病毒性肝炎专题培训培训课件

1、病毒性肝炎专题培训病毒性肝炎专题培训概 述 Viral Hepatitis是由一组嗜肝病毒(Hepadnavirus)引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一种传染病。主要表现为明显的消化道症状、全身疲乏无力，肝脏肿大。肝功能异常，部分病例出现黄疸。病毒性肝炎专题培训2概 述 Viral Hepa 甲、戊型肝炎大多数顺利恢复，少数乙、丙、丁型肝炎可迁延为慢性(Chronic)，演变为肝硬化(Cirrhosis )、肝癌(carcinoma)。 极少数病例可发展为重型肝炎(Sever Hepatitis) ，预后差，死亡率高。病毒性肝炎专题培训3 甲、戊型肝炎大多数顺利恢复，少数乙、丙、丁型肝炎可迁

2、肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等病毒性肝炎专题培训4肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。病毒性肝炎病毒性病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性病毒性肝炎专题培训5病毒性肝炎的分类黄热病毒（YF

3、V）能引起肝功能损害的病毒有很病原学 病原学及肝炎的命名病毒性肝炎专题培训6病原学 病原学及肝炎的命名病一.甲型肝炎病毒（HAV) 微小的RNA病毒科（Picor navirus family),无囊膜圆球形颗粒（nonenveloped icosahedron particle)直径27-28nm。有壳蛋白，含一条单股直链RNA基因组为核心。病毒标志：HAAg 、抗HAV-IgM 、抗HAV-IgG病毒性肝炎专题培训7一.甲型肝炎病毒（HAV) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 26 52粪中HAV SGPTAnti-HAVAnti-HAV, IgMWeeksHAV infectionGr

4、aph showing the course of Hepatitis-A virus infection病毒性肝炎专题培训80 1 2 3 4 二.乙型肝炎病毒（HBV) 带包膜的DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科（Hepadnaviridae family)。电镜下有三种形态：大球形颗粒（Dane Particle):直径42nm，核心直径27nm，完整的乙肝病毒。小球形颗粒：直径22nm长杆状形：长度为50-230nm不等HBV过剩，外壳只含HBsAg。病毒性肝炎专题培训9二.乙型肝炎病毒（HBV) 带包膜的DNA病毒，属嗜肝血清中Dane颗粒和外膜颗粒病毒性肝炎专题培训10血清中Dane颗

5、粒和外膜颗粒病毒性肝炎专题培训10HBsAg小球形颗粒病毒性肝炎专题培训11HBsAg小球形颗粒病毒性肝炎专题培训11Middle surface antigenNucleocapsidDNApolymeraseEnvelopeGenomic DNASmall surface antigenRNA primerLarge surface antigen病毒性肝炎专题培训12Middle surface antigenNucleocaHBV DNA的结构及意义 为一不完整的双链环状DNA结构，全长3.2Kb，由正（短）链、负（长）链组成，含HBV全部遗传信息，有4个开放读码区编码全部病毒蛋白。

6、HBV DNA是病毒复制最直接、最特异和灵敏的指标。病毒性肝炎专题培训13HBV DNA的结构及意义 为一不完整的双链环状DN2. HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙 肝pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C + C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S1病毒性肝炎专题培训142. HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-乙肝病毒基因变异(mutation)S基因变异前C基因变异P基因变异病毒性肝炎专题培训15乙肝病毒基因变异(mu

7、tation)S基因变异病毒性肝炎专题前C区及C启动子变异与HBeAg阴性慢性乙肝前C区变异：G1896A - HBeAg(-)，抗HBe(+) - HBeAg (+)：对IFN应答佳启动子变异：A1762TG1764A - HBeAg或(-)，抗HBe(-)或(+)前C区及C启动子变异HBeAg阴性慢性乙肝病毒性肝炎专题培训16前C区及C启动子变异与HBeAg阴性慢性乙肝前C区变异：GAntibodies to the virusAnti-HBcAnti-HBeAnti-HBs Markers of the virusHBV DNAHBeAgHBsAg 乙肝病毒标志物病毒性肝炎专题培训17

8、乙肝病毒标志物病毒性肝炎专题培训17乙 肝 HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：HA、澳抗病毒性肝炎专题培训18乙 肝 HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现HBsAg 有抗原性而无传染性HBVS 基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsAg乙 肝HBsAg 的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等病毒性肝炎专题培训19HBsAg 有抗原性而无传染性HBVS 基因整合肝细胞持续乙 肝（2）抗-HBs出现时间：急性感染后

