肝性脑病-医学宣教培训课件

1、1学习目标了解：掌握肝性脑病主要病因及常见诱因，理解发病机制理解：肝性脑病的四期临床表现、实验室及其他检查、治疗要点及健康指导掌握：本病常用护理诊断/问题、护理措施及依据，尤其是去除和避免诱因的护理措施及依据肝性脑病 医学宣教10/8/20221学习目标了解：掌握肝性脑病主要病因及常见诱因，理解发病机制2概念：肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。其主要临床表现为意识障碍、行为失常、昏迷。门脉性肝硬化、病毒性暴发性肝炎等疾病晚期肝功能不全轻微的神经精神症状昏迷概 述肝性脑病 医学宣教10/8/20222概念：肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中

2、枢神3概 述如脑病的发生是由于门静脉高压、广泛门腔静脉侧枝循环所致，则称为门体分流性脑病。无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理监测才能做出诊断的肝性脑病，过去称为亚临床或隐性肝性脑病，目前主张称为轻微肝性脑病。肝性脑病 医学宣教10/8/20223概 述如脑病的发生是由于门静脉高压、广泛门腔静脉侧枝循环病因与发病机制 病 因：肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝等肝病。4肝性脑病 医学宣教10/8/2022病因与发病机制 病 因：4肝性脑病 医学宣教10/3/2025病因

3、与发病机制 诱 因：上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白饮食便秘使用镇静剂及麻醉药肝性脑病 医学宣教10/8/20225病因与发病机制 诱 因：肝性脑病 医学宣教10/3/202各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）毒性代谢产物氨中毒、氨基酸代谢失衡干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭门体侧支循环体循环入脑病因与发病机制6肝性脑病 医学宣教10/8/2022各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）毒性代谢产物氨中毒、氨基酸代7病因与发病机制 氨中毒学说 假性神经递质 GABA/BZ复合体学说 锰的毒性 氨基酸代谢不平衡肝性脑病

4、 医学宣教10/8/20227病因与发病机制 氨中毒学说肝性脑病 医学宣教10/3/ 氨的形成谷氨酰胺酶 谷氨酰胺 氨 肌肉运动 氨肠菌尿素酶 尿素 氨肠菌氨基酸氧化酶 蛋白 氨血氨的主要来源氨中毒学说此学说研究最多，最确实有据。氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。血氨主要来自肠道、肾、骨骼肌及心肌产生的氨。胃肠道是氨进入身体的主要门户8肝性脑病 医学宣教10/8/2022 氨的形成谷氨酰胺酶 谷氨酰胺 氨的形成 NH3 NH4+OH-H+毒性小不能透过血脑屏障毒性大能透过血脑屏障NH4+PH=6 NH3 入血 入肠病因与发病机制9肝性脑病 医学宣教10/8/2

5、022氨的形成 NH3 NH4+OH-正常血氨的来源和清除 鸟氨酸 循环尿素 氨基酸 分解NH3尿素血NH3腺苷酸25%肾小管上皮细胞75%尿素 来源：（1）肠道产NH3（2）肾脏产NH3（3）肌肉产NH310肝性脑病 医学宣教10/8/2022正常血氨的来源和清除 鸟氨酸 尿素 氨基酸 分解NH血氨增高的原因： NH3的产生 NH3的清除ATPNH3NH3尿素鸟氨酸瓜氨酸精氨酸4（1）鸟氨酸循环障碍肝内酶系统受损肝功能肝内底物不足 ATP鸟氨酸循环11肝性脑病 医学宣教10/8/2022血氨增高的原因： NH3的产生 NH3的清除 NH3的清除（2）门体侧支循环形成（1）鸟氨酸循环障碍蛋白质

