肝癌治疗临床评价和选择培训课件

1、肝癌治疗临床评价和选择肝癌治疗临床评价和选择（优选）肝癌治疗临床评价和选择（优选）肝癌治疗临床评价和选择当代肝癌治疗手段 外科治疗：肝切除/肝移植 区域治疗：经肝动脉治疗 局部治疗：影像引导消融治疗 全身治疗：化疗/免疫治疗等当代肝癌治疗手段 外科治疗：肝切除/肝移植 区域治疗：经肝动治疗手段临床评价指标局部疗效清除肿瘤的彻底程度远期疗效生存期和生存率依从性侵袭程度（医患双方）可操作性（医方）医疗费用（患方）治疗手段临床评价指标局部疗效清除肿瘤的彻底程度远期疗效生肿瘤：病灶局限于一侧肝叶肝功能：Child-Pugh A or B 级早期肝癌（单结节5cm 或 3cm 结节 3个）并存终末期肝病

2、肝切除应用指征肝移植应用指征 外 科 治 疗肿瘤：病灶局限于一侧肝叶早期肝癌（单结节5cm 或 3c肝 切 除5 年生存率 20- 40% (早期肝癌 40- 60%) 手术并发症 5- 20% 出血 肝功能衰竭 胆漏 膈下感染术后2, 5年复发率 30- 50%, 50- 80%手术死亡率 1- 10%肝 切 除5 年生存率 20- 40% (早期肝癌 40-肝 移 植手术并发症 14- 55%出血 血管/ 胆道并发症感染 排斥反应5 年生存率 50- 75%手术死亡率 6%肝 移 植手术并发症 14- 55%5 年生存率 50- 7外科治疗综合评价肝切除可完全清除肿瘤肝移植可完全清除肿瘤及

3、癌前病变仍为目前肝癌首选治疗手段两者术后复发率和生存率无显著差异外科治疗优先选择肝切除肝移植因供体来源问题而保留用于：合并严重肝硬化或门脉高压症各种治疗后复发伴肝功能不全外科治疗综合评价肝切除可完全清除肿瘤两者术后复发率和生存率无外科治疗的应用限制10-30% HCC 复发（RHCC）70-90% HCC 不能施行外科治疗肝切除 / 肝移植10-20% RHCC80-90% RHCC再手术外科治疗的应用限制10-30% HCC 复发（RHCC）70经导管肝动脉灌注化疗 (TAI)Transcatheter hepatic-arterial infusion chemotherapy 经导管肝动

4、脉栓塞 (TAE)Transcatheter hepatic-arterial embolization 经导管肝动脉栓塞化疗 (TACE)Transcatheter hepatic-arterial chemoembolization 经导管肝动脉放射治疗 (TAR)Transcatheter hepatic-arterial radiotherapy 区 域 治 疗经导管肝动脉灌注化疗 (TAI)经导管肝动脉栓塞 (TAE)IV 期: AnyT AnyN M1远期疗效生存期和生存率冷冻消融 Cryoablation肝功能衰竭 肝脓肿 缺血性胆囊炎5 年生存率 50- 75%外科治疗：肝切除

5、/肝移植IVa期: T4 anyN M0 IVb期: anyT anyN M1主要并发症 6%(0-50%) 死亡率 0- 10合并严重肝硬化或门脉高压症化疗/免疫治疗 有效率 15- 20%肝性脑病 无 I II期 III IV期（视肝功能状态和血像）5 年生存率 20- 40% (早期肝癌 40- 60%)TNM分期（1997）激光 93-99% 50-68% 15-30%TNM分期（UICC/AJCC, 2002）经皮股动脉穿刺肝动脉插管造影开腹手术中肝动脉插管TAI(OAI)Lipiodol with:cisplatindoxorubicin mitomycin C5-FUTAE(OA