9、期或HBsAg 消失后（空白期 或 窗口期）抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。病毒性肝炎专题培训20乙 肝（2）抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg乙 肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HBV C基因前C区C 区前C / C 蛋白HBeAgHBcAg表 达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中病毒性肝炎专题培训21乙 肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HB乙 肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HB

10、V DNA阳性率为92%左右病毒性肝炎专题培训22乙 肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳乙 肝（4）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出现抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差病毒性肝炎专题培训23乙 肝（4）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-

11、HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：618个月可终身阳性病毒性肝炎专题培训24（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙 肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。 病毒性肝炎专题培训25（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接

12、的证据检测方法三.丙型肝炎病毒（HCV) 为RNA病毒，属于黄热病毒。血中浓度很低，约为102-104病毒颗粒/ml,形态有报道，但均未得到公认。 已完全阐明了HCV基因全序列。易发生变异。 高变区:E2/NS1 保守区:NS5 准种特性(Quasispecies):病毒性肝炎专题培训26三.丙型肝炎病毒（HCV) 为RNA病毒 可分为若干个基因型和亚型(Simmonds)。中国大陆北方以2a为主，南方以1b为主。病毒标志： HCV RNA (逆转录巢式PCR法） 抗HCV （ELASA法）病毒性肝炎专题培训27 可分为若干个基因型和亚型(SimmoHCV-RNA0 4 8 12 16 20

13、24 28 32 50 75 100HepatitisWeeksHCV infectionGraph showing the course of the Hepatitis-C virus infectionAnti-HCVa病毒性肝炎专题培训28HCV-RNA0 4 8 12 四.丁型肝炎病毒（HDV) 又称肝炎病毒，为一单链环状RNA缺陷病毒，需嗜肝DNA病毒(HBV)协助，才能装备成有传染性的完整病毒。 病毒为球形，直径35-37nm，有核心、包膜。核心中含HDAg和HDV RNA。常与HBV同时感染或重叠感染。主要依靠HDV RNA和HDAg阳性诊断。病毒性肝炎专题培训29四.丁型肝炎

14、病毒（HDV) 又称肝炎病毒，为一单链环五.戊型肝炎病毒（HEV) 为RNA病毒，呈圆形颗粒，直径27-38nm，无包膜，表面有突起。基因组为一单股正链RNA，8.5Kb。只有一个血清型，世界不同地区分离的HEV均有强烈的交叉反应。 目前尚缺乏标准检测试剂。一般采用ELISA法检测抗HEV、抗HEV-IgM。病毒性肝炎专题培训30五.戊型肝炎病毒（HEV) 为RNA病毒，呈圆形 庚型肝炎病毒（HGV): HGV是一种病毒，属黄病毒科，具有嗜肝性，可感染人及灵长类动物。 目前，大多数肝病学家认为， HGV不致病性，与肝损害无关。病毒性肝炎专题培训31 庚型肝炎病毒（HGV): 病毒性肝炎专题培训

15、31 输血传播病毒（TTV): TTV为单股RNA病毒，可经输血传播，在非甲至非戊型肝炎患者中感染率达47%，并存在于患者肝组织中。 目前，正在对TTV的基因结构进行分析，其致病性有待进一步研究证实。病毒性肝炎专题培训32 输血传播病毒（TTV): 病毒性肝炎专题培训32流行病学 传染源(Source of Infection)： HAV and HEV: 急性期患者 隐性感染者 HAV -自潜伏期末至 发病后10天传染性强 急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强 HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无 家庭集聚现象； - 暴发流行较多见病毒性肝炎专题培训33流行病学 传染源(Source o

16、f Infection)HBV/HCV/HDV: 病人 病毒携带者 病毒性肝炎专题培训34HBV/HCV/HDV: 病毒性肝炎专题培训34传播途径： 甲、戊型肝炎: 粪口途径。 散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见 暴发流行：水源或食物污染 尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起 病毒性肝炎专题培训35传播途径：病毒性肝炎专题培训35乙 肝乙型肝炎、丙型肝炎:传播途径：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物性传播：不少见。密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。病毒性肝炎专题培训36乙 肝乙型肝炎、丙型肝炎:传播途径：水平传播最主要途径是注乙 肝垂直传播主要途径：围

