病毒性肝炎本科课件1

1、病 毒 性 肝 炎viral hepatitis 熊英病毒性肝炎本科(1)1病 毒 性 肝 炎熊英病毒性肝炎本科(1)1 定 义 病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病.病毒性肝炎本科(1)2 定 义 病毒性肝甲型肝炎其他肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎肝炎的种类病毒性肝炎本科(1)3甲型肝炎其他肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎肝炎的种类病病 原 学 病毒性肝炎本科(1)4病 原 学 病毒性肝炎本科(1)4 甲型肝炎病毒（HAV）. 是一种微小核糖核酸（RNA）病毒。 . HAV 可分为7个基因型，我国均为1型。. 能感染

2、人的血清型仅有一个，因此只有一个抗原 抗 体系统。 IgM型抗体: 仅存在于起病后36个月之内，是近期 感染的标志。 IgG型抗体: 可长期存在，是既往感染的标志。病毒性肝炎本科(1)5 甲型肝炎病毒（HAV）病毒性HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在于起病后36个月之内，是近期感染的标志。IgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志。病毒性肝炎本科(1)6HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。病毒性肝炎本科(1)乙型肝炎病毒（HBV）一种嗜肝DNA病毒。由胞膜和核心组成。形态：有三种形式（）Dane颗粒：由胞膜和核心组成是完整的乙肝病毒（HBV），故而具有传染性（）小球形

3、颗粒（）管形颗粒由乙肝表面抗原（HBsAg）组成，没有核心，故而无传染性病毒性肝炎本科(1)7乙型肝炎病毒（HBV）一种嗜肝DNA病毒。由胞膜和核心组成。 HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒病毒性肝炎本科(1)8 HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）病毒性肝炎本科(1)9Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DHBV基因结构.由不完全环状双链DNA组成.双链组成：长链（负链），短链（正链）.长链（负链）：含有HBV基因组的四个开放读码

4、框，分别为S区、C区、P区、X区不同的区各自承担着不同的重要功能. 病毒性肝炎本科(1)10HBV基因结构.由不完全环状双链DNA组成.病毒性肝炎本科HBV基因组中有4个open reading frame（ORF） 病毒性肝炎本科(1)11HBV基因组中有4个open reading frame（OS区：.组成：由 PreS1 、 PreS2 、 S三个编码区组成，分别编码前S1 、 前S2 蛋白及HBsAg 。 . 功能（）前S蛋白：具有很强的免疫原 性，可制备乙肝疫苗。 （）HBsAg：是HBV表面抗原。病毒性肝炎本科(1)12S区：病毒性肝炎本科(1)12C区： .组成：前C基因和C基

5、因。.功能（）前C基因：编码HBeAg。 当前C基因1896位核苷酸发生变异，不 能生成HBeAg。 （）C 基因：编码HBcAg。病毒性肝炎本科(1)13C区：病毒性肝炎本科(1)13 P区： 编码包括HBVDNAP等多种功能蛋白、参与HBV复制。病毒性肝炎本科(1)14 P区：病毒性肝炎本科(1)14 X区： HBxAg病毒性肝炎本科(1)15 X区：病毒性肝炎本科(1)15HBV抗原抗体系统HBsAg PreS1 抗PreS1抗HBs PreS2 抗PreS2HBeAg抗HBeHBcAg IgM抗HBc IgG 病毒性肝炎本科(1)16HBV抗原抗体系统 病毒性肝炎本科(1)16HBV抗

6、原抗体系统意义 HBsAg：1. HBV感染最早出现指标（12W）。 2.本身无传染性，具有抗原性。 3. HBsAg存在提示最新感染/慢性携带，可持续终身。HBsAb： 1. HBV感染后期，HBsAg转阴后出现。 2 . 是一种保护性抗体。（见于恢复期、过去感染、接种疫苗） 病毒性肝炎本科(1)17HBV抗原抗体系统意义 病毒性肝炎本科(1)17Pre S1 ： 1. 紧接在HBsAg后出现，提示 HBV存在和复制。 2. 急性期PreS1迅速转阴提示病毒 清除，持续阳性提示感染慢性化。抗Pre S1 ：保护性抗体。病毒性肝炎本科(1)18Pre S1 ： 病毒性肝炎本科(1)18Pre

