治疗慢性充血性心力衰竭的药物培训课件

1、治疗慢性充血性心力衰竭的药物治疗慢性充血性心力衰竭的药物充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF ) 是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”，此时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而造成动脉系统供血不足及静脉系统淤血，引起的一系列临床症状和体征，故又称为慢性心功能不全（chronic cardiac insufficiency）一、 CHF时的病理生理学变化：概述2治疗慢性充血性心力衰竭的药物充血性心力衰竭（congestive heart failu3治疗慢性充血性心力衰竭的药物3治疗慢性充血性心力衰竭的药物心 肌 病 变心脏前、后负荷交感神经系统激活心肌收缩

2、力(强心苷)、心率、耗氧量心输出量血管收缩后负荷肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 激 活水钠潴留、血容量前负荷心肌1-受体下调心肌收缩力心率、耗氧量心脏肥大、重构 静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血（右心功能不全）颈静脉怒张. 水肿. 肝脾肿大. 腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻（扩血管药）（利尿药） （正性肌力药物） (ACEI)4治疗慢性充血性心力衰竭的药物心 肌 病 变心脏前、后负荷交感神经系统激活心肌收缩力(二、药物作用环节及分类：1. 肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药 1） 血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利 2） 血管紧张素受体（AT1)拮抗药

3、：氯沙坦 3） 醛固酮拮抗药：螺内酯2. 强心苷类 caidiac glycosides: 地高辛3. 利尿药: 氢氯噻嗪、呋噻米4. -受体阻断药: 比索洛尔、卡维地洛5. 其他治疗CHF的药物： 1）扩张血管药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪等 2）非苷类正性肌力药物: 米力农, 维司力农； 3）钙通道阻滞药：氨氯地平等5治疗慢性充血性心力衰竭的药物二、药物作用环节及分类：5治疗慢性充血性心力衰竭的药物一、血管紧张素 I 转化酶抑制剂(ACEI)： 卡托普利（captopril），依那普利（enalapril）,【治疗CHF的作用机制】1、抑制血管紧张素（AngI）转化酶（ACE）的活性： 1)

4、 抑制ACE活性AngI向AngII转化 儿茶酚胺、加压素、内皮素等释放; 恢复1 受体数量，增加AC活性 2)减少缓激肽降解促进NO(抗生长,抗细胞有丝分裂)、PGI2的生成;2、抑制心肌及血管的肥厚、增生： AngII和醛固酮生成第2节 肾素-血管紧张素-醛固 酮系统抑制药6治疗慢性充血性心力衰竭的药物一、血管紧张素 I 转化酶抑制剂(ACEI)：第2节 肾【治疗CHF特点】1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好；2、缓解症状慢；3、明显降低病死率,常与利尿药、强心苷合用。7治疗慢性充血性心力衰竭的药物7治疗慢性充血性心力衰竭的药物二、血管紧张素 受体（AT1）拮抗药阻断AngII与受体

5、（AT1）结合，发挥作用，亦能预防和逆转心血管重构。不增加缓激肽、NO、PG等扩血管物质。适于因血管性水肿或顽固性咳嗽不能耐受ACEI者。代表药：losartan valsartan irbesartan 8治疗慢性充血性心力衰竭的药物二、血管紧张素 受体（AT1）拮抗药阻断AngII与受体（抑制CHF时醛固酮所致的钠水潴留和促心肌生长作用常与ACE抑制药合用可进一步降低病死率，效佳。三、抗醛固酮药螺内酯9治疗慢性充血性心力衰竭的药物抑制CHF时醛固酮所致的钠水潴留和促心肌生长作用三、抗醛固酮（一）强心苷 cardiac glycoside 【来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花

6、洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有 地高辛(digoxin,中效类), 洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类) 及毛花苷C(lanatoside，速效类)。第3节、强心苷类10治疗慢性充血性心力衰竭的药物（一）强心苷 cardiac glycoside第3节、强强心苷【药理作用】 1、对心脏的作用（1）正性肌力作用（ 加强心肌收缩力），特点： 1) 加快心肌收缩速度, 缩短收缩期: 相对延长舒张期,回流量; 2) 降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率)对CHF心脏收缩力 耗氧量; 心排血量心室内残余血量心室容积室壁张力 耗氧量; 心

7、率耗氧量 总耗氧量； 3) 增加心输出量:11治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷【药理作用】11治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷【正性肌力作用机制】1.抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶 细胞内Na+Na+-Ca2+ 双向交换机制Na+内流,Ca2+外流or Na+外流,Ca2+内流 细胞内Ca2+-收缩力；2.促使肌浆网释放Ca2+“以Ca2+释Ca2+过程”（此作用与Na+-K+-ATP 酶无关）细胞内Ca2+12治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷【正性肌力作用机制】12治疗慢性充血性心力衰竭的药物13治疗慢性充血性心力衰竭的药物13治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷（2）负性频率作

