护理学基础：生命体征的观察与护理课件

1、第八章生命体征的观察与护理护理学基础：生命体征的观察与护理1第八章生命体征的观察与护理护理学基础：生命体征的观察与护理11、熟悉正常体温的生理变化、体温评估。2、掌握正常体温及发热判断、护理措施。教学目标护理学基础：生命体征的观察与护理21、熟悉正常体温的生理变化、体温评估。教学目标护理学基础：生 熟悉血压、脉搏的生理变化。 掌握血压、脉搏的评估。 掌握血压、脉搏的护理措施。教学目标护理学基础：生命体征的观察与护理3 熟悉血压、脉搏的生理变化。教学目标护理学基础：生命体征的熟悉正常呼吸的生理变化熟悉呼吸评估掌握护理措施教学目标熟悉正常呼吸的生理变化教学目标体温过高的护理措施。体温、脉搏、血压、

2、呼吸的评估。体温的测量及异常体温的护理措施。清除呼吸道分泌物的护理措施。体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围。重难点护理学基础：生命体征的观察与护理5体温过高的护理措施。重难点护理学基础：生命体征的观察与护理5 生命体征体温、脉搏、呼吸和血压的总称概念护理学基础：生命体征的观察与护理6 生命体征概念护理学基础：生命体征的观察与护理6第一节体温的观察和测量护理学基础：生命体征的观察与护理7第一节体温的观察和测量护理学基础：生命体征的观察与护理7定义正常体温的生理变化体温评估护理措施定义正常体温的生理变化体温评估护理措施体温：（体核温度）身体胸腹腔、中枢神经的温度。皮温：（体壳温度）易受影响，较前者低

3、，易测量。体温定义护理学基础：生命体征的观察与护理9体温：（体核温度）身体胸腹腔、中枢神经的温度。体温定义护理学一、正常体温的生理变化护理学基础：生命体征的观察与护理10一、正常体温的生理变化护理学基础：生命体征的观察与护理10（一）体温的形成体温的产生由三大营养物质氧化产生。总能量：一半以上维持体温，其余存于ATP，利用后转化为热能。 护理学基础：生命体征的观察与护理11（一）体温的形成体温的产生护理学基础：生命体征的观察与护理体温产热散热（二）产热与散热物理方式化学方式护理学基础：生命体征的观察与护理12体温产热散热（二）产热与散热物理方式化学方式护理学基础：生命产热过程化学方式。食物氧化

4、、骨骼肌运动、交感神经兴奋等。护理学基础：生命体征的观察与护理13产热过程化学方式。护理学基础：生命体征的观察与护理13物理方式。辐射、传导、对流、蒸发。 散热过程物理方式。 散热过程（三）体温调节温度感受器：外周：皮肤、粘膜、腹腔内脏,包括温觉和冷觉。中枢：下丘脑等部位，包括冷敏、热敏神经元。（三）体温调节温度感受器：（四）正常体温及其生理变化（四）正常体温及其生理变化 1.正 常 体 温 口温：37 （36.2-37 97.2-98.6肛温：37.5 （36.5-37.5 97.7-99.5）腋温：36.7 （36-36.7 96.8-98.1）护理学基础：生命体征的观察与护理17 1.正

5、 常 体 温护理学基础：生命体征的观察与护理172.生理变化（不超过0.5-1）昼夜变化：在24h周期性波动。年龄：基础代谢水平不同。新生儿。性别：女性高0.3。药物：麻醉药。其他：情绪、进食、环境等。护理学基础：生命体征的观察与护理182.生理变化（不超过0.5-1）护理学基础：生命体征的观 二、体温评估体温过高体温过低护理学基础：生命体征的观察与护理19 二、体温评估护理学基础：生命体征的观察与护理191.发热 由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。（一）体温过高护理学基础：生命体征的观察与护理201.发热（一）体温过高护理学基础：生命体征的观察与护理2

6、01）发热程度的判断 低热 37.338.0 中等热 38.139.0 高热 39.141.0 超高热 41 护理学基础：生命体征的观察与护理211）发热程度的判断 护理学基础：生命体征的观察与护理21 2）分 期体温上升期：产热散热，病人寒战、皮 肤苍白、干 燥、无汗高热持续期：产热=散热，病人皮肤潮红、 呼吸加深加快、脉搏加快 退热期： 散热产热护理学基础：生命体征的观察与护理22 2）分 期护理学基础：生命体征的观察与护3）热 型稽留热弛张热间歇热 不规则热护理学基础：生命体征的观察与护理233）热 型稽留热护理学基础：生命体征的观察与护理稽留热护理学基础：生命体征的观察与护理24稽护理