7、S2 ： HBV复制的指标。抗Pre S2 ： 保护性抗体。病毒性肝炎本科(1)19Pre S2 ： 病毒性肝炎本科(1)19HBeAg: 1. 仅见于HBsAg阳性血清。 2. 是病毒复制、高传染性标记，。抗HBe： 1. 病毒复制处于静止状（HBVDNA阴 性），传染性降低。 2. 一种情况例外：前C区基因变异，不能生 成 HBeAg。病毒性肝炎本科(1)20HBeAg:病毒性肝炎本科(1)20HBcAg: 1. 血液中仅存在于Dane颗粒核中，游离 HBcAg极少。 2. 有很强的免疫原性，故HBV感染者几乎均 可检出抗HBc。抗HBc： 1. 有两种抗体：抗HBcIgM、抗HBcIgG

8、。 2. 抗HBcIgM阳性：急性感染或慢性感染急性发作。 3. 抗HBcIgG：曾经感染。一旦出现可保持多年或终 身。病毒性肝炎本科(1)21HBcAg:病毒性肝炎本科(1)21HBV分子生物学标记 HBVDNA：病毒复制、传染性的直 接指标。HBVDNAP：判断病毒复制和传染 性主要指标。 病毒性肝炎本科(1)22HBV分子生物学标记 HBVDNA：病毒复制、传染性的直病毒急性乙型肝炎病毒感染并康复典型的血清学变化暴露后周数滴度症状HBeAg抗HBeHBcAb总抗体抗HBc IgM 抗HBsHBsAg0481216202428323652100病毒性肝炎本科(1)23急性乙型肝炎病毒感染并

9、康复典型的血清学变化暴露后周数滴度症状 丙型肝炎病毒（HCV） 1. 为单股正链RNA病毒 。HCV可以分为6个基因型，同一基因型 中可再分为不同亚型。基因型分布有显 著的地域性差异，我国以Ib型为主。 病毒性肝炎本科(1)24 丙型肝炎病毒（HCV） 1. HCV抗原抗体系统： HCVAg：含量低，检出率低。 抗HCV：不是保护性抗体，而是感 染性指标。IgM持续阳性 提示病毒复制，IgG为感 染标志之一。 HCVRNA:是病毒复制和感染标志。病毒性肝炎本科(1)25HCV抗原抗体系统：病毒性肝炎本科(1)25丙型肝炎病毒基因分型病毒性肝炎本科(1)26丙型肝炎病毒基因分型病毒性肝炎本科(1

10、)26丁型肝炎病毒（HDV）1. 为一种缺陷性RNA病毒。2. 具有HBsAg的外壳，核心为丁肝抗原（HD-Ag）,内含单股环状RNA。3. HDV可与HBV可同时感染，但大部分为重叠感染。4. HDV仅一个血清型和一个抗原抗体。为抗HD-IgM和抗HD-IgG（非保护性 抗体）。5. HDVRNA：血清中/肝组织中，为HDV感染最直接证据 。病毒性肝炎本科(1)27丁型肝炎病毒（HDV）1. 为一种缺陷性RNA病毒。病毒性肝戊型肝炎病毒（HEV）1. 是经肠道传播的病毒性肝炎的新病原， 属单股正链RNA病毒 。2. 两个基因型：墨西哥型和缅甸株型，属同一亚型 。3. 血清中测不到HEVAg。

11、抗-HEV IgM和抗-HEV IgG均可作为近期感染HEV的标志。病毒性肝炎本科(1)28戊型肝炎病毒（HEV）1. 是经肠道传播的病毒性肝炎的新表 肝炎病毒标记物 肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAV IgM现症感染抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HbsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HBe复制（持续阳性提示 “整合”）HBV DNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HC

12、V RNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDV IgM/IgG似抗-HBc IgM/IgG戊肝抗-HEV IgM现症感染抗-HEV IgG现症感染/近期感染病毒性肝炎本科(1)29表 肝炎病毒标记物 肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HA流行病学 病毒性肝炎本科(1)30流行病学 病毒性肝炎本科(1)30甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人隐性感染者急性病人慢性病人慢性病毒携带者（同乙型）(同乙型)(同甲型)传播途径粪-口体液（水平）： 输血/血制品 注射器/针制品/手术 皮肤黏膜损伤 性接触 母婴（垂直）！（同乙型）（尤输血/血制品）(同乙型)(同甲型)易感性与免疫力终身免疫较持久（产生抗-

