新生儿质控和评价标准培训课件

1、新生儿医学已经取得快速发展普遍建立NICU质量如何？病人安全是否有严格保障？必须将重点转移到质量管理背 景新生儿科主任的紧迫任务和职责1新生儿质控和评价标准10/7/2022新生儿医学已经取得快速发展普遍建立NICU质量如何？病人安全 如何评价一个新生儿科的质量和综合水平？ 核心技术、管理水平、医疗质量、病人安全 如何建立评价机制和方法？ 应用循证医学证据，建立科学评价方法 目的：持续改进质量 纵向比较、横向比较背 景2新生儿质控和评价标准10/7/2022 如何评价一个新生儿科的质量和综合水平？背 景2新生儿质控和质量控制与病人安全评价标准 科室设置的评价标准 科室管理制度的评价标准 关键诊

2、疗技术的开展与评价标准 诊疗效果的评价准备 病人安全的评价标准3新生儿质控和评价标准10/7/2022质量控制与病人安全评价标准 科室设置的评价标准3新生儿质控和一、新生儿科设置的质量标准 新生儿病房的分级设置标准 环境和面积 设备配置 人员配置硬件和软件的基本保证4新生儿质控和评价标准10/7/2022一、新生儿科设置的质量标准 新生儿病房的分级设置标准硬件和软（一） 新生儿病房的分级管理标准将新生儿病房分级管理一般分为三级，也有分为四级每级再分为不同等次中国医师协会制定了中国新生儿病房分级管理分为三级六等5新生儿质控和评价标准10/7/2022（一） 新生儿病房的分级管理标准将新生儿病房分

3、级管理一般分为新生儿病房的分级定义根据多数专家的意见，沿用AAP隶属于大学最高级别的新生儿中心建议统一的能力分级定义，将新生儿病房分为3个级别、6个等次，并有其具体定义的技术能力和条件，收治对象范围则更为细致明确级：新生儿基础护理病房级：新生儿特殊护理病房A、B等级：新生儿重症监护病房A、B、C等6新生儿质控和评价标准10/7/2022新生儿病房的分级定义级：新生儿级：新生儿级：新生儿6新级新生儿病房（新生儿基础护理病房）具备下列能力和条件：1.新生儿复苏2.健康新生儿评估及出生后护理3.生命体征平稳的轻度外观畸形或有高危因素的足月新生儿的护理和医学观察4.需要转运的病理新生儿，离院前稳定病情

4、注：生命体征平稳的轻度外观畸形的足月新生儿,如：多指、耳前赘、睾丸鞘膜积液或疝气等。生命体征平稳的有高危因素的足月新生儿,如：G6PD缺乏症患儿、乙型肝炎患者或病毒携带者母亲新生儿、糖尿病母亲新生儿、发热母亲新生儿、胎膜早破新生儿、轻度的胎粪污染新生儿等7新生儿质控和评价标准10/7/2022级新生儿病房（新生儿基础护理病房）具备下列能力和条件：1级新生儿病房（新生儿特别护理病房）A等 具备级新生儿病房的能力和条件以及下列能力和条件 ：1.生命体征稳定的出生体重2000克的新生儿 或胎龄35周的早产儿的医疗护理2.生命体征稳定的病理新生儿的内科常规医疗护理3.上级新生儿病房治疗后婴儿的医疗护理

5、二级A等新生儿病房收容的生命体征稳定的病理新生儿，如1.生后5分钟Apgar评分4-6分和/或需要任何形式复苏的新生儿；2.需要静脉给予葡萄糖、电解质溶液以及抗生素的新生儿；3.需要鼻饲喂养的新生儿；4.需要隔离护理新生儿；5.需要面罩或头罩给氧的新生儿；6.需要特殊护理的患有先天畸形新生儿；7.需要接受光疗的新生儿；8.过期产儿；9.足月小样儿或巨大儿；10.在上级新生儿病房治疗后转送回来的处于恢复期的婴儿；等8新生儿质控和评价标准10/7/2022级新生儿病房（新生儿特别护理病房）A等 具备级新生儿病级新生儿病房（新生儿特别护理病房）B等 具备级A等新生儿病房的能力和条件以及下列能力和条件