17、产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格垂直传播是我国HBV感染的主要模式水平传播是我国HCV感染的主要模式病毒性肝炎专题培训37乙 肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜经胎盘及生易感人群： HCV/HDV/HEV: 人群普遍易感，各型间无交 叉免疫。 HAV: 未接种疫苗者 好发于儿童与青少年 感染后免疫力持久 HBV: anti- HBs (-) 感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。 病毒性肝炎专题培训38易感人群：病毒性肝炎专题培训38流行特征

18、1、散发性发病:2、流行爆发3、季节分布4、地理分布病毒性肝炎专题培训39流行特征1、散发性发病:病毒性肝炎专题培训39Prevalence of Chronic HBV CarriersMargolis et al, 1991Percentage chronic HBsAg carriers: 8% High病毒性肝炎专题培训40Prevalence of Chronic HBV CarrWHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75:18-19.丙肝病毒感染全球流行概况病毒性肝炎专题培训41WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000;3%（ 14 省） 2

19、3%（ 11 省）3%（ 14 省） 23%（ 11 省）2%（ 6 省五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG病毒性肝炎专题培训43五型肝炎病毒简要对照 HAV 发病机制 甲型肝炎： 发病原理研究较少，很多问题尚未阐明。 HAV 感染有自限性，无慢性化或病毒携带状态。 HAV并不直接引起肝细胞病变，可能

20、通过细胞免疫介导肝细胞损害。感染后期体液免疫参与。病毒性肝炎专题培训44发病机制 甲型肝炎：病毒性肝炎专题培训44乙型肝炎的发病原理 乙型肝炎病毒感染后组织损害： 主要原因：机体的免疫应答 肝组织-细胞免疫 肝外组织-体液免疫 次要原因：病毒的作用病毒性肝炎专题培训45乙型肝炎的发病原理 乙型肝炎病毒感染后组织损害：病毒性肝炎 乙型肝炎的转归与机体的免疫应答急性肝炎：抗病毒免疫应答正常，病毒迅速清除，自身免疫反应是一过性。慢性肝炎：抗病毒免疫能力低下，病毒不能清除，自身免疫反应持续发展。重型肝炎：抗病毒免疫应答较强。无症状带抗原者：抗病毒免疫反应耐受。病毒性肝炎专题培训46 乙型肝炎的转归与机

21、体的免疫应答病毒性肝炎专题培训46病毒性肝炎专题培训47病毒性肝炎专题培训47APC(Kupffer cell)IL-4、12, IFN、TNF CD4+ Th1,2B细胞IL-4,10肝细胞CD8+ CTLIL-2,IFN 细胞因子IFN ,TNF ,IL-2受体受体FasFasL穿孔素细胞死亡诱导间质细胞或吸附炎症细胞TCR肝炎肝损伤机制病毒性肝炎专题培训48APCIL-4、12, IFN、TNF CD4+ B细胞乙肝慢性化机制免疫耐受 免疫优势部位感染一“肝外库”假说病毒与宿主双向调节 病毒变异与免疫逃避 病毒性肝炎专题培训49乙肝慢性化机制免疫耐受 病毒性肝炎专题培训49乙肝慢性化机制

22、研究热点启动的炎症性因子的作用1/2细胞因子的不平衡应答可活化诱导的淋巴细胞凋亡的作用病毒核衣壳蛋白的负性免疫调节作用；段受体()的表达与慢性乙型肝炎患者免疫缺陷的关系； 病毒性肝炎专题培训50乙肝慢性化机制研究热点启动的炎症性因子的作用病毒性肝炎丙型肝炎的发病原理丙型肝炎病毒感染后组织损害： 主要原因：机体的免疫应答 CTL -IFN 次要原因：病毒的作用慢性化机理:突变株的不断出现癌变机理:慢性炎症病毒性肝炎专题培训51丙型肝炎的发病原理丙型肝炎病毒感染后组织损害：病毒性肝炎专题HCV感染急性性期免疫应答病毒性肝炎专题培训52HCV感染急性性期免疫应答病毒性肝炎专题培训52HCV感染后的免

23、疫记忆效应病毒性肝炎专题培训53HCV感染后的免疫记忆效应病毒性肝炎专题培训53宿主对HCV感染的免疫信号传导机制病毒性肝炎专题培训54宿主对HCV感染的免疫信号传导机制病毒性肝炎专题培训54丁型肝炎的发病原理丁型肝炎病毒感染后组织损害： 主要原因：机体的免疫应答 次要原因：病毒复制病毒性肝炎专题培训55丁型肝炎的发病原理丁型肝炎病毒感染后组织损害：病毒性肝炎专题戊型肝炎的发病原理戊型肝炎病毒感染后肝组织组织损害： 主要原因：机体的细胞免疫应答 病毒性肝炎专题培训56戊型肝炎的发病原理戊型肝炎病毒感染后肝组织组织损害：病毒性肝 各型肝炎肝脏病理的主要特征 弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞

24、浸润和间质增生。病毒性肝炎专题培训57 各型肝炎肝脏病理的主要特征 (一)急性肝炎 全小叶性病变，主要表现为肝细胞肿胀、气球样变，夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶状坏死，汇管区呈轻至中度炎症反应；肝内无明显纤维化。有的肝组织内可见淤胆，上述改变在黄疸型患者较为明显。病毒性肝炎专题培训58(一)急性肝炎 全小叶性病变，主要急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞病毒性肝炎专题培训59急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞病毒性(二)慢性肝炎 基本病变：炎症坏死及纤维化 小叶内不同程度肝细胞变性和坏死 汇管区及汇管区周围炎症常较明显，常伴不同程度的纤维化。

25、病毒性肝炎专题培训60(二)慢性肝炎 基本病变：炎症坏死及纤维化病毒性肝慢性肝炎病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成病毒性肝炎专题培训61慢性肝炎病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生病A：门管区 B：肝小叶慢性肝炎(轻度)病毒性肝炎专题培训62A：门管区 (三)重症病毒性肝炎 1. 急性重症肝炎： 肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝实质的2/3，或亚大块性坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性； 坏死2/3者，多不能存活； 病毒性肝炎专题培训63(三)重症病毒性肝炎 1. 急性重症肝炎：病毒性肝

26、炎 2. 亚急性重症肝炎： 肝组织新、旧不一的亚大块坏死（广泛的区坏死）； 较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团； 可见大量小胆管增生和淤胆。病毒性肝炎专题培训64 2. 亚急性重症肝炎： 肝组织新、旧不亚急性重症肝炎病毒性肝炎专题培训65亚急性重症肝炎病毒性肝炎专题培训65重症肝炎肝脏病理病毒性肝炎专题培训66重症肝炎肝脏病理病毒性肝炎专题培训663. 慢性重症肝炎： 病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死。病毒性肝炎专题培训673. 慢性重症肝炎：病毒性肝炎专题培训67重症肝炎肝脏病理生理肝脏

27、摄取、结合和排泄胆红质的功能下降-黄疸肝功能衰竭、血氨及毒性物质潴留 支/芳AA比例失调、假性神经递质-肝性脑病内毒素血症、有效血容量下降、PGE2减少- 肝肾综合征肺内动静脉分流、肺循环内毒素增多- 肝肺综合征蛋白合成障碍、激素不能灭活、门脉高压-腹水凝血因子合成障碍、DIC- 出血病毒性肝炎专题培训68重症肝炎肝脏病理生理肝脏摄取、结合和排泄胆红质的功能下降-临床表现潜伏期： 甲肝：2-6周（30天） 乙肝：6周-6月（90天） 丙肝：2周-6月（40天） 丁肝：4周-5月 戊肝： 2-9周 （ 40天）病毒性肝炎专题培训69临床表现潜伏期：病毒性肝炎专题培训69临床分型 急性肝炎 : 急

28、性黄疸型肝炎 急性无黄疸型肝炎 慢性肝炎：轻度 中度 重度 重症肝炎：急性重症肝炎（暴发型肝衰竭） 亚急性重症肝炎（亚暴发型肝衰竭） 慢性重症肝炎 淤胆型肝炎： 肝炎肝硬变：病毒性肝炎专题培训70临床分型病毒性肝炎专题培训70急性肝炎(Acute Hepatitis)急性黄疸性肝炎： 可分为3期，总病程约2-4月。 1、黄疸前期：持续1-21天。 2、黄疸期：持续2-6周 3、恢复期：持续2周4个月。病毒性肝炎专题培训71急性肝炎(Acute Hepatitis)急性黄疸性肝炎：病1、黄疸前期：（1）流感样症状起病发热、头痛、上呼吸道症状；（2）全身乏力；（3）消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕

29、吐、腹痛、腹泻；（4）肝区疼痛；（5）尿色逐渐加深；病毒性肝炎专题培训721、黄疸前期：（1）流感样症状起病发热、头痛、上呼吸道症2、黄疸期： 病毒性肝炎专题培训732、黄疸期： 病毒性肝炎专题培训73病毒性肝炎专题培训74病毒性肝炎专题培训74病毒性肝炎专题培训75病毒性肝炎专题培训75（1）自觉症状好转，发热减退；（2）尿色继续加深，皮肤、巩膜出现黄染，约于2周内达高峰；（3）可有梗阻性黄疸表现；（4）肝、脾肿大：肝脏压痛及叩击痛。病毒性肝炎专题培训76（1）自觉症状好转，发热减退；病毒性肝炎专题培训763、恢复期： 黄疸消退，症状减轻，消失。 肝、脾回缩； 肝功恢复正常；病毒性肝炎专题培

30、训773、恢复期： 黄疸消退，症状减轻，消失。病毒性肝炎专题急性无黄疸型肝炎： 病情较轻，由于无黄疸而不易被发现。 病毒性肝炎专题培训78急性无黄疸型肝炎： 病情较轻，由于无黄疸而不易被发现。 病毒急性乙型肝炎： 常无发热，在黄疸前期血清病体表现较常见。急性丙型肝炎： 黄疸发生率、转氨确升高程度较低。但转为慢性比例高达50%病毒性肝炎专题培训79急性乙型肝炎：病毒性肝炎专题培训79急性丁型肝炎： （1）与HBV同时感染：与急性乙肝相似； （2） 在HBV基础上重叠感染：易转为重型肝炎，转为慢性比例高达70%。急性戊型肝炎： 瘀胆症状较常见，病情较严重，妊娠后期合并戊型肝炎成在HBV感染者重叠感

31、染HEV或HCV也容易发展为重型肝炎。病毒性肝炎专题培训80急性丁型肝炎：病毒性肝炎专题培训80 慢性肝炎(Chronic Hepatitis ) 急性肝炎病程超过半年; 原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎;病毒性肝炎专题培训81 慢性肝炎(Chronic Hepatitis ) 急 发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎， 或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。病毒性肝炎专题培训82 发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合(1)轻度：G1-2,S0-2 临床症

32、状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅或项轻度异常；(2)中度:G3,S1-3 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；(3)重度:G4,S2-4病毒性肝炎专题培训83(1)轻度：G1-2,S0-2 临床症状、体征轻微或肝炎症状明显 明显或持续的乏力、纳差、腹胀、 尿黄、便溏等，体征： 1、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣 2、脾大并排除其他原因，且无门 静脉高压征者。 3、肝肿大，质地中等以上 病毒性肝炎专题培训84肝炎症状明显 明显或持续的乏力、纳差、腹胀、 实验室检查 血清ALT和/或AST反复或持续升高， 白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。 除前述条件外，凡白蛋白32g/L，胆红素大于

33、倍正常值上限、凝血酶原活动度60%40%，胆碱酯酶 2500U/L， 四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。病毒性肝炎专题培训85 实验室检查 血清ALT和/或AST反复或持续升高 表2 慢性肝炎的实验室检查 异常程度参考指标 项目 轻度 中度 重度 ALT和/或AST(IU/L) 正常倍 正常倍 正常倍 胆红素(mol/L) 正常2倍 正常倍正常5倍 正常倍 白蛋白(A)(g/L) 35 3532 32 A/G 1.4 1.41.0 1.0 电泳球蛋白(EP)（%） 21 2126 26 凝血酶原活动度（PTA)（%）70 7060 6040 胆碱酯酶（CHE)(U/L)* 5

34、400 54002500 2500 * 有条件开展CHE检测的单位，可参考本项指标 病毒性肝炎专题培训86 表2 慢性肝炎的实验室检查 异常程度参考重 肝重症肝炎(severe hepatitis)极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或 大于正常值10倍） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。三高一低病毒性肝炎专题培训87重 肝重症肝炎(severe hepatitis)极度乏分类标准

35、急性重症肝炎： 急黄肝起病,2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。重 肝病毒性肝炎专题培训88分类标准急性重症肝炎：重 肝病毒性肝炎专题培训88亚急性重症肝炎： 急性黄疸性肝炎起病,15天至24周出现重症肝炎表现者。 首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型 首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。分类标准病毒性肝炎专题培训89亚急性重症肝炎：分类标准病毒性肝炎专题培训89分类标准慢性重症肝炎： 临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者； 或有慢性肝病辅助诊断依据 或肝穿刺支持慢性肝炎等病毒性肝炎专题培训90分类标准慢性重症肝炎：病