13、HBs者）未明未明不持久流行特征可暴发秋冬(散发)全球不均衡散发/家庭集聚不明显全球不均衡散发/输血流行不明显全球不均衡散发不明显全球不均衡可暴发秋冬(散发)全球不均衡病毒性肝炎本科(1)31甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人急性病人（同乙型）(同乙易感人群： 人群对五型肝炎均易感，病后产生同型免疫，但对其他型无交叉免疫；甲肝终身免疫；戊肝免疫力不持久；我国30岁以上成年人半数以上抗-HBs阳性。HCV病毒株之间无交叉免疫。病毒性肝炎本科(1)32易感人群： 人群对五型肝炎均易感，病后产生同乙肝病毒垂直传播父婴传播母婴传播生殖细胞（精子）宫内感染(上行感染)密切接触生殖细胞（卵子）宫内感染产时

14、经胎盘上行感染渗漏胎盘感染PBMC胎盘感染游走入胎儿产后病毒性肝炎本科(1)33乙肝病毒垂直传播父婴传播母婴传播生殖细胞宫内感染密切接触生殖HBV感染的流行情况及其严重性 全世界HBV 感染者3.5亿 中国占1.2亿； 有慢性乙型肝炎3 000 万，其中10%-20%发展为肝硬化；1%-5%肝硬化可以发展为肝癌；国内60%-80%肝癌与HBV感染相关 ；每年死于乙肝相关肝病及肝癌约30万人 病毒性肝炎本科(1)34HBV感染的流行情况及其严重性 全世界HBV全世界慢性HBV感染地域分布HBsAg 地方性流行 8%高 (占全世界人口45%)2%7%中 (占全世界人口43%) 2%低 (占全世界人

15、口12%)病毒性肝炎本科(1)35全世界慢性HBV感染地域分布HBsAg 地方性流行 8%6070%(9 个省) 4060%(11个省)70%(7 个省)重庆HBV流行率黑龙江吉林辽宁内蒙古北京天津河北山东江苏上海浙江台湾福建广东海南广西云南贵州四川西藏新疆青海甘肃 宁夏陕西河南湖北湖南安徽19921995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查 6070%(9 个省) 70%(7 个省)病毒性肝炎本科(1)366070%(9 个省) 4060%(11个省)3%( 14 省) 23%( 11 省)3%( 14 省) 23%( 11 省)2%( 6 省发病机制 病毒性肝炎本科(1)39发病机制 病毒性肝

16、炎本科(1)39免 疫 损 伤 目前甲、乙、丙、丁、戊各型肝炎发病机制尚未完全明了。现认为各型肝炎肝细胞损伤是由免疫应答造成，且主要是细胞免疫。病毒性肝炎本科(1)40免 疫 损 伤 目前甲、乙、丙、丁、戊各型肝炎发病甲 型 肝 炎HAV经口胃肠道血流（病毒血症）肝脏复制经胆汁排入肠道经粪便排出免疫介导肝损NK细胞CD8+T细胞HAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关 杀伤肝细胞病毒性肝炎本科(1)41甲 型 肝 炎HAV经口胃肠道血流（病毒血症）肝乙 型 肝 炎 HBV经皮肤黏膜血流肝脏（及其他器官）复制血流免疫系统（T/B淋巴细胞）细胞/体液免疫病毒清除 慢性化机制HBeAg大量产生免疫耐受

17、。病毒性肝炎本科(1)42乙 型 肝 炎 HBV经皮肤黏膜血流肝HBV复制过程部分双链的DNA胞浆膜细胞核细胞浆内质网A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因组肝细胞转录逆转录翻译病毒性肝炎本科(1)43HBV复制过程部分双链胞浆膜细胞核细胞浆内质网A(n)有感染病毒性肝炎本科(1)44病毒性肝炎本科(1)44病毒性肝炎本科(1)45病毒性肝炎本科(1)45细胞免疫应答与临床类型.无症状携带：机体处于免疫耐受状态，不发生免疫应答.急性肝炎：机体免疫功能正常.慢性肝炎：机体免疫功能低下、不完全免疫耐受等.重型肝炎：免疫反应过强.病毒性肝炎本