6、 ：1.生命体征稳定的BW1500g的低体重新生儿或胎龄 32周的早产儿的医疗护理2.生命体征异常但预计不会发展到脏器功能衰竭的病理新生儿的医疗护理3.不超过72h的CPAP或不超过24h的机械通气4.头颅B超床边检测5.实施脐静脉置管和血液置换术等特殊诊疗护理技术生命体征异常但预计不可能发展到脏器功能衰竭的病理新生儿，如：呼吸系统疾病、循环系统疾病或感染性疾病出现呼吸、心率、血压、体温等异常，但预计不会发展到呼吸、心脏、微循环等脏器功能衰竭。这类患儿需要持续脏器功能监测，但预计不需要应用机械通气、连续血液净化、手术治疗等上级NICU所具备的能力和条件9新生儿质控和评价标准10/7/2022级

7、新生儿病房（新生儿特别护理病房）B等 具备级A等新生级新生儿病房新生儿重症监护病房（NICU）具备、级新生儿病房的能力和条件以及下列特殊能力和条件： 呼吸、心率、血压、凝血、电解质、血气等重要生理功能持续监测 长时间辅助通气 主要病原学诊断 CT、MRI、超声心动图等高级影像检查10新生儿质控和评价标准10/7/2022级新生儿病房新生儿重症监护病房（NICU）具备、级新生儿病房（NICU）A等 具备下列特殊能力和条件 ：1.BW1000g的低出生体重新生儿或胎龄28周的早产儿的医疗护理2.严重脓毒症和各种脏器功能衰竭内科医疗护理3.持久提供常规机械通气4.体表轻度畸形矫治类小型手术11新生儿

8、质控和评价标准10/7/2022级新生儿病房（NICU）A等 具备下列特殊能力和条件 ：级新生儿病房（NICU）B等 具备的能力和条件以及下列特殊能力和条件：1.BW1000g的低出生体重新生儿或胎龄28周的早产儿的全面医疗护理2.高频通气和NO吸入治疗3.儿科各亚专业的诊断治疗，包括：有创循环监护、脑功能监护、支气管镜、胃镜、连续血液净化、早产儿眼病治疗、亚低温治疗等4.实施中、大型外科手术中、大型外科手术，如：动脉导管未闭、腹壁裂、坏死性小肠结肠炎合并肠穿孔、气管食管瘘、食管闭锁、先天性胃肠道畸形、输尿管畸形、脊髓脊膜膨出等疾病的手术治疗12新生儿质控和评价标准10/7/2022级新生儿病

9、房（NICU）B等 具备的能力和条件以及下列特级新生儿病房（NICU）C等具备三级A、B等新生儿病房的能力和条件以及下列特殊能力和条件 ：1.实施体外循环支持的严重先天性心脏病修补术2.实施体外膜氧合（ECMO）治疗13新生儿质控和评价标准10/7/2022级新生儿病房（NICU）C等具备三级A、B等新生儿病房的（二）环境布局1. 有独立NICU病室，环境整洁2. 有感染隔离室, 感染病人及时隔离3. 床位空间:每床占室内面积10 m24. 抢救床占2/3，恢复床占1/314新生儿质控和评价标准10/7/2022（二）环境布局1. 有独立NICU病室，环境整洁2. 有感染（三）仪器设备1. N

10、ICU病人都有监护，监护仪:床比达到1:12. 呼吸机和CPAP:床位比0.5:13. 输液泵与床位比1-2:115新生儿质控和评价标准10/7/2022（三）仪器设备1. NICU病人都有监护，监护仪:床比达到1（四）人员配备1、医生:床位比0.5:12、护士:床位比1:1（2-3：1）3、医护人员定期培训，定期开展业务学习16新生儿质控和评价标准10/7/2022（四）人员配备1、医生:床位比0.5:12、护士:床位比二、新生儿科管理制度的评价标准 十三项核心制度 NICU有独立值班，有住院总、一线和二线值班 有完善的交接班、三级查房制度 有完善的诊疗常规 危重病例记录、疑难病例讨论记录

