糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理培训课件

1、目 录专家共识形成背景2型糖尿病患者多重危险因素综合管理 生活方式管理 血糖管理 血压管理 微量白蛋白尿筛查与干预 血脂管理 抗血小板管理 目 录专家共识形成背景共识的目的和背景目的：提高对2型糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理的重视程度，进一步规范其临床防治聚集三大学会和多学科权威专家，广泛征集临床意见 中国老年学学会心脑血管专业委员会 中国医师协会心血管内科医师分会 中国医师协会循证医学专业委员会 2010年7月草拟初稿，经过专家委员会两次讨论， 征询1000多名临床医生意见。 2010年9月定稿共识的目的和背景目的：提高对2型糖尿病患者多重心血管危险因素共识编委会成员专家委员会主席：胡

2、大一核心专家（按姓氏拼音排序） 蔡迺绳 谌贻璞 董吁钢 高 妍 郭艺芳 胡大一 霍 勇 李 焱 李 勇 林善锬 陆菊明 潘长玉 孙宁玲 吴平生 谢良地 徐 标 严晓伟 曾正陪 张宇清 周晓芳 朱建华执 笔： 郭艺芳 谌贻璞 陆菊明共识编委会成员专家委员会主席：胡大一ACCORD研究强化降糖治疗显著提高全因死亡风险1. ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59.全因死亡的患者比例(%)时间(年)25020151050123456标准治疗强化治疗HR 1.22 (1.01-1.46)P = 0.04ACCORD研究强化降糖治疗显著提高全因

3、死亡风险1. ACSTENO-2研究：多重危险因素干预显著降低心血管事件和全因死亡风险多重危险因素干预：降压、降糖、降低胆固醇和甘油三酯水平主要复合终点：复合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手术2. N Engl J Med 2008;358:580-91.随访时间（年）常规治疗强化治疗P0.001任何心血管事件累计发生率（%）累计死亡率（%）常规治疗强化治疗P=0.02随访时间（年）STENO-2研究：多重危险因素干预显著降低心血管事件和全可控性危险因素高血压血脂异常超重/肥胖或缺乏运动吸烟精神紧张动脉粥样硬化性心血管并发症是2型糖尿病致死致残的主要机制

4、合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后至关重要1,2肾脏也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一研究显示，微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密切相关3,4 不可控性危险因素 增龄 男性性别 早发心血管病家族史 种族 3. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Diabetes Care 2007;30:162-172. 4. Antithrombotic Trialists(ATT) Collaboration. Lancet 2009;373:1849-1860. 5. Garg JP, Bakris GL. Vasc Med 2

5、002;7:35-43. 6. Klausen K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, et al. Circulation 2004;110: 32-35.2型糖尿病患者需干预多重心血管危险因素可控性危险因素 不可控性危险因素 3. Buse JB, G共识建议2型糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理应包括生活方式管理血糖管理血压管理 血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183共识建议2型糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理应包括生活

6、方式管理纠正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在内 的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施改善生活方式主要包括 合理饮食：以低碳水化合物、低脂肪饮食为主 适量运动：坚持规律性的中等强度有氧运动 控制体重：体重指数(BMI)控制于19.0-23.9kg/m2 限制饮酒、戒烟 矫治不良情绪37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183生活方式管理纠正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在内37血糖管理降糖治疗目标值对于病史较短（特别是新诊断2型糖尿病）、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在安全和

7、容易控制血糖的糖尿病人群中将HbA1c6.5%对于病史较长、一般健康状况较差、已发生严重大血管并发症、 年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史和独居者，宜采取较为宽松的降糖目标值治疗干预措施空腹血糖受损和/或糖耐量受损，以饮食控制、合理运动与降低体重为核心的生活方式干预应作为此类患者的基本治疗措施 不能坚持有效改善生活方式、或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可以考虑应用药物干预37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183血糖管理降糖治疗目标值37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理糖尿病伴高血压需要更严格的治疗目

8、标2005年中国高血压防治指南2007年ESH/ESC指南2007年NKF-KDOQI指南2008年ASH指南2011年ADA指南降压目标值130/80mmHg血压控制目标糖尿病伴高血压需要更严格的治疗目标2005年中国高血压防治指Intensive Events (%/yr)StandardEvents (%/yr)HR (95% CI)PPrimary208 (1.87)237 (2.09)0.89 (0.73-1.07)0.20Total Mortality150 (1.28)144 (1.19)1.07 (0.85-1.35)0.55Cardiovascular Deaths60 (0

9、.52)58 (0.49)1.06 (0.74-1.52)0.74Nonfatal MI126 (1.13)146 (1.28)0.87 (0.68-1.10)0.25Nonfatal Stroke34 (0.30)55 (0.47)0.63 (0.41-0.97)0.03Total Stroke36 (0.32)62 (0.53)0.59 (0.39-0.89)0.01ACCORD研究强化降压未显著降低主要复合终点事件但更有效降低卒中风险降压治疗后两组血压平均水平 标准降压 133.5mmHg vs. 强化降压 119.3 mmHg, = 14.2 mmHgIntensive Standar

10、dHR (95% CI)P血压控制目标考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容，因此严格控制血压水平对于我国的2型糖尿病患者具有更为重要的意义。本共识仍推荐将130/80 mmHg 作为多数2型糖尿病患者的降压治疗目标值对于高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管 并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183血压控制目标37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共血压管理治疗时机： 所有血压140/90 mmH