18、科(1)46细胞免疫应答与临床类型.无症状携带：机体处于免疫耐受状病毒病毒性肝炎本科(1)47病毒性肝炎本科(1)47丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用 慢性HCV感染：.病毒的细胞毒作用.免疫介导病毒性肝炎本科(1)48丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用 病毒丁型肝炎戊型肝炎免疫损伤病毒性肝炎本科(1)49丁型肝炎戊型肝炎免疫损伤病毒性肝炎本科(病理解剖 病毒性肝炎本科(1)50病理解剖 病毒性肝炎本科(1)50基本病变： 肝细胞弥漫性变性坏死，炎性细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。病毒性肝炎本科(1)51基本病变：病毒性肝炎本科(1)51急性肝炎：以炎症、变性、坏

19、死为主，纤维化不明显慢性肝炎：除炎性坏死外，还有不同程度纤维化，甚至发展为肝硬化。ASC： 正常肝组织10%，轻微病变11.548.2%，非特异性炎症反应。病毒性肝炎本科(1)52病毒性肝炎本科(1)52重型肝炎：急性重型坏死占2/3以上，无纤维增生，无肝细胞再生。 亚急性重型坏死1/2，小叶周边肝细胞再生形成结节，周围纤 维包绕。 慢性重型肝炎在慢肝、肝硬化基础上亚大快/大快坏死，桥接/碎屑坏死。肝硬化： 活动性：硬化伴炎症，假小叶边界不清。 静止性：硬化结节内炎症轻，假小叶边界清晰。淤胆性肝炎：毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内色素滞留，汇管区水肿， 小胆管扩张。病毒性肝炎本科(1)53重型肝炎

20、：急性重型坏死占2/3以上，无纤维增生，无肝细胞急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer 细胞病毒性肝炎本科(1)54急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer 细胞病毒肝细胞胞浆疏松化，图中央为点状肝细胞变性坏死，由炎细胞浸润取代。 肝窦扩张，肝细胞内有褐色胆色素淤积病毒性肝炎本科(1)55肝细胞胞浆疏松化，图中央为点状肝细胞变性坏死，由炎细胞浸肝细胞水样变性，并可见肝细胞小灶状坏死，炎细胞聚集。本病例为丙型肝炎 病毒性肝炎本科(1)56肝细胞水样变性，并可见肝细胞小灶状坏死，炎细胞聚集。本病例为 肝细胞肿胀，呈球形，胞浆疏松化为水样变性 病毒性肝炎本科(1)57 肝细胞肿

21、胀，呈球形，胞浆疏松化为水样变性汇管区静脉分支 图 慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）胆管 病毒性肝炎本科(1)58汇管区静脉分支 图 慢性肝炎胆管 病毒性肝炎本科(肝纤维化图 无肝硬化时的纤维间隔图 汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）病毒性肝炎本科(1)59肝纤维化图 无肝硬化时的纤维间隔图 汇管区纤维化病毒性肝图 亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）病毒性肝炎本科(1)60图 亚急性重症肝炎病毒性肝炎本科(1)60图 肝硬化（大体照片）图 肝硬化（大体照片 小视野）图 肝硬化（染色后低倍镜照片）病毒

22、性肝炎本科(1)61图 肝硬化（大体照片）图 肝硬化（大体照片 小视野）图 肝图 急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成VP间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织 12病毒性肝炎本科(1)62图 急性重型肝炎12病毒性肝炎本科(1)62表 慢性肝炎病变的分级、分期炎症活动度纤维化程度（S）G汇管区及周围小叶内S纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点，灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小

23、叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为14级（Grade，G）和14期（Stage，S） 病毒性肝炎本科(1)63表 慢性肝炎病变的分级、分期炎症活动度纤维化程度（S）G汇五病理 生理黄疸 以肝细胞黄疸为主 1)胆小管壁上肝细胞坏死 胆汁反流入血 2)肿胀肝细胞压迫胆小管 胆 酸形成 3)炎症细胞压迫肝内小胆管 淤胆 4)肝细胞通透性增高 黄疸 5)胆红素摄取、结合、排泄障碍 黄疸病毒性肝炎本科(1)64五病理 生理黄疸 以肝细胞黄疸为主 病毒性肝炎本科(1 肝性脑病 1.血氨上升，毒物潴留（肝硬化门-体性脑病） 2.