8、用 (减慢心率) 治疗量： 对CHF心脏： 1.心肌收缩力窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经 窦房结自律性 心率 ； 2. 直接兴奋迷走神经与结状神经节及增加窦房结对乙酰胆碱的敏感性; 14治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷（2）负性频率作用 (减慢心率) 14治疗慢性充血性强心苷（3）对心肌传导组织的影响：（治疗量）1)心房肌：a.传导加快 迷走神经兴奋性促K+外流心房肌静息电位加大零相除极速度心房传导速度 b. ERP 使房扑变为房颤2)房室结:传导减慢 迷走神经兴奋性Ca2+内流传导3)浦氏纤维:传导减慢 直接作用 中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶细胞内K+最大舒张电位(负值变小

9、)浦氏纤维自律性 室性心动过速15治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷（3）对心肌传导组织的影响：（治疗量）15治疗慢性充血加快减慢16治疗慢性充血性心力衰竭的药物加快减慢16治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷（4）对心电图的影响： 治疗量特点：S-T段下降，呈鱼钩状；T波低平甚至倒置； -心肌代谢 耗氧量 Q-T间期缩短：反映浦氏纤维和心室肌的ERP和APD缩短 P-R间期延长：-反映房室传导减慢 P-P间期延长：反映窦性频率减慢 -负性频率作用 中毒量：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。17治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷（4）对心电图的影响：17治疗慢性充血性心力衰竭的药物18治

10、疗慢性充血性心力衰竭的药物18治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷对心电图的影响PRTPQSPQRSTP幻灯片 889幻灯片 101019治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷对心电图的影响PRTPQSPQRSTP幻灯片 889幻治疗慢性充血性心力衰竭的药物培训课件强心苷4、对血管的作用： 直接收缩血管平滑肌外周阻力增加 用药后被交感神经活性降低作用所掩盖21治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷4、对血管的作用：21治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷【临床应用】 一、慢性心功能不全（CHF）：1.伴有心房纤颤,疗效最好；2.心脏前后负荷加重:(高血压,瓣膜关闭不全) 疗效良好； 3.心肌病变:（心肌炎

11、，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏所致） 疗效较差；4.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，大量心包积液） 效差，甚至无效。22治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷【临床应用】22治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷 二、心律失常：（快速型室上性） 1 、心房纤颤：400-650 次/分, 强心苷: 兴奋迷走神经负性频率作用房室传导房室结中隐匿性传导心室率 2、心房扑动：320-360次/分, 强心苷:心房传导加快心房有效不应期(ERP)使扑动变为颤动隐匿性传导心室率； 3、阵发性室上性心动过速：（现已少用)23治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷 二、心

12、律失常：（快速型室上性）23治疗慢性充血性心力强心苷【毒性反应】（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%） 1胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现）， -兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾； - 注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。 2中枢神经系统反应：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一。 3心毒性反应：（最严重的毒性反应）24治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷【毒性反应】24治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷快速性心律失常：室性早搏：房室结性心动过速，室性心动过速，甚至室颤。停药指征

13、之一。 2) 房室传导阻滞： 3)窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。 心率 3ng/ml,洋地黄毒苷45ng/ml-停药；; .27治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷【中毒预防措施】27治疗慢性充血性心力衰竭的药物【给药方法】1、全效量后再用维持量2、每日维持量疗法（主要用法）28治疗慢性充血性心力衰竭的药物【给药方法】1、全效量后再用维持量28治疗慢性充血性心力衰竭第4节 利尿药 促进Na和水的排泄 心脏前、后负荷轻度CHF单独应用利尿药效果良好中度CHF，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射呋塞米。严重CH

14、F伴腹水者，常与ACEI及地高辛合用。不良反应：低血容量、低血钾和对血糖血脂的影响29治疗慢性充血性心力衰竭的药物第4节 利尿药29治疗慢性充血性心力衰竭的药物第5节 -受体阻断药：美托洛尔 metoprolol ，卡维地洛（carvediol) 机制:1）上调-R数量，恢复心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性； 2）拮抗交感神经活性增高所致缩血管作用、抑制RAAS； 3）抗心律失常及抗心肌缺血作用； 特点:1）具负性肌力作用，故须从小量开始，并应合并应用利 尿 药、ACE抑制药和地高辛； 2）主要用于扩张性心肌病所致心衰。30治疗慢性充血性心力衰竭的药物第5节 -受体阻断药：30治疗慢性充血性心力衰

15、竭的药物第6节、其他治疗CHF的药物：一、扩血管药机制：（1）舒张静脉（容量血管）-静脉回心血量前负荷 -左室舒张末压缓解肺淤血症状；（2）舒张小动脉（阻力血管）-外周阻力后负荷 -心输出量 增加动脉供血；特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；（2）不良反应亦多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。主要药物： 硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪31治疗慢性充血性心力衰竭的药物第6节、其他治疗CHF的药物：一、扩血管药31治疗慢性充血性（一）儿茶酚胺类： 多巴酚丁胺(dobutamine)，异波帕明（ibopamine）机制：心脏 1-受体-正性肌力作用心输出量 血管2-受体-血管扩张外周阻力-后负荷特点：1.口服吸收差，作用维持短； 2. 易致心悸，心律失常 3. 用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法第7节 非强心苷类正性肌力药物32治疗慢性充血性心力衰竭的药物（一）儿茶酚胺类：第7节 非强心苷类正性肌力药物32治疗慢性（二）磷酸二酯酶抑制剂： 米力农 milrinone，维司力农 vesnarinone机制：抑制心血管内磷酸二酯酶活性cA