7、学基础：生命体征的观察与护理24弛 张 热护理学基础：生命体征的观察与护理25弛 张 热护理学基础：生命体征的观察与护理25间歇热护理学基础：生命体征的观察与护理26间护理学基础：生命体征的观察与护理26不规则热护理学基础：生命体征的观察与护理27不护理学基础：生命体征的观察与护理27 4）伴随症状寒战 淋巴结肿大出血现象 肝、脾肿大结膜充血 单纯疱疹关节肿痛 意识障碍护理学基础：生命体征的观察与护理28 4）伴随症状护理学基础：生命体征的观察与护理282.体温过低体温低于35 常见于早产儿、全身衰竭的病人 护理学基础：生命体征的观察与护理292.体温过低护理学基础：生命体征的观察与护理292

8、.体温过低原因体温调节中枢异常：受损、发育未成熟。生热减少：营养不良、内分泌疾病，甲低等。失热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉护理学基础：生命体征的观察与护理302.体温过低原因护理学基础：生命体征的观察与护理302.体温过低分度轻度：3235 （89.695.0） 中度：3032 （86.089.6）重度： 140/90mmHg2.低血压:血压140/90mm收缩压 18.6 Kpa（140mmHg）和（或）舒张压 12 Kpa（90mmHg）为高血压。临床上所指的高血压，主要指外周阻力过高而造成的以舒张压升高为主的高血压。高血压收缩压 18.6 Kpa（140mmHg）和（或）舒张压 收

9、缩压140 149mmHg 舒张压9094mmHg临界高血压 收缩压140 149mmHg 临界高血压 收缩压140159mmHg 舒张压9099mmHg1、级高血压护理学基础：生命体征的观察与护理82 收缩压140159mmHg 1、级高血压护理学基础：生收缩压160179mmHg 舒张压100109mmHg2级高血压护理学基础：生命体征的观察与护理83收缩压160179mmHg 2级高血压护理学基础：生收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg3级高血压护理学基础：生命体征的观察与护理84收缩压 180mmHg 3级高血压护理学基础：生命体指血压低于10.7/6.67 Kpa（80/5

10、0mmHg）。大量失血、休克、急性心衰。低血压护理学基础：生命体征的观察与护理85指血压低于10.7/6.67 Kpa（80/50mmHg）。脉压增大见于主动脉硬化、主动脉壁关闭不全等；脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎等。脉压差的变化护理学基础：生命体征的观察与护理86脉压增大见于主动脉硬化、主动脉壁关闭不全等；脉压减小见于心三 、护理措施护理学基础：生命体征的观察与护理87三 、护理措施护理学基础：生命体征的观察与护理87 水银血压计 无液血压计 电子血压计(一）血压计种类护理学基础：生命体征的观察与护理88(一）血压计种类护理学基础：生命体征的观察与护理88(一）血压计种类1、水银血压计

11、护理学基础：生命体征的观察与护理89(一）血压计种类1、水银血压计护理学基础：生命体征的观察与护(一）血压计种类2.无液血压计护理学基础：生命体征的观察与护理90(一）血压计种类2.无液血压计护理学基础：生命体征的观察与护(一）血压计种类 1.电子血压计护理学基础：生命体征的观察与护理91(一）血压计种类 1.电子血压计护理学基础：生命体 (二）血压的测量1.用物准备 2.病人准备 体位舒适 情绪稳定护理学基础：生命体征的观察与护理92 (二）血压的测量护理学基础：生命体征的观察与护理92(二）血压的测量3.测量方法护理学基础：生命体征的观察与护理93(二）血压的测量3.测量方法护理学基础：生

12、命体征的观察与护理(二）血压的测量3.测量方法护理学基础：生命体征的观察与护理94(二）血压的测量3.测量方法护理学基础：生命体征的观察与护理(二）血压的测量3.测量方法护理学基础：生命体征的观察与护理95(二）血压的测量3.测量方法护理学基础：生命体征的观察与护理注意事项 血压计的准确性：定期检查及校对血压计。如水银量不足或漏气，不能使用。 测量的准确性和可比，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计 正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。 血压异常或血压的搏动音听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照。注意事项 血压计的准确性：定期检查及校对血压计。如水注意