24、支/芳比例失调 3.假性神经递质（羟苯乙醇胺） 4.诱因：利尿 低钾、低钠；消化道出血、 高蛋白饮食、感染、镇静、放腹水等出血 凝血因子合成减少；脾亢、BPC下降；DIC；再障；ITP病毒性肝炎本科(1)65 肝性脑病病毒性肝炎本科(1)65肝肾综合征 功能性肾衰：内毒素、血管紧张素、缺血、PG-E2下降 肾小球滤过率下降 。肝肺综合征 肺毛细血管扩张， A-V分流 气体交换功能下降 导致低氧血症，高动力循环症。腹水门静脉高压、低蛋白血症肝淋巴液生成增加。病毒性肝炎本科(1)66肝肾综合征 功能性肾衰：内毒素、血管紧张素、缺血、PG-临床表现 病毒性肝炎本科(1)67临床表现 病毒性肝炎本科(

25、1)67临 床 分 型急性肝炎黄疸型 无黄疸型慢性肝炎：慢性轻、中、重度 急性重型肝炎 重型肝炎亚急性重型肝炎 慢加急性重型肝炎 慢性重型肝炎 淤胆型肝炎肝炎肝硬化：活动型和静止型肝硬化 病毒性肝炎本科(1)68临 床 分 型急性肝炎黄疸型病毒性肝炎本科(1)68肝炎共同临床表现症状：消化道症状:如乏力、纳差、厌（烟）、 恶心、上腹部 不适腹胀等。尿黄。体征：皮肤巩膜黄染（黄疸型肝炎），肝大， 有压痛，叩击痛。慢性肝炎可出现肝外 体征如：男性乳房女性化、蜘蛛痣、肝 掌、脾大。实验室检查:肝功能损害病毒性肝炎本科(1)69肝炎共同临床表现症状：消化道症状:如乏力、纳差、厌（烟）、病甲型乙型丙型丁

26、型戊型范围（d）5453018015150未定1070平均（d）307050未定40各型肝炎潜伏期 潜伏期甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5453018015150未定1070平均（d）307050未定40病毒性肝炎本科(1)70甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）54530180151急性黄疸型肝炎：24M黄疸前期：27 d主要症状：消化道症状(乏力、纳差、厌油（烟）、恶心、上腹部不适)，尿黄。戊肝、甲肝（80%）有畏寒、发热等类似上感症状。黄疸期：26 W出现黄疸。此期热退、消化道症状加重/减轻，。恢复期：2 W4 M（1M） 黄疸渐退，症状消失2 W4 M（1M）病毒性肝炎本科(1)71急性黄疸

27、型肝炎：24M黄疸前期：27 d病毒性肝炎本科(病毒性肝炎本科(1)72病毒性肝炎本科(1)72急性病毒性肝炎引自: CDC病毒性肝炎本科(1)73急性病毒性肝炎引自: CDC病毒性肝炎本科(1)73急性无黄疸型肝炎：占90% 同急性黄疸性肝炎区别：1. 全程无黄疸2. 症状轻3. 由于无黄疸而不易被发现，而 发生率则高于黄疸型，成为更重 要的传染源。 病毒性肝炎本科(1)74急性无黄疸型肝炎：占90% 同急性黄疸性肝炎区别：病毒性肝炎慢 性 肝 炎定义1.急性肝炎病程超过半年2反复肝功能异常，病史超过半年3.原由HBsAg携带史超过半年，出现肝 功能异常4.无肝炎病史，但有慢性肝炎体征（蜘蛛

28、 痣、肝掌等）或影响学表现（脾大、肝缩小 等）病毒性肝炎本科(1)75慢 性 肝 炎定义病毒性肝炎本科(1)75 蜘 蛛 痣病毒性肝炎本科(1)76 蜘 蛛 痣病毒性肝炎本科(1) 肝 掌病毒性肝炎本科(1)77 肝 掌病毒性肝炎本科(1)慢 性 肝 炎 分 型轻型：症状、体征少，肝功能轻度异常 中型：在轻、重型之间重型：症状明显，肝硬化体征病毒性肝炎本科(1)78慢 性 肝 炎 分 型轻型：症状、体征少，肝功能轻度异常 病慢 性 肝 炎 的 分 型 ALT TBiL A/G -球蛋白PTA(%)3倍703251.41.026217060351.O266040病毒性肝炎本科(1)79慢 性 肝