6、E)gelatin foam powdergelatin sponge particlesmicrospheres 经肝动脉治疗荷瘤血管TARiodine-131Yttrium-90TACE(OACE)IV 期: AnyT AnyN TACE应用指征治疗早期肝癌治疗不能手术切除的肝癌治疗复发性肝癌切除术前或术后TACE以预防复发肝移植的桥梁TACE应用指征治疗早期肝癌治疗不能手术切除的肝癌治疗复发性T A C E对早期肝癌局部有效率 62- 80% 5 年生存率 34- 53% 对不能手术切除的肝癌1, 2, 3 年生存率 60%, 50%, 30%影响因素: 肿瘤10cm PV侵犯 肝功能差

7、切除术前或术后TACE预防复发有争议，可能同时降低复发率和生存率T A C E对早期肝癌对不能手术切除的肝癌切除术前或术后TTACE 主要并发症并发症 5- 23%肝功能衰竭 肝脓肿 缺血性胆囊炎胃肠道出血 肿瘤破裂 急性胰腺炎死亡率 10cm 时可达 20%肝功能Child C 级时可达 40%TACE 主要并发症并发症 5- 23%死亡率 10cm PV侵犯 肝功能差TNM分期（1997）Yttrium-90 + 玻璃微球10-20% RHCC无需穿刺但不少时候要切除肋骨删除了多发肿瘤散布两叶的条目，因预测价值不明确每个病灶治疗4-6次治疗选择（基于治疗手段的临床评价）激光 70-98 2

8、-6IIIa期：T3 N0 M0 IIIb期: T1-3 N1 M0肝性脑病 无 I II期 III IV期gelatin sponge particles激光消融 Laser Ablation局部有效率 62- 80% 5 年生存率 34- 53%5年生存率 36-55%TACE 治疗不能切除的 HCC与对症治疗比较: 6个月生存率 48% vs 0%Raoul JL et al.开展TAR受治疗条件限制消融治疗主要并发症腹腔或胆道出血、肝脓肿、肝衰竭胆漏、邻近脏器损伤、灼伤发生率：酒精消融 1.7- 3.2% 热消融 3-13% 死亡率：酒精消融 0.1% 热消融 0.3- 1.0%5 年

9、生存率 50- 75%消融治疗主要并发症腹腔或胆道出血消融治疗综合评价创伤微小 简便易行 依从性高上述优势以化学消融最为突出最佳指征：早期肝癌和复发性肝癌热消融：灭瘤效果稳定，可治疗中、大肿瘤位于肝门/胆囊/胃肠旁的病灶不宜微波和射频消融当前应用最为普遍消融治疗综合评价创伤微小 简便易行 依从性高最佳指征化疗/免疫治疗 有效率 15- 20%用于晚期肝癌不能施行其他治疗者激素治疗( Tamoxifen)无抗癌作用也不能延长生存期基因治疗尚处于实验和临床前应用阶段中医药治疗 ？ 全 身 治 疗化疗/免疫治疗 有效率 15- 20%用于晚期肝癌不能施 治 疗 选 择 临床评估（肿瘤进展、肝脏功能）

10、对象分类治疗选择（基于治疗手段的临床评价） 治 疗 选 择 临床评估（肿瘤进展、肝脏功能）对象分类治疗 肿瘤进展评估(旧)TNM分期（1997） I 期: T1 N0 M0 II期: T2 N0 M0 IIIa期：T3 N0 M0 IIIb期: T1-3 N1 M0 IVa期: T4 anyN M0 IVb期: anyT anyN M1 T1:单发肿瘤2cm无血管侵犯T2:单发肿瘤2cm伴血管侵犯，或多发肿瘤2cm无血管 侵犯，或单发肿瘤2cm无血管侵犯T3:单发肿瘤2cm伴血管侵犯 或多发肿瘤2cm局限于一叶伴血管侵犯 或多发肿瘤2cm局限于一叶伴或不伴血管侵犯T4: 多发肿瘤散布两叶；侵犯