36、毒性肝炎专题培训90重 肝三类重症肝炎的预后 三类重症肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。总病死率仍在30%50%，出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。急性重症肝炎：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 多在2周以内。亚急性重症肝炎：进展较慢，自然病程多在数周数月慢性重症肝炎：进展速度与亚重肝相似，但病程更长， 且有反复波动趋势，常迁延数月。病毒性肝炎专题培训91重 肝三类重症肝炎的预后 三类重症肝炎临床表现类似，但重 肝重症肝炎的常见并发症：大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等肝性脑病的发生机理氨中毒学说氨基酸代谢失衡学说假性神经递质学说脑水肿AAA：苯丙、酪、色BC

37、AA：缬、亮、异亮病毒性肝炎专题培训92重 肝重症肝炎的常见并发症：大出血、继发感染、肝肾综合征、淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，自觉症状常较轻，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主 胆汁淤积表现： 皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大. 病毒性肝炎专题培训93淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，自觉症状常较轻，肝 凝血酶原活动度60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上， 血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高。病毒性肝炎专题培训94 凝血酶原活动度60%或应用维生素K肌注后一周可升至急性淤胆型肝炎： 黄疸持续周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸

38、。 慢性淤胆型肝炎： 在慢性肝炎基础上发生上述临床表现。病毒性肝炎专题培训95急性淤胆型肝炎：病毒性肝炎专题培训95 临床特点 通性 特性 常有发热、较高， ALT可明显增高 高反应 常呕吐，可腹痛、腹泻 消化系统易激惹 无黄疸或轻微黄疸 相当程度免疫耐受 肝脾肿大较显著 网状内皮系统较活跃 毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌 肝脏解毒灭活功能低 易慢性化 相当程度免疫耐受 小儿急性乙型肝炎的临床特点病毒性肝炎专题培训96 小儿急性乙型肝炎的临床特点病毒性肝炎专题培训小儿急性病毒性肝炎病原学分类的近似值病毒性肝炎专题培训97小儿急性病毒性肝炎病毒性肝炎专题培训97实验室检测肝生化检测： ALT（IU/

39、L)、AST （IU/L)、 胆红素(Bil)(umol/L)、 白蛋白(A)(g/L)、 凝血酶原活动度(PTA)(%)、 胆碱脂酶(CHE)(u/L) 球蛋白( EP)、 病毒性肝炎专题培训98实验室检测肝生化检测：病毒性肝炎专题培训981ALT和AST 一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用 血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行2胆红素 与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别病毒性肝炎专题培训991ALT和AST 病毒性肝炎专题培训993凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝

40、脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性正常值：PT 1216秒PTAPT正 8.7PT患 8.7 100% （80%100%）PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣淤胆维生素K纠正试验病毒性肝炎专题培训1003凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）PT和P4胆碱酯酶(ChE)可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值5血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白球蛋白比值降低6甲胎蛋白(AFP)明显升高往往提示HCC，可用于监测HCC的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞

41、坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、其动态变化及其与ALT、AST的关系，并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析病毒性肝炎专题培训1014胆碱酯酶(ChE)可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监病原学指标检测： 甲肝：抗HAVIgM、HAAg 乙肝：HBsAg 、HBeAg 、HBV DNA 丙肝：抗HCV 、HCV RNA 丁肝：抗HDV 戊肝：抗HEV病毒性肝炎专题培训102病原学指标检测：病毒性肝炎专题培训102HBV血清学检测HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM目前常采

42、用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA) 或化学发光法等检测病毒性肝炎专题培训103HBV血清学检测病毒性肝炎专题培训103HBV血清学检测HBV血清标志物分别代表不同的临床意义（略）为了解有无HBV与丁型肝炎病毒(HDV) 同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDVIgM和HDV RNA。病毒性肝炎专题培训104HBV血清学检测HBV血清标志物分别代表不同的临床意义（略）抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合

43、HBV DAN检测。抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。 HBV DNA（）是病毒感染的直接证据（）提示病毒复制水平低或已清除病毒性肝炎专题培训105抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， HBVHBV血清标志物分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性肝炎早期，传染性强病毒性肝炎专题培训106HBV血清标志物分析举例HBsAg 抗-HBs HBHBV血清标志物分析举例H

44、BsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”病毒性肝炎专题培训107HBV血清标志物分析举例HBsAg 抗-HBs HBHBV血清标志物分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有无传染性应结合HBV DNA检测结果“小三阳”病毒性肝炎专题培训108HBV血清标志物分析举例HBsAg 抗-HBs HBHBV血清标志物分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗

45、-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果病毒性肝炎专题培训109HBV血清标志物分析举例HBsAg 抗-HBs HBHBV血清标志物分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性病毒性肝炎专题培训110HBV血清标志物分析举例HBsAg 抗-HBs HBHBV血清标志物分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 注射疫苗后；遥远的过去