29、 炎 的 分 型 ALT TBiL A急性肝衰竭（暴发型肝炎）亚急性肝衰竭（亚急性肝坏死）慢加急性（急性）肝衰竭慢性肝衰竭 重型肝炎（肝衰竭）肝衰竭可分为四类：病毒性肝炎本科(1)80急性肝衰竭（暴发型肝炎） 重型肝炎（肝衰竭）病毒重 型 肝 炎（肝衰竭） 特点： 1. 病死率高。 2. 临床表现（肝衰竭症候群） （1）严重的消化道症状、肝臭。 （2）进行性加深的黄疸，每天TB上升17.1mol/L。 （3）有明显出血现象：瘀点、瘀斑。 （4）严重并发症：肝性脑病、肝肾综合征、消化道 出血、电解质紊乱等。 （5）肝浊音界进行性缩小。病毒性肝炎本科(1)81重 型 肝 炎（肝衰竭） 特点：病毒性

30、肝炎本科(1)81图 瘀斑（手）图 瘀点（腹部）病毒性肝炎本科(1)82图 瘀斑（手）图 瘀点（腹部）病毒性肝炎本科(1)82急 性 肝 衰 竭 起病急，发病2周内出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。 特征: 1.发病多有诱因。 2. 病死率高，病程不超过三周。病毒性肝炎本科(1)83急 性 肝 衰 竭 起病急，发病2亚急性肝衰竭定义:起病较急，发病15d26周内出现肝衰竭症 候群。分型： 脑病型: 首先出现度以上肝性脑病者。 腹水型: 首先出现腹水及相关症候者。特点 1. 容易转化为慢性肝炎或肝硬化。 2. 晚期可有难治性并发症: 脑水肿，消化道大 出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失

31、 调，肝肾综合征。病毒性肝炎本科(1)84亚急性肝衰竭定义:起病较急，发病15d26周内出现肝衰竭症慢加急性（急性）肝衰竭 是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能 失代偿。慢性肝衰竭 是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退 导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障 碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功 能失代偿。病毒性肝炎本科(1)85慢加急性（急性）肝衰竭病毒性肝炎本科(1)85分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加 急性（急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期分期肝衰症状 PTA出血 肝性脑病腹水 并发症 早期 有 40% 无 无 有出血倾向中期 有 20 PTA30% 有 无 出血倾向 （瘀点、瘀斑

32、）晚期 有 20% 严重出血倾向 有 有 （注射部位瘀斑）病毒性肝炎本科(1)86分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加 淤胆型肝炎（毛细胆管型肝炎）急性淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但 症状轻。慢性淤胆型肝炎：是在慢性肝炎或肝硬化基础上 发生。 特点： 症状： 梗阻性黄疸临床表现（症状轻、黄 疸深。大便颜色浅、皮肤瘙痒） 实验室：PT60%，AKP、r-GT、CHO、 TBIL(DBIL) 病毒性肝炎本科(1)87淤胆型肝炎（毛细胆管型肝炎）急性淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸肝 炎 肝 硬 化 共同表现：门脉高压表现（门静脉增宽、脾 大、腹壁、食道静脉显露或曲张、 肝缩小质地硬

33、）代偿性肝硬化（静止性肝硬化）：门脉高 压表现。 ALB35g/L，A/G1.0， 胆红素 35mol/L ，PT60%失代偿性肝硬化（活动性肝硬化）中晚期肝硬化，有明显症状、肝功能明 显异常及失代偿征象（如ALB35g/L，A/G1.0，胆红素 35mol/L ，PT60%）可有腹水、肝性脑病及上消化道出血。病毒性肝炎本科(1)88肝 炎 肝 硬 化 共同表现：门脉高压表现（门静脉增图 脐疝图 腹壁静脉曲张病毒性肝炎本科(1)89图 脐疝图 腹壁静脉曲张病毒性肝炎本科(1)89病毒性肝炎本科(1)90病毒性肝炎本科(1)90病毒性肝炎本科(1)91病毒性肝炎本科(1)91特殊人群的肝炎小儿病