6、NH3NH3尿素脑正常人氨的清除门-体分流蛋白质NH3脑NH3尿素血氨NH3血氨增高的原因：12肝性脑病 医学宣教10/8/2022 NH3的清除（2）门体侧支循环形成（1）鸟氨酸循环 NH3的产生（1）肠道产NH3肝硬化门静脉回流受阻肠粘膜淤血、水肿蛋白质潴留肠道细菌繁殖产NH3血液蛋白被肠道细菌分解肝硬化晚期合并肾功能障碍氮质血症尿素弥散入肠腔上消化道出血血氨增高的原因：13肝性脑病 医学宣教10/8/2022 NH3的产生（1）肠道产NH3肝硬化门静脉回流受阻Cl-CO2HCO3H管周Cap肾小管管腔H2CO3 H2OH质子泵NH4+CA远端小管上皮细胞NH3NH3 NH3的产生（2）肾

7、脏产NH3（1）肠道产NH3通气过度导致呼碱碳酸酐酶抑制剂排K+类利尿剂NH3血氨增高的原因：14肝性脑病 医学宣教10/8/2022Cl-CO2HCO3H管周Cap肾小管管腔H2CO3 H NH3的产生（1）肠道产NH3（3）肌肉产NH3（2）肾脏产NH3肌肉震颤、抽搐腺苷酸分解产NH3OH-H+NH4+NH3（4）肠道pH的影响（易吸收）（不吸收）血氨增高的原因：15肝性脑病 医学宣教10/8/2022 NH3的产生（1）肠道产NH3（3）肌肉产NH3（尿素AANH3NH3NH3尿素NH3 肾脑体循环肝肠侧支循环鸟氨酸循环16肝性脑病 医学宣教10/8/2022尿素AANH3NH3NH3尿

8、素NH3 肾脑体循环肝肠侧支假神经递质学说芳香氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织形成羟酪胺和 苯乙醇胺与去甲肾上腺素竟争受体17肝性脑病 医学宣教10/8/2022假神经递质学说芳香氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺肝功能正常时酪继发性的脑水肿病理18肝性脑病 医学宣教10/8/2022继发性的脑水肿病理18肝性脑病 医学宣教10/3/202219临床表现 一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常。应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。扑翼样震颤。脑电图多数正常。历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。肝性脑病 医学宣教10/8/202219

9、临床表现 一期（前驱期）肝性脑病 医学宣教10/3/2020 二期（昏迷前期）意识错乱,睡眠障碍,行为失常明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。扑翼样震颤存在。脑电图有特征性异常。不随意运动及运动失调。 肝性脑病 医学宣教10/8/202220 二期（昏迷前期）肝性脑病 医学宣教10/3/202221 三期（昏睡期）昏睡、精神错乱。病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉扑翼样震颤仍可引出。肌张力明显增高，锥体束征阳性。脑电图明显异常。 肝性脑病 医学宣教10/8/202221 三期（昏睡期）肝性脑病 医学宣教10/3/202222 四期

10、（昏迷期）意识完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。脑电图明显异常 。肝性脑病 医学宣教10/8/202222 四期（昏迷期）肝性脑病 医学宣教10/3/202223分期 主要症状 体征脑电图 一期：前驱期 轻度性格改变行为失常扑翼样震颤可引出 正常 二期：昏迷前期 意识错乱、睡眠障碍、行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性 特征性异常 三期：昏睡期 昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍可引出,肌张力增高，锥体束征阳性 明显异常 四期：昏迷

11、期 浅昏迷、深昏迷扑翼样震颤不能引出,浅昏迷时腱反射,肌张力增高,深昏迷时各反射消失明显异常 肝性脑病 医学宣教10/8/202223分期 主要症状 体征脑电图 一期：前驱期 轻度性格改变行24实验室及其他检查一、血氨 正常空腹静脉40-70g/dl,动脉是静脉的0.5-2倍。慢性肝性脑病多增高，急性肝功能衰竭多正常二、脑电图 有诊断价值、预后意义典型：出现普遍性波或三相波，4-7次/秒出现波，1-3次秒三、心理智能测试四、影像学检查 CT或MRI,脑水肿或脑萎缩肝性脑病 医学宣教10/8/202224实验室及其他检查一、血氨 正常空腹静脉40-70g/25诊断要点严重肝病或广泛门体侧支循环精