46、有过HBV感染病毒性肝炎专题培训111HBV血清标志物分析举例HBsAg 抗-HBs HBHBV血清标志物分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过病毒性肝炎专题培训112HBV血清标志物分析举例HBsAg 抗-HBs HB HBV DNA、基因型和变异检测1HBV DNA定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、监测血清HBV DNA及其水平，以及抗病毒疗效2HBV基因分型常用的方法有：基因型特异性引物PCR法 限制性片段长度多态性分析(

47、RFLP) 线性探针反向杂交法(INNO-LiPA) PCR微量板核酸杂交酶联免疫法 基因序列测定法等但目前国内尚无经SFDA正式批准的HBV基因分型试剂盒病毒性肝炎专题培训113 HBV DNA、基因型和变异检测1HBV DNA定性和定3.HBV 耐药突变株检测常用的方法有：(1) HBV聚合酶区基因序列分析法(2) 限制性片段长度多态性分析法(RFLP)(3) 荧光实时PCR 法(4) 线性探针反向杂交法病毒性肝炎专题培训1143.HBV 耐药突变株检测常用的方法有：病毒性肝炎专题培训1HCV抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或

48、重症化HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据病毒性肝炎专题培训115HCV抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性病毒性肝炎肝组织病理检查明确诊断衡量炎症活动度、纤维化程度评估疗效病毒性肝炎专题培训116肝组织病理检查明确诊断病毒性肝炎专题培训116 免疫组织化学法检测： 可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达HBsAg胞浆弥漫型和膜型，以及HBcAg浆型和胞膜型表达提示HBV复制活跃；HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在HBV病毒性肝炎专题培训117 免疫组织化学法检测：病毒性肝炎专题培训117影像学检查可对肝脏、胆囊、脾脏进行B超、CT和磁共振成

49、像(MRI) 等检查影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等病毒性肝炎专题培训118影像学检查可对肝脏、胆囊、脾脏进行B超、CT和磁共振成像(M并发症与后果病毒性肝炎专题培训119并发症与后果病毒性肝炎专题培训119诊断与鉴别诊断一、流行病学资料：二、临床诊断：症状、体征、 实验室检测三、病原学诊断：四、病理诊断：病毒性肝炎专题培训120诊断与鉴别诊断一、流行病学资料：病毒性肝炎专题培训120 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预后非常重要。重肝的早期诊断依据：在急性或慢性肝炎的基础上，出现： 黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以

50、上； 乏力及消化道症状进行性加重； 酶胆分离； PT进行性延长，PTA降低。病毒性肝炎专题培训121 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和慢性乙型肝炎HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度 病毒性肝炎专题培训122慢性乙型肝炎HBeAg阳性慢性乙型肝炎 病毒性肝炎专题携带者慢性HBV携带

51、者 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数 ( HAI) 4或其他的半定量计分系统病变 病毒性肝炎专题培训123携带者慢性HBV携带者 病毒性肝炎专题培训123 预 后病毒性肝炎专

52、题培训124 预 后病毒性肝炎专题培训124HBV 感染的临床结局 慢性感染肝硬化 肝癌失代偿性肝病携带者成年急性感染 痊愈 急性重型肝炎 95% 1%3090%550 years肝移植或死亡新生儿/青少年时期感染 痊愈 1070%5041503140213021感染持续时间（年）概率病毒性肝炎专题培训129Adapted from Poynard T et al. 慢性丙型肝炎进展的加速因素以前有酗酒史或仍在酗酒者1感染时的年龄较大（40 岁）1男性1其他重叠发病：HIV/HCV 同时感染2HBV/HCV 同时感染3肥胖症1. Poynard T et al. Lancet. 1997;34

53、9:825-832. 2. Di Martino V et al. Hepatology. 2001;34:1193-1199.3. Lana R et al. Med Clin (Barc). 2001;117:607-610.病毒性肝炎专题培训130慢性丙型肝炎进展的加速因素以前有酗酒史或仍在酗酒者11. P病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎专题培训131病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎专题培训131治疗原则 一.休息、营养 二.药物 急性肝炎：支持与对症，抗病毒治疗（HCV） 慢性肝炎：按具体情况，采取抗病毒、调整免疫、 保护肝细胞、改善肝功能等治疗措施。 应重视抗病毒治疗。 干扰素 核苷酸类似物 核

