已出院病人其慢性乙肝

1、姓名：叶竹出生地：福建省寿宁性别：男业：普年龄：31入院日期：2012年09月09日10时11民族：汉记录日期：2012年09月10日08时10婚姻：已病史陈述者：患者本110210无腹痛、腹泻、呕吐及发热，无反酸、嗳气及黑便、陶土样便，无牙龈出血及精神行为异常5ALT1339U/L体 检 P：78次/R：20次/发育正常，营养中等。慢性病容，自动体位。意识清楚，对答切题，查体合作。全身皮肤及巩膜轻度黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、外伤及疤痕。双眼睑及球结膜无水肿，无眼突，双侧瞳孔等大等圆直3mm无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇

2、无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸规则，肋间隙无增宽；语颤对称无增强或减弱；两肺叩诊清音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心包摩擦感；78murph（-（，移动性浊音（-；肠鸣音正常约 3-5 次/分，未闻及气过水音及血管杂音。双肾区无辅 助 检 U/L，ALP166.8U/L，GGT73.6U/L，TBA-V141.2umol/L出院诊断慢性乙型病毒性肝炎2012-09-2012-09-于 5 天前我科门诊就诊，查肝功能 ALT1339U/L，当时建

3、议住院治疗，患者因工作原因拒绝，73反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy（-）,肝区叩痛可疑，移动性浊音（-）4）辅助检查：2012-09-05 本院肝功能 TBIL72.60umol/L，DBIL24.88umol/L，ALT 1339.9 1身乏力 1 年，曾于我科住院诊断该病。再发加重 10 天。查体：皮肤、巩膜轻度黄染，肝区叩TBIL72.60umol/L，DBIL24.88umol/L，ALT 1339.9 U/L，AST977.9U/L。2肝标志物、肝炎组合、乙肝 DNA 定量、肝纤四项、AFP 以及肝、胆、胰、脾彩超、胸片、心234主治医师住院医师2012-9-10 （-腹平坦，

4、未见腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，murphy（-）,肝区（-51诊断该病，再发加重 10 天。查体见皮肤、巩膜轻度黄染， 肝区叩痛可疑。肝功能 TBIL72.60umol/L，DBIL24.88 umol/L,ALT 1339.9 U/L，AST977.9U/L。需鉴别：1）肝外梗阻性黄疸，常见病因有胆囊炎、胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌等，而患者无2感染中毒性主治医师实习医师2012-09-11 患者腹胀明显改善，恶心感较昨减少，无腹痛、腹泻、呕吐、发热等。胃纳较前好转，T36.5。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，murphy（-）,肝区无明显叩痛，移动性浊音

5、X OB（-3.49mmol/LA/G1.33,TBIL65.10umol/L,DBIL29.57 umol/L,IBIL35.53umol/L，ALT822.4U/L，ST322.6U/L，GGT91.10U/L，TBA-V140.7umol血常规：WBC3.9109/L，L46.7%，PLT93109/L，14HBV-DNA治疗暂不变动。住院医师实习医师2012-09-14 软，无压痛，肝脾肋下未及，murphy（-）辅查资料“慢性乙型病毒性肝炎”诊断明确。可排除甲、丙、戊、庚型病毒性肝炎，肝纤 4项仅 HA 升高，考虑与肝炎活动反应性升高，暂无明确肝硬化征象，可隔时复查。乙肝标志物主任医师住院医师2012-09-皮肤巩膜无黄染，心肺听诊（-。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝区无压痛。9-15肝功能：ALT249.2 U/L，AST71.3U/L，GGT125.6U/L，TBIL45.7umol/L，DBIL 20.78umol/L， ALP134.10U/L, ADA27U/L。患者肝功能较入院时明显好转。再次建议患者服阿德福韦酯抗病住院医师实习医师2012-09-72主治医师实习医师2012-09-未及，肝区无叩痛，双下肢无浮肿。昨日复查血氨 NH3 127umol/L；肝功能：ALT117.6U/L, 4AFP主治医师住院医师2012-09-谈 话 记 患者