34、毒性肝炎 1. 多为隐性感染 2. 感染HBV后易成为HBsAg携带者 老年病毒性肝炎 1. 老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎 较多见。 2. 淤胆型较多见，合并症较多。 3. 重型肝炎比例高，病死率较高。病毒性肝炎本科(1)92特殊人群的肝炎小儿病毒性肝炎病毒性肝炎本科(1)92妊娠合并肝炎病情较重，尤其以妊娠后期为严重。消化道症状较明显，产后大出血多见。较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。病毒性肝炎本科(1)93妊娠合并肝炎病毒性肝炎本科(1)93实验室检查 病毒性肝炎本科(1)94实验室检查 病毒性肝炎本科(1)94（一）血常规、尿常规 （二）肝功能试验 1.黄疸

35、指数、胆红素定量试验 2.血清酶测定：ALT、AST及-GT 3.血清蛋白 ：白蛋白、球蛋白 4.胆固醇、甘油三酯 5.凝血酶原时间测定（PT） 6. 血糖测定 辅 助 检 查病毒性肝炎本科(1)95（一）血常规、尿常规 （二）肝功能试验 辅 （三）肝炎病毒标志物检查肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAV IgM现症感染抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HbsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HBe复制（持续阳性提示

36、 “整合”）HBV DNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCV RNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDV IgM/IgG似抗-HBc IgM/IgG戊肝抗-HEV IgM现症感染抗-HEV IgG现症感染/近期感染病毒性肝炎本科(1)96（三）肝炎病毒标志物检查肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-H（四）影像学检查 B超、CT、 MRI诊断意义大 （五）肝穿刺病理检查病毒性肝炎本科(1)97（四）影像学检查 B超、CT、（五）肝穿刺病理检查病并 发 症病毒性肝炎本科(1)98并 发 症病毒性肝炎本科(1)98肝内： 肝硬化、肝癌、脂肪肝等 肝外： 糖尿

37、病、甲亢、再障、乙肝相关性肾病、 关节改变等 重型肝炎肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。根 据程度不同分为、度肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平 衡失调等。出 血： 皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血， 以皮肤及消化道出血为常见。继发感染病毒性肝炎本科(1)99肝内： 肝硬化、肝癌、脂肪肝等 病毒性肝炎本科(1)99诊 断病毒性肝炎本科(1)100诊 断病毒性肝炎本科(1)100（一）流行病学资料 （二）临床诊断 1. 症状 2. 体征 3. 实验室检查 （三）病原学诊断病毒性肝炎本科(1)101（一）流行病学资料 （二）临床诊断病毒临床诊断（肝炎类型）急性肝炎 淤胆性肝炎 轻度 慢

38、性肝炎中度 肝炎肝硬化 重度 隐匿性慢性乙型肝炎 HBV携带 急性肝衰竭 （1）慢性HBV携带重型肝炎 亚急性肝衰竭 （2）非活动性HBsAg携（肝衰竭） 慢加急性（急性）肝衰竭 慢性肝衰竭 病毒性肝炎本科(1)102临床诊断（肝炎类型）急性肝炎 肝炎病毒标志物检查肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAV IgM现症感染抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HbsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HBe复制（持续阳性提示

39、“整合”）HBV DNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCV RNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDV IgM/IgG似抗-HBc IgM/IgG戊肝抗-HEV IgM现症感染抗-HEV IgG现症感染/近期感染病毒性肝炎本科(1)103肝炎病毒标志物检查肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAV 鉴 别 诊 断 1、 病毒性肝炎与黄疸的关系。2、 病毒性肝炎与转氨酶的关系。 非肝炎病毒所致肝炎、肝外阻塞性黄 疸，溶血性黄疸。病毒性肝炎本科(1)104鉴 别 诊 断 1、 病毒性肝炎与黄疸的关系。病毒性肝炎本治 疗病毒性肝炎本科(1)105治 疗病毒性