13、事项正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。血压异常或血压的搏动音听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照。注意事项如何准确测量血压减少测血压时的生理变化。安静温暖的房间进行，短时间内没有进食、吸烟、饮用咖啡或膀胱充盈，解释侧血压的方法以减少患者的焦虑感。护理学基础：生命体征的观察与护理98如何准确测量血压减少测血压时的生理变化。安静温暖的房间进行，如何准确测量血压病人取坐位时背部应靠在椅背上，双腿不要交叉，足要放平。上肢的中点都应位于心脏水平的位置，摆好姿势后静息5分钟。护理学基础：生命体征的观察与护理99如何准确测量血压病人取坐位时背部应靠在椅背上，双腿不要交叉

14、，如何准确测量血压尽可能使用水银血压计，如果使用无液面式血压计，应在侧血压开始和结束后检查指针是否位于0位，并且每6个月对无液面血压计校准一次；将水银血压计的中部和无液面血压计的表盘平对眼将水银血压计的中部和无液面血压计的表盘平对眼睛。护理学基础：生命体征的观察与护理100如何准确测量血压尽可能使用水银血压计，护理学基础：生命体征的如何准确测量血压袖带的气囊应能环绕上臂的80%和小孩上臂的100%，宽度应覆盖上臂的40%。护理学基础：生命体征的观察与护理101如何准确测量血压袖带的气囊应能环绕上臂的80%和小孩上臂的1如何准确测量血压袖带应舒适的缚在患者裸露的上臂肘上一英寸，将气囊置于肱动脉上

15、方，当充气时可通过触摸肱动脉的波动获取收缩压的估计值，在测到收缩压时搏动将消失。护理学基础：生命体征的观察与护理102如何准确测量血压袖带应舒适的缚在患者裸露的上臂肘上一英寸，将如何准确测量血压将听诊头置于袖带下缘的动脉上，迅速充气使袖带达到按脉搏所估计的血压值上2.674.00kpa，然后打开放气阀，使气囊以每秒钟0.2670.400kpa 的速度放气。护理学基础：生命体征的观察与护理103如何准确测量血压将听诊头置于袖带下缘的动脉上，迅速充气使袖带如何准确测量血压注意第一个声音的出现（korotkoff期），何时出现变音（期）以及何时声音消失，当听到korotkoff声音时，应以每搏动0.

16、267kpa的速度放气如何准确测量血压注意第一个声音的出现（korotkoff期如何准确测量血压注意第一个声音的出现（期），何时出现变音（期）以及何时声音消失，当听到声音时，应以每搏动0.267kpa的速度放气。当听到最后一声 声音时，应继续缓慢放气达到1.33kpa以查明是否存在听诊间隙，然后快速放气。护理学基础：生命体征的观察与护理105如何准确测量血压注意第一个声音的出现（期），何时出现变音（如何准确测量血压分别在 期和期记录收缩压和舒张压，应记录其上限。声音在接近0点时才消失的成人，还应记录期血压。休息至少30 s后，再重复测量同侧或对侧上肢的血压，并将两次的数值加以平均。所有参加间接

17、血压测量的工作人员应经过上述技术的正规训练，并进行周期性强化。护理学基础：生命体征的观察与护理106如何准确测量血压分别在 期和期记录收缩压和舒张压，应记录如何准确测量血压休息至少30 s后，再重复测量同侧或对侧上肢的血压，并将两次的数值加以平均。所有参加间接血压测量的工作人员应经过上述技术的正规训练，并进行周期性强化。如何准确测量血压休息至少30 s后，再重复测量同侧或对侧上肢第四节呼吸的评估与护理护理学基础：生命体征的观察与护理108第四节呼吸的评估与护理护理学基础：生命体征的观察与护理108 定义正常呼吸的生理变化呼吸评估护理措施 定义呼吸是机体与环境进行气体交换的过程定义护理学基础：生