11、手卫生制度 制度的培训和执行17新生儿质控和评价标准10/7/2022二、新生儿科管理制度的评价标准17新生儿质控和评价标准10/严格执行手卫生规范（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。18新生儿质控和评价标准10/7/2022严格执行手卫生规范（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的三、关键诊疗技术的开展与评价标准开展和掌握哪些核心技术？ 主要诊断技术 主要治疗技术 基本技术：必须熟练掌握 复杂技术：量力而行开展，级NICU应该开展19新生儿质控和评价标准10/7/

12、2022三、关键诊疗技术的开展与评价标准开展和掌握哪些核心技术？19（一）重要诊断技术的开展 生化检查技术 床旁血气分析、床旁胆红素测定、床旁血糖监测 质谱、代谢病筛查 功能检查技术 床旁EEG和aEEG、床旁脑干诱发电位、无创心功能 检查、有创血压20新生儿质控和评价标准10/7/2022（一）重要诊断技术的开展 生化检查技术20新生儿质控和评价标（一）重要诊断技术的开展 影像学检查技术 床旁摄片、床旁B超、床旁心超、MR 免疫学检查技术 Coombs试验、流式细胞技术 分子基因诊断技术 重要疾病的基因诊断21新生儿质控和评价标准10/7/2022（一）重要诊断技术的开展 影像学检查技术21

13、新生儿质控和评价（一）重要诊断技术的开展 内镜技术 胃镜、肠镜、可视喉镜、纤维支气管镜 其他诊断检查技术 ROP筛查、听力筛查22新生儿质控和评价标准10/7/2022（一）重要诊断技术的开展 内镜技术22新生儿质控和评价标准1 呼吸治疗技术 无创呼吸支持 常频机械通气、高频机械通气 肺表面活性物质 体外膜肺 心血管治疗技术 吸入NO、起搏器、介入治疗（二）重要治疗技术的开展23新生儿质控和评价标准10/7/2022 呼吸治疗技术（二）重要治疗技术的开展23新生儿质控和评价标（二）重要治疗技术的开展 重症黄疸的治疗技术 光疗、换血 脑损伤治疗技术 亚低温治疗、侧脑室引流24新生儿质控和评价标准

14、10/7/2022（二）重要治疗技术的开展 重症黄疸的治疗技术24新生儿质控和（二）重要治疗技术的开展 外科治疗技术 膈疝、食道闭锁、肠旋转不良、NEC 复杂先心 其他治疗技术 胸腔穿刺引流、PICC 连续血液净化25新生儿质控和评价标准10/7/2022（二）重要治疗技术的开展 外科治疗技术25新生儿质控和评价标四、新生儿科诊疗效果的评价标准 重要专科疾病的治疗效果 重要并发症的发生率 住院病死率 死亡原因评价26新生儿质控和评价标准10/7/2022四、新生儿科诊疗效果的评价标准 重要专科疾病的治疗效果26新1、重要专科疾病的治疗效果产房复苏效果评价新生儿呼吸窘迫综合征新生儿胎粪吸入综合征

15、新生儿支气管肺发育不良新生儿持续肺动脉高压新生儿败血症新生儿休克新生儿缺血缺氧性脑病新生儿重症黄疸（溶血病）新生儿坏死性小肠结肠炎27新生儿质控和评价标准10/7/20221、重要专科疾病的治疗效果产房复苏效果评价新生儿败血症27新1、重要专科疾病的治疗效果 外科疾病 先天性膈疝 先天性食道闭锁 先天性肠旋转不良 消化道穿孔 复杂先天性心脏病建立重点专科疾病的资料库 诊治病例数、严重程度评价，治疗效果评价 定期分析，动态观察28新生儿质控和评价标准10/7/20221、重要专科疾病的治疗效果 外科疾病建立重点专科疾病的资料库2、重要并发症发生率 气漏发生率 复苏、CPAP、机械通气病例 支气管

16、肺发育不良发生率 机械通气病例BPD发生率 胆红素脑病发生率 反映黄疸治疗的及时性，发生率仍然很高 坏死性小肠结肠炎（NEC）发生率 VLBW为48%，8%太高，4%较好29新生儿质控和评价标准10/7/20222、重要并发症发生率 气漏发生率 支气管肺发育不良发生率29（早产儿并发症发生率）反映早产儿救治水平、管理能力要选择比较敏感、比较重要的并发症 坏死性小肠结肠炎（NEC）发生率VLBW早产儿，NEC发生率5-10% 早产儿视网膜病（ROP）发生率2000克早产儿ROP发生率10-15%2、重要并发症发生率30新生儿质控和评价标准10/7/2022（早产儿并发症发生率）反映早产儿救治水平