12、神错乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因血氨增高或肝功能损害扑翼样震颤和典型的脑电图改变肝性脑病 医学宣教10/8/202225诊断要点严重肝病或广泛门体侧支循环肝性脑病 医学宣教1026治疗要点1. 消除病因，避免诱发和加重肝性脑病。2. 减少肠内毒物的生成和吸收： 饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。 灌肠或导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮物。 抑制肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑。禁用肥皂水灌肠肝性脑病 医学宣教10/8/202226治疗要点1. 消除病因，避免诱发和加重肝性脑病。禁用肥皂27治疗要点3. 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱： 降氨药物 纠正氨基酸代谢紊乱药物 GABABZ

13、复合体拮抗药 减少门体分流 人工肝肝性脑病 医学宣教10/8/202227治疗要点3. 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱28治疗要点4. 对症治疗：纠正水、电解质和酸碱失衡：入液总量不超过2500mld为宜，肝硬化腹水以尿量加1000ml为标准控制入液量。保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温保持呼吸道通畅：深昏迷者，应做气管切开排痰给氧。防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。肝性脑病 医学宣教10/8/202228治疗要点4. 对症治疗：肝性脑病 医学宣教10/3/2029护理 护理评估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查肝性脑病 医学宣教10/8/202229护理 护理评估

14、肝性脑病 医学宣教10/3/202230健康史 重点询问有无：肝炎、肝硬化及肝癌等病史。门体静脉分流手术。长期使用损害肝脏药物或嗜酒。上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、使用镇静剂、麻醉等肝性脑病的诱发因素。肝性脑病 医学宣教10/8/202230健康史 重点询问有无：肝性脑病 医学宣教10/3/231护理诊断急性意识障碍: 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。营养失调: 低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。照顾者角色紧张: 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。活动无耐力：与肝功能减退、营养摄入不足有关。有感

15、染的危险：与长期卧床、抵抗力下降有关肝性脑病 医学宣教10/8/202231护理诊断急性意识障碍: 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引32护理措施一般护理病情观察用药护理心理护理健康指导肝性脑病 医学宣教10/8/202232护理措施一般护理肝性脑病 医学宣教10/3/202233一般护理绝对卧床休息，专人护理。对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤。饮食护理：见下表。肝性脑病 医学宣教10/8/202233一般护理绝对卧床休息，专人护理。对烦躁病人要加床栏，必要34病情观察肝性脑病的早期征象。生命体征及瞳孔变化。肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。原发肝病的症状、体征。肝

16、性脑病 医学宣教10/8/202234病情观察肝性脑病的早期征象。肝性脑病 医学宣教10/3/35饮食护理饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每35天增加10g，逐渐增加至每天4060g，以植物蛋白为主 热量每日50006700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6 脂肪 减少摄入水、钠 腹水者限制摄入肝性脑病 医学宣教10/8/202235饮食护理饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后36去除和避免诱发因素预防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和

17、大量放腹水 灌肠、导泻，减少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠镇静防止大量输液禁食或限食者，避免发生低血糖肝性脑病 医学宣教10/8/202236去除和避免诱发因素预防和控制上消化道出血肝性脑病 医学宣37心理护理家庭成员负担重。照顾角色紧张。了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。与照顾者共同制定照顾计划。对清醒的病人提供情感支持。肝性脑病 医学宣教10/8/202237心理护理家庭成员负担重。肝性脑病 医学宣教10/3/2038用药护理L-鸟氨酸-L-门冬氨酸： 检查肾功能，静脉注射时控制速度。谷氨酸钾或谷氨酸钠：血pH值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。精氨酸： 不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。肝性脑病 医学宣教10/8/202238用药护理L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：肝性脑病 医学宣教1039用药护理新霉素： 长期服用可出现听力或肾功能损害。乳果糖： 服用时从小剂量开始，保持每日排便23次，粪便pH值56为宜。葡萄糖： 警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。 肝性脑病 医学宣教10/8/202239用药护理新霉素：肝性脑病 医学宣教10/3/202240昏迷病人的护理病人取仰卧位，头偏向一侧保持呼吸道通畅，保证氧气的供给做好口腔、眼部的护理 用生理盐水纱布覆盖眼部保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止褥疮。留置