54、酶病毒性肝炎专题培训132治疗原则 一.休息、营养病毒性肝炎专题培训132一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。1. 一般治疗：休息、营养2. 对症治疗：选用12种药物即可 （1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 （2）降酶药物：水飞蓟类、甘草甜素类、 垂盆草或五味子制剂等 （3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3. 抗病毒治疗：一般不需要（HCV 除外）病毒性肝炎专题培训133一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、慢性肝炎的治疗

55、抑制病毒复制改善肝炎症坏死病变降低相关性肝病(肝硬化, 肝细胞肝癌) 的发生率治疗目标病毒性肝炎专题培训134慢性肝炎的治疗抑制病毒复制治疗目标病毒性肝炎专题培训134 慢性乙型病毒性肝炎的治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。 治疗的最高目标（不是唯一目标）： HBV DNA阴转，肝脏病理改变恢复，病情稳定。HBeAg血清转换.常用药物 -干扰素（INF- ）拉米夫定（贺普丁）阿德福韦酯替比夫定氧化苦参碱其他：膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦等FDA批准 抗病毒治疗病毒性肝炎专题培训135 慢性乙型病毒性肝炎的治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的抗病毒治疗的一

56、般适应证 （1）HBV DNA 105 拷贝/m l (HBeAg阴性者为 104 拷贝/ml)； (2) ALT 2倍正常值上限；如用干扰素治疗， ALT应10倍正常值上限，血总胆红素水平 (TBIL) 应2倍正常值上限； (3) 如ALT 2倍正常值上限，但肝组织病理学Knodell HAI 4，或中度 (G23) 及以上炎症坏死和或中度 (S2) 以上纤维化病变 病毒性肝炎专题培训136抗病毒治疗的一般适应证 （1）HBV DNA 105 慢性乙型肝炎抗病毒治疗流程图 慢性乙型肝炎代偿性肝病HBeAg阳性HBeAg阴性ALT 2ULNHBV DNA 1105ALT 2ULNALT 2UL

57、NHBV DNA 1104IFN，或 PegIFN， 或拉米夫定，或阿德福韦酯，或恩替卡韦IFN，或 PegIFN， 或阿德福韦酯，或拉米夫定，或恩替卡韦观察，ALT升高或肝穿刺检查有中、重度炎症者可考虑治疗失代偿性肝病、肝移植、免疫抑制患者拉米夫定，或阿德福韦，或恩替卡韦病毒性肝炎专题培训137慢性乙型肝炎抗病毒治疗流程图 慢性乙型肝炎代偿性肝病HBeA慢性乙肝长期治疗中耐药的管理 病毒性肝炎专题培训138慢性乙肝长期治疗中耐药的管理 病毒性肝炎专题培训138耐药后的临床结果：临床获益的丧失HBeAg血清转换率下降1组织学改善的逆转2疾病进展发生率升高3肝硬化患者疾病严重恶化4,5移植失败的

58、风险和肝移植患者死亡61. Leung et al. Hepatology. 2001;33:1527-1532. 2. Dienstag et al. Gastroenterology. 2003;124:105-117. 3. Liaw et al. N Engl J Med. 2004;351:1521-1531. 4. Yuen et al. J Hepatol. 2003;39: 850-855. 5. Si Ahmed et al. Hepatology. 2000;32: 1078-1088. 6. Mutimer et al. Gut. 2000;46:107-113. 病毒性

59、肝炎专题培训139耐药后的临床结果：临床获益的丧失HBeAg血清转换率下降11拉米夫定和阿德福韦长期治疗导致基因型耐药增加阿德福韦1,3 (N236T/A181V)拉米夫定2*(M204V/I)0%2%11%18%24%42%53%70%020406080100Year 1Year 2Year 3Year 4出现耐药患者比例 %29% AASLD最新数据Year 5*Year 5 data not available from this study1. Qi et al. EASL 2004. Abstract 57. 2. Lai et al. Clin Infect Dis. 2003;3

60、6:687. 3. Hadziyannis et al. AASLD 2005. Abstract 72492病毒性肝炎专题培训140拉米夫定和阿德福韦长期治疗导致基因型耐药增加阿德福韦1,3与耐药相关的病毒变异1. Allen et al. Hepatology. 1998; 27:1670-1677. 2. Gish et al. J Hepatol. 2005;43:60-66. 3. Qi et al. J Hepatol. 2004;40(Suppl 1):20-21. 4. Tenney et al. AAC. 2004;48:3498-3507. 5. Lai et al. Ga