17、、管理能力要选择比较 早产儿颅内出血发生率VLBW 10-20%，ELBW 20-30%20%太高，10%较好 脑白质损伤发生率在VLBW早产儿发生率20-30% 早产儿后遗症发生率 建立完善的随访制度2、重要并发症发生率（早产儿并发症发生率）31新生儿质控和评价标准10/7/2022 早产儿颅内出血发生率VLBW 10-20%，ELBW 203、住院病死率（1）住院新生儿总病死率（%）住院新生儿死亡总数/出院新生儿总数如何标准化？放弃、自动出院，必须纳入病死率入院后2小时内死亡可以不纳入一般级NICU住院病死率为23%，3%太高，2%较好32新生儿质控和评价标准10/7/20223、住院病死

18、率（1）住院新生儿总病死率（%）住院新生儿死亡总3、住院病死率（2）住院早产儿病死率住院早产儿死亡数/出院早产儿总数（3）住院极低出生体重儿（VLBW）病死率住院VLBW死亡数/出院VLBW总数（4）住院超低出生体重儿（ELBW）病死率住院ELBW死亡数/出院ELBW总数一般为510%，10%太高一般统计存活率，发达国家为8090%，我国大部分医院为5070%50%太低，70%较好33新生儿质控和评价标准10/7/20223、住院病死率（2）住院早产儿病死率住院早产儿死亡数/出院早4、死亡原因评价落后地区：窒息、呼吸、感染、早产儿、先天畸形中国：呼吸、窒息、早产儿、先天畸形、感染上海地区：早产

19、儿、先天畸形、感染、窒息、呼吸发达国家：先天畸形、早产儿、呼吸、感染、窒息十堰地区：？34新生儿质控和评价标准10/7/20224、死亡原因评价中国：呼吸、窒息、早产儿、先天畸形、感染上5、建立新生儿死亡原因监测由于我国地区差别非常明显每个省、市、地区都应建立新生儿死亡原因监测每年动态分析新生儿死亡原因针对新生儿死亡原因，采取相应措施以改善新生儿存活率如复苏培训、呼吸管理、NEC预防35新生儿质控和评价标准10/7/20225、建立新生儿死亡原因监测由于我国地区差别非常明显每个省、市五、病人安全评价指标 病人身份识别制度 危急值报告制度 不良事件报告制度 药物安全 意外事件发生率 医院感染发生

20、率36新生儿质控和评价标准10/7/2022五、病人安全评价指标 病人身份识别制度36新生儿质控和评价标（一）严格执行查对制度，准确识别患儿的身份1、对就诊患儿施行唯一标识管理2、严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别等2项项目核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作。不准仅使用病人房间号、床号或特定区域代码。3、实施有创诊疗活动前，实施医师必须亲自向患儿监护人或近亲告知4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、新生儿室之间流程）的患儿识别措施，建全转科交接登记制度。5、使用“腕带”作为识别患儿身份的标识，重点是ICU、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不

21、同语种语言交流障碍、无近监护人或近亲陪伴的患儿二维码37新生儿质控和评价标准10/7/2022（一）严格执行查对制度，准确识别患儿的身份1、对就诊患儿施行（二）建立临床“危急值”报告制度1、根据医院实际情况确定“危急值”项目2、有临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程38新生儿质控和评价标准10/7/2022（二）建立临床“危急值”报告制度1、根据医院实际情况确定“危（三）报告医疗安全（不良）事件1、有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。2、有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。3、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系和运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对 重大不安全事件要有根本原因分析。39新生儿质控和评价标准10/7/2022（三）报告医疗安全（不良）事件1、有主动报告医疗安全（不良）（四）规范特殊药物的管理，提高用药安全1、高浓度电解质、听似、看似的药品有严格的贮 存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射 性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品 等特殊管理药品的使用与管理规章制度2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对 程序，并由转抄和执行者签名确认40新生儿质控和评价标准10/7/2022（四）规范特殊药物的管理，提高用药安全1、高浓度电解质、听似