18、命体征的观察与护理110呼吸定义护理学基础：生命体征的观察与护理110一、 呼吸的生理变化护理学基础：生命体征的观察与护理111一、 呼吸的生理变化护理学基础：生命体征的观察与护理111空气呼吸道肺泡肺毛细血管肺动脉右心静脉肺静脉左心动脉毛细血管组织细胞 O2CO2CO2O2(一）呼吸过程护理学基础：生命体征的观察与护理112空呼肺肺肺右静肺左动毛 O2CO2CO2O2(一）呼吸过程护 (二）呼吸调节1.呼吸中枢2.呼吸的反射性调节1) 肺牵张反射2) 呼吸肌本体感受性反射3) 防御性呼吸反射3.呼吸的化学性调节护理学基础：生命体征的观察与护理113 (二）呼吸调节护理学基础：生命体征的观察与

19、护理 ( 三）正常呼吸及生理变化1.呼吸正常值 1618次/分 呼吸与脉搏比 1: 42.生理变化 年龄 性别 活动 情绪 血压 护理学基础：生命体征的观察与护理114 ( 三）正常呼吸及生理变化护理学基础：生命体征的观察与护二、呼吸的评估护理学基础：生命体征的观察与护理115二、呼吸的评估护理学基础：生命体征的观察与护理115 1.频率异常 呼吸过速24次/分 呼吸过缓12次/分 2.深度异常深度呼吸：特点为深而大 浅快呼吸：特点为浅而不规则护理学基础：生命体征的观察与护理116 护理学基础：生命体征的观察与护理1163.节律异常潮式呼吸浅慢深快浅慢呼吸暂停。见于中枢神经系统疾病。护理学基础

20、：生命体征的观察与护理1173.节律异常潮式呼吸护理学基础：生命体征的观察与护理113.节律异常间断呼吸(Biots)呼吸与呼吸暂停交替。见于临终前。护理学基础：生命体征的观察与护理1183.节律异常间断呼吸(Biots)护理学基础：生命体征的观4.声音异常蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸：吸气时产生。见于喉头水肿等。鼾声呼吸见于昏迷病人。护理学基础：生命体征的观察与护理1194.声音异常蝉鸣样呼吸鼾声呼吸护理学基础：生命体征的观察5.形态异常胸式呼吸腹式呼吸：见于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸胸式呼吸：见于腹膜炎、大量腹水等6.呼吸困难 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难护理学基础：生命体征的

21、观察与护理1205.形态异常6.呼吸困难护理学基础：生命体征的观察与护理12三、护理措施护理学基础：生命体征的观察与护理121三、护理措施护理学基础：生命体征的观察与护理121(一）呼吸测量1.用物准备 表 体温单 笔2.病人准备 体位舒适 情绪稳定 自然呼吸状态护理学基础：生命体征的观察与护理122(一）呼吸测量护理学基础：生命体征的观察与护理1221.有效咳嗽2.扣击：自下而上，由外向内。3.体位引流：患肺处于高位，引流的支气 管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位。(二）清理呼吸道分泌物护理学基础：生命体征的观察与护理1231.有效咳嗽(二）清理呼吸道分泌物护理学基础：生命体征的观察

22、 有效咳嗽：是一种保护性反射，咳嗽具有清洁、保护、维持呼吸道通畅的作用不利：剧烈多频的咳嗽，气道损伤、出血，胸腹部伤口裂开，增加心脑负荷，气胸不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病呼吸短促、害怕疼痛、药物抑制迷走神经兴奋性、方法不正确指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压促进呼吸功能的护理技术 有效咳嗽：是一种保护性反射，咳嗽具有清洁、保护、维持呼吸道促进呼吸功能的护理技术体位引流适用：支气管扩张、肺脓肿等。禁忌：高血压、心衰、衰弱者等。要点：体位（患肺高位）；咳痰；雾化吸入；24次/日、1530分/次。评价：病人反应；引流液色、质、量并记录；深呼吸，咳痰。护理学

23、基础：生命体征的观察与护理125促进呼吸功能的护理技术体位引流护理学基础：生命体征的观察吸痰法定义：是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张等的一种方法。临床上主要用于不能有效咳嗽者。护理学基础：生命体征的观察与护理126吸痰法定义：是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以吸痰法导管吸痰法用物：电动吸引器或管道负压吸引装置、2个已消毒玻璃瓶，橡胶管、试管。治疗盘：有盖罐、弯盘、消毒纱布、血管钳、镊子、必要时：压舌板、开口器、舌钳等。护理学基础：生命体征的观察与护理127吸痰法导管吸痰法护理学基础：生命体征的观察与护理127吸痰法导管吸痰法步骤：备物、核对、解释检查、连接，调负压病人头转一侧，昏迷病人帮助张