11、PV或HV主支/邻近组织器官 肿瘤进展评估(旧)TNM分期（1997）T1:单发肿瘤2 肿瘤进展评估(新) TNM分期（UICC/AJCC, 2002） I 期: T1 N0 M0II 期: T2 N0 M0 IIIa 期: T3 N0 M0 IIIb 期: T4 N0 M0 IIIc 期: AnyT N1 M0 IV 期: AnyT AnyN M1T1:单发肿瘤(无论大小)不伴血管侵犯T2:单发肿瘤(无论大小)侵犯血管或多发肿瘤5 cmT3: 多发肿瘤5 cm或肿瘤侵犯门静脉/肝静脉主要分支 T4: 肿瘤直接侵犯邻近器官(不包括胆囊)或穿孔到腹膜腔 肿瘤进展评估(新) TNM分期（UICC/

12、AJTNM分期: 2002版 vs 1997版对T全部重新定义，简洁明了对T1-T3的定义是基于肝切除预后的多中心研究分析删除了多发肿瘤散布两叶的条目，因预测价值不明确肿瘤伴或不伴淋巴转移归入第III期，因预后基本相同第IV期仅限定为出现肝外侵犯，删除了血管侵犯TNM分期的作用主要在于预后评估TNM分期: 2002版 vs 1997版对T全部重新定义， Child-Pugh Classification 1分 2分 3分TBIL (mmol/L) 52ALB (g/L) 35 28 35 6腹水 无 轻度或可控制 中或重度肝性脑病 无 I II期 III IV期 A级: 5- 6分 B级: 7

13、- 9分 C级: 10分肝脏功能评估 Child-Pugh Classification 治疗对象分类 HCC临床评估病变局限于肝内肝外转移/PV主干癌栓可切除不可切除早期肝癌进展期肝癌肝功能A / B肝功能 C23451治疗对象分类 HCC临床评估病变局限于肝内肝外转移/PV主干治疗不能手术切除的肝癌射频消融 Radiofrequency Ablation肝癌治疗临床评价和选择iodine-131+Lipiodol激素治疗( Tamoxifen)灭瘤效果稳定，可治疗中、大肿瘤化疗/免疫治疗 有效率 15- 20%TAI 疗效与全身化疗无明显差异经导管肝动脉栓塞 (TAE)（优选）肝癌治疗临床

14、评价和选择A Meta-Analysis of 18 RCTs from 1980 to 2000A Meta-Analysis of 18 RCTs from 1980 to 2000I 期: T1 N0 M0IVa期: T4 anyN M0 IVb期: anyT anyN M1第IV期仅限定为出现肝外侵犯，删除了血管侵犯局部有效率 62- 80% 5 年生存率 34- 53%热消融 Thermal Ablation有效率 24% 25%发生率：酒精消融 1.IVa期: T4 anyN M0 IVb期: anyT anyN M1Transcatheter hepatic-arterial e

15、mbolization全麻下治疗，成本高，耗时长肝功能：Child-Pugh A or B 级治疗不能手术切除的肝癌IVa期: T4 anyN M0 IVb期: anyT anyN M1IIIa期：T3 N0 M0 IIIb期: T1-3 N1 M0发生率：酒精消融 1.胃肠道出血 肿瘤破裂 急性胰腺炎热消融 Thermal Ablation肝外转移/PV主干癌栓A RCT Study in Treatment of HCC每个病灶治疗4-6次侵犯PV或HV主支/邻近组织器官仍为目前肝癌首选治疗手段最佳指征：不能切除的进展期肝癌局部有效率 62- 80% 5 年生存率 34- 53%第IV期仅限定为出现肝外侵犯，删除了血管侵犯位于肝门/胆囊/胃肠旁的病灶不宜肝功能衰竭 肝脓肿 缺血性胆囊炎T1:单发肿瘤2cm无血管侵犯对T全部重新定义，简洁明了经导管肝动脉栓塞 (TAE)治疗选择（基于治疗手段的临床评价）全身治疗：化疗/免疫治疗等doxorubicin肝性脑病 无 I II期 III IV期（优选）肝癌治疗临床评价和选择5 年生存率 50- 75%经导管肝动