痛风关节炎NSAID的应用 首选、 抗炎止痛解热、 越早用越好、 头1-2天药量可加倍、 同类药疗效相当、

11、 疗效迅速、 用法简便、 疗程1周左右、 副作用明显24小时效果90%75%？秋水仙碱开始用药时间与效果的关系最新建议急性痛风性关节炎的用药方案：小剂量秋水仙碱（12mg/d）+ 消炎痛（2575 mg tid po）越早使用效果越好沈 昕38侯氏 痛风专科 时间最初几小时内用1224小时24小时效果90%75%？秋水仙碱作预防性用药 有学者主张,对于反复发作的痛风性关节炎,预防性应用秋水仙碱可阻止痛风发作,减轻其严重程度。预防可用秋水仙碱0.5-1.5mg/d。 但常规用秋水仙碱不良反应多,况且用降尿酸药物治疗的患者,其痛风发作的实际危险性最大为24%,故不提倡用秋水仙碱作预防性的治疗。 沈

12、 昕39侯氏 痛风专科 秋水仙碱作预防性用药 有学者主张,对于反复发作的急性期不宜加用降尿酸药 降尿酸药物本身无直接、迅速的抗炎止痛作用，不能解除急性炎症症状。 约有10-20%患者因血中尿酸下降，可使关节内痛风石表面溶解，组织中尿酸盐进入血液而诱发急性发作,加重炎症反应或引起转移性痛风性关节炎发作。因此在痛风性关节炎急性期不宜加用降尿酸药，如别嘌醇等。沈 昕40侯氏 痛风专科 急性期不宜加用降尿酸药 降尿酸药物本身无直接、迅速的抗 100多年以前，Davies曾提出：在痛风病人中观察到的心血管病并发症可能归因于血尿酸的增加造成的血管、心脏和肾脏的变化。Davis Jr NS, JAMA 18

13、97, 29:261六,高尿酸血症是心血管事件的危险因素沈 昕41侯氏 痛风专科 100多年以前，Davies曾提出：在痛风病人中观察到血尿酸水平升高与脂代谢紊乱、高血压及肝功能异常显著相关。美国痛风患病率达9.25例/1000人,其中82%为男性,普遍合并有高血压(49%)和高脂血症(41%)。沈 昕42侯氏 痛风专科 血尿酸水平升高与脂代谢紊乱、高血压及肝功能异常显著相关。沈 至今为止，国际上已有16个较大规模的前瞻性的流行病学研究对尿酸与心血管病发病危险的关系进行了评价，其中15个研究的结果显示尿酸可预测心血管病的发病危险，10个研究发现血清尿酸增高是心血管病发病独立的危险因素。沈 昕4

14、3侯氏 痛风专科 至今为止，国际上已有16个较大规模的前瞻沈 昕4高尿酸血症是急性心肌梗塞的独立危险因素已经肯定。痛风性关节炎和急性心肌梗塞增加有关联，这种关联并不能用共知的肾功能、代谢综合症、应用利尿剂和其他的心血管危险因素来解释。沈 昕44侯氏 痛风专科 高尿酸血症是急性心肌梗塞的独立危险因素已经肯定。沈 昕44七, 药物的影响 近期应用利尿剂会使痛风关节炎复发的危险增加3倍多。 ATP可增加血尿酸，使痛风复发加重。 DHCT、 抗痨药、小量阿司匹林会抑制尿酸排泄。沈 昕45侯氏 痛风专科 七, 药物的影响 近期应用利尿剂会使痛风关节炎复发阿司匹林 Caspi等研究表明,无肾脏疾患的老年人

15、服用阿司匹林75/,1周后肾功能和尿酸代谢即有明显改变,尿酸排泄减少,但当剂量增加至150/和325/后,尿酸排泄逐渐恢复到接近原始水平。目前小剂量阿司匹林的应用非常普遍,应引起痛风患者的注意。沈 昕46侯氏 痛风专科 阿司匹林 Caspi等研究表明,无肾脏疾患的老年氯沙坦降尿酸.氯沙坦50mg能同时降压和降尿酸,氯沙坦治疗1周后即显示出明显的降尿酸作用。氯沙坦和氨氯地平兼有降尿酸作用,由于作用较弱,常与其他降尿酸药联用。沈 昕47侯氏 痛风专科 氯沙坦降尿酸.氯沙坦50mg能同时降压和降尿酸,氯沙坦治疗1降脂药-非诺贝特 Feher报告,10例男性慢性痛风性关节炎患者使用别嘌醇300-900

16、 mg/d治疗3个月疗效不佳后,加用非诺贝特200mg/d治疗3周,血尿酸较前下降19%(P=0.004),胆固醇和甘油三酯水平亦下降，但停药3周后血尿酸水平反跳。沈 昕48侯氏 痛风专科 降脂药-非诺贝特 Feher报告,10例男性慢性痛爱西特对血尿酸控制有效。 加用爱西特后的血尿酸下降幅度明显大于单用别嘌呤醇，并且缓解急性痛风性关节炎症状所需时间明显缩短。与秋水仙碱合用可缩短缓解急性痛风性关节炎的时间，减少其用量及副作用。 沈 昕49侯氏 痛风专科 爱西特对血尿酸控制有效。 加用爱西特后的血尿酸八,痛风饮食治疗的误区: 过分依赖严格的饮食控制 高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节