40、肝炎本科(1)105急性病毒性肝炎治疗原则： 休息、保肝消炎、对症治疗 慢 性 肝 炎治疗原则： 1. 抗病毒治疗 2. 一般治疗：休息、保肝消炎、对症疗。 3. 药物治疗 病毒性肝炎本科(1)106急性病毒性肝炎治疗原则：病毒性肝炎本科(1)106 重 症 肝 炎 的 治 疗 1.一般治疗 2.抗病毒药物应用 3.免疫调节剂的应用临床使用 4.支持治疗5.人工肝治疗6.肝移植病毒性肝炎本科(1)107 重 症 肝 炎 的 治 疗 1.一般治疗 2.抗 病 毒 治 疗目 的： 1. 抑制病毒复制，从而减轻肝组织病 变，改善肝功能； 2. 抑制病毒复制，阻止或延缓肝硬化 及肝衰竭的发生、发展，减

41、少肝癌 发生率； 3. 抑制病毒复制，减少病毒数量，从而减少 传染性。病毒性肝炎本科(1)108抗 病 毒 治 疗目 的：病毒性肝炎本科(1)108抗 病 毒 药 物 干扰素（interferon、IFN） 1.普通干扰素 2.长效干扰素核苷（酸）类似物 1. 拉米夫定 2. 阿的福韦酯 3. 替比夫定 4. 恩替卡韦 病毒性肝炎本科(1)109抗 病 毒 药 物 干扰素（interferon、IFN） 两类抗病毒药比较干扰素： 优点 1. 有固定疗程 2. 停药不易反跳 3. 有可能出现表面抗原转换 缺点 1. 用药不方便 2. 副作用相对多 病毒性肝炎本科(1)110两类抗病毒药比较干扰素

42、：病毒性肝炎本科(1)110核苷（酸）类似物优点 1. 用药方便 2. 副作用少缺点 1. 没有固定疗程 2. 容易变异 3. 停药易反跳 病毒性肝炎本科(1)111核苷（酸）类似物优点病毒性肝炎本科(1)111抗病毒治疗适应症1. ALT: 1. ALT 2ULN 2. 如为干扰素： 10 ULN ALT 2 ULN TBIL2 ULN 3. 如ALT 2ULN，但肝组织学Knodell 4或G2炎症坏死 4. 丙型肝炎HCVRNA阳性2. HBVDNA HBVDNA 105cop/ml(HBeAg阴性者为 105cop/ml)病毒性肝炎本科(1)112抗病毒治疗适应症1. ALT:病毒性肝

43、炎本科(1)112抗病毒治疗疗效判断完全应答部分应答不应答病毒性肝炎本科(1)113抗病毒治疗疗效判断完全应答病毒性肝炎本科(1)113干扰素抗病毒机制示意图HBV颗粒前基因mRNA逆转录酶负链DNA细胞膜IFNNKMHC I+_+cccDNAmRNA细胞核THTc病毒性肝炎本科(1)114干扰素抗病毒机制示意图HBV颗粒前基因逆转录酶负链DNA细胞拉米夫定抗病毒机制示意图病毒性肝炎本科(1)115拉米夫定抗病毒机制示意图病毒性肝炎本科(1)115血清胆红素升高2倍正常值上限失代偿性肝硬化自身免疫性疾病有重要脏器病变干扰素抗病毒治疗禁忌证病毒性肝炎本科(1)116血清胆红素升高2倍正常值上限干

44、扰素抗病毒治疗禁忌证病毒性干扰素抗病毒治疗剂量及疗程用法：普通干扰素每次35MU，推荐剂量 为每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射， 疗程1年，根据病情可延长至1年。长效干扰 素（PEG干扰素）每周1次，疗程1年。丙型肝炎：可将疗程延长至18个月，且可联用利 巴韦林。病毒性肝炎本科(1)117干扰素抗病毒治疗剂量及疗程用法：普通干扰素每次35MU，类流感综合征：通常在注射后24h发生；骨髓抑制：表现为粒细胞及血小板计数减少；神经精神症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；失眠、轻度皮疹、脱发； 少见的不良反应：如癫痫、肾病综合征、间质性肺 炎和心律失常等时，应停药观察；诱发自身免疫性疾病：甲状腺炎、血小板减少性紫癜、 溶血性贫血、风湿性关节炎、型糖尿病等。 干扰素抗病毒治疗的不良反应病毒性肝炎本科(1)118类流感综合征：通常在