17、炎 发作的诱发因素。严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血 尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标 值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因。内源性尿酸 80%外源性尿酸 20%孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：69 沈 昕50侯氏 痛风专科 八,痛风饮食治疗的误区: 过分依赖严 原发性痛风属显性不完全的遗传性疾病，临床上部分患者有家族发病倾向，因此体质性因素为其根本病因。改变不良饮食习惯固然十分重要，但不要误认为单纯控制饮食即可“治愈” 痛风。 相反，除戒酒、减少嘌呤摄入、强调规律进餐外，不该过度严格地限制饮食，应该说采用药物干

18、预是治疗痛风的主要手段。 沈 昕51侯氏 痛风专科 原发性痛风属显性不完全的遗传性疾病，临床 在痛风的各种高危因素中,肥胖、饮食和饮酒作用尤为突出。饮食要四低一多低嘌呤、低脂、低糖、低盐、多饮水（饮水2000ml/d） 。低蛋白饮食?多吃素、少吃荤？葡萄酒也不能喝？沈 昕52侯氏 痛风专科 在痛风的各种高危因素中,肥胖、饮食和饮酒作用尤为突出。沈 有关低蛋白饮食 通常认为,肉类和海鲜可以使血尿酸升高。既往的饮食指南推荐低嘌呤、低蛋白饮食和限制饮酒。 但近期研究发现,痛风与蛋白质总摄入量无明显相关性,并且蛋白质可减少血尿酸,降低痛风危险。 由于痛风与胰岛素抵抗相关,因此,正确的饮食可能是通过限制

19、碳水化合物及增加饮食中蛋白质和不饱和脂肪酸来减轻体重,增加胰岛素敏感性,从而利于血尿酸排泄。沈 昕53侯氏 痛风专科 有关低蛋白饮食 通常认为,肉类和海鲜可以使血尿酸葡萄酒与血尿酸 有研究显示,葡萄酒与高尿酸无明显相关性,不增加痛风危险。 每日饮葡萄酒可使尿酸保持低水平,机制不清,可能与葡萄酒中的抗氧化剂有关,或是因为饮葡萄酒者更重视健康饮食,从而降低了酒精的毒性。沈 昕54侯氏 痛风专科 葡萄酒与血尿酸 有研究显示,葡萄酒与高尿酸无明显牛奶和痛风 研究还发现,牛奶尤其是低脂牛奶可降低血尿酸,可能与牛奶中酪蛋白和乳清蛋白增加尿酸排泄有关。因此,有学者认为低脂牛奶对痛风患者有保护作用。沈 昕55

20、侯氏 痛风专科 牛奶和痛风 研究还发现,牛奶尤其是低脂牛奶可降低血尿多选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类，它们所含嘌呤少；但不要喝酸奶，因为它含乳酸较多，对痛风患者不利。西瓜和冬瓜不但是碱性食品，而且具有利尿作用，对痛风患者更有利。蔬菜中的嫩扁豆、青蚕豆、鲜豌豆含嘌呤量高，也要限制食用。沈 昕56侯氏 痛风专科 多选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类，它们所含嘌呤少；但不要喝酸痛风者不要拒绝豆腐 痛风病人不能吃豆腐似乎已经家喻户晓，连电视娱乐节目选择题的正确答案，也是把豆腐列为痛风病人禁食食品。 其实，痛风病人可以吃豆腐。如果把如此家常又如此有益的食品拒之门外，实在可惜。沈 昕57侯氏 痛风专科 痛风者

21、不要拒绝豆腐 痛风病人不能吃豆腐似乎已经家 之所以产生误解，可能是因为豆类以及发芽豆类的食物含嘌呤比较多，而人们就误以为凡是跟“豆”相关联的食品都是“罪魁祸首”。 根据我国的食物成分表，嘌呤的含量分为4个档次，其中嘌呤含量较少的（2575 毫克/100 克）有豆腐、洋菇、蘑菇等。 沈 昕58侯氏 痛风专科 之所以产生误解，可能是因为豆类以及发芽豆类的 另一个间接证据是，常吃豆制品的出家人也很少有痛风。 所以豆制品（豆腐）对于痛风患者来说，在急性发作期，最好不吃或少吃，在稳定期，如果控制得好，适量摄入对机体有利；但如果控制得不是很妥当，最好少吃或不吃。沈 昕59侯氏 痛风专科 另一个间接证据是，

22、常吃豆制品的出家人也很少有痛 一般来说，痛风病人整粒黄豆、豆浆不宜大量食用，如果已经做成豆制品，是完全可以吃的。因为嘌呤可溶于水中，在豆制品加工过程中，嘌呤会随水流失。 如果实在不放心，可以把豆腐、百叶、豆腐干切成片或小块，再放入开水锅中煮烫35 分钟，捞起豆制品，弃汤即可。这样其中的嘌呤会更少。沈 昕60侯氏 痛风专科 一般来说，痛风病人整粒黄豆、豆浆不宜大量食用高尿酸血症患者少饮或不饮茶 国内有学者报道，嗜茶者高尿酸血症的检出率为不饮茶者的2.7倍，故提倡高尿酸血症患者少饮或不饮茶。沈 昕61侯氏 痛风专科 高尿酸血症患者少饮或不饮茶 国内有学者报道，嗜茶痛风病人不宜饮用纯净水 目前市场上供应的纯水，pH值一般为6.0左右，偏向弱酸性，对痛风病人来说，这无疑是一个缺点。 沈 昕62侯氏 痛风专科 痛风病人不宜饮用纯净水 目前市场上供应的纯水，p 而一般饮用水的pH值是6.58.5，市场上供应的几种品牌的矿泉水注明pH值为7；故