11、g的2型糖尿病患者均应 在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗降压药物的选择 糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑 降压疗效 心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响 目前常用的降压药物血管紧张素受体阻滞剂(ARB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)钙通道阻滞剂(CCB) 利尿剂 b-受体阻滞剂 a-受体阻滞剂37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183血压管理治疗时机： 利尿剂37. 糖尿病患者多重危险因素综共识对于降压药物选择的建议肾素- 血管紧张素系统抑制剂：ARB和ACEI 基于大量临床试验证据ARB与

12、ACEI被推荐为治疗糖尿病 伴高血压的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可 显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等， 因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物 虽然ARB与ACEI 类药物具有相似的作用机制，但迄今在 2型糖尿病的降压治疗与相关并发症（特别是肾脏损害） 的防治方面，ARB类药物具有更为充分的研究证据，推荐 首先考虑选用37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183共识对于降压药物选择的建议37. 糖尿病患者多重危险因素综合共识对于降压药物选择的建议CCB 长效CCB

13、具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对 糖代谢无不良影响 可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的糖尿病伴高血压患者 的首选药物，或在单用ARB/ACEI 治疗血压不能达标时 与之联合应用利尿剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 小剂量噻嗪类利尿剂( 25 mg)对糖代谢的影响甚微，联合 应用ARB/ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降压效果， 提高血压达标率，降低低血钾发生率37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183共识对于降压药物选择的建议37. 糖尿病患者多重危险因素综合共识对于降压药物选择

14、的建议-受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的 患者，可考虑在ARB/ACEI 的治疗基础上联合应用-受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于应用ARB/ACEI、CCB 和利尿剂治疗后血压仍不能达标 的2型糖尿病患者，可以考虑联合应用此类药物37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183共识对于降压药物选择的建议37. 糖尿病患者多重危险因素综合共识推荐2型糖尿病伴高血压首选ARB/ACEI为基础的联合治疗 启动治

15、疗时机 血压超过目标值20/10 mmHg，可直接启动联合治疗 血压轻度升高者若能耐受，可直接小剂量联合应用两种降压药物 联合治疗方案 推荐首选ARB/ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合， 特别是ARB/HCTZ或ARB/CCB单片联合制剂 患者合并冠心病或心力衰竭，可考虑在ARB/ACEI 治疗基础上 加用-受体阻滞剂 不推荐ARB与ACEI联合37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183共识推荐2型糖尿病伴高血压首选ARB/ACEI为基础的联合安博维独具环戊基结构与AT1受体亲和力更高安博维独有的环戊基结构

16、与AT1受体的袋状结构底部紧密嵌合结构稳定、亲和力高、解离度低各种ARB的AT1受体亲和力比较8. Fujino,et al Hypertension Research 2010;33:1044-10529. Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research 2009;30(4):493-499亲和力(nM)-10.600.500.400.300.200.100安博维奥美沙坦氯沙坦替米沙坦颉沙坦0.530.270.210.160.14安博维独具环戊基结构与AT1受体亲和力更高安博维独有的环安博维AT1阻断作用更强效、更持久Belz GG, et al.

17、Clin Pharmacol Ther. 1999;66:367-73安博维缬沙坦氯沙坦AT受体阻断率(%)时间(小时)0%25%50%75%100%10 203040500安博维AT1阻断作用更强效、更持久Belz GG, et a安博维起效迅速,第2周降低收缩压达13mmHg黄洁等。Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2):94-960-5-10-15-20-25-12.7-9.5-14.6-20.32周8周与基线相比血压下降值(mmHg)安博维 (N=69)贝那普利 (N=61)安博维起效迅速,黄洁等。Chinese Circulatio0-2-4

18、-6-8-10-12-14-16-180-2-4-6-8-10-12-14PlaceboPlaceboLosartanLosartanValsartanValsartanIrbesartanIrbesartanCandesartenCandesartenTelmisartanEprosatanEprosatanTelmisartanOlmesartanOlmesartanSystolic BPDiastolic BP安博维24小时降压疗效未被其他ARB超越24h平均下降值Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-13360-2-4-6-8-10-12

19、-14-16-180-2-4-0-2-4-6-8-10-12-14-16-180-2-4-6-8-10-12-14PlaceboPlaceboLosartanLosartanValsartanValsartanIrbesartanIrbesartanCandesartenCandesartenTelmisartanEprosatanEprosatanTelmisartanOlmesartanOlmesartanSystolic BPDiastolic BP安博维降低晨峰血压与替米沙坦相当治疗后18-24h平均下降值Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:13

20、27-13360-2-4-6-8-10-12-14-16-180-2-4-11. Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453 12. Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142收缩压下降值(mmHg)P0.01P0.01安博维vs氯沙坦 安博维降压疗效显著优于氯沙坦、缬沙坦5mmHg收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10安博维vs缬沙坦6mmHg11. Kassler-Taub K, et al. Am ARB可显著改善糖代谢P

21、0.0001 P 0.0001 13. Cardiovascular Diabetology 2007, 6:36ARB可显著改善糖代谢P 0.0001 P 0.0001安博维可显著改善胰岛素抵抗14. Hypertens Res2006; 29: 849856与基线比较：*P 0.05; *P 0.01*研究入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治疗基础上加用安博维150mg/天，治疗12个月HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于评价胰岛素敏感性。HOMA指数越高，提示胰岛素抵抗越严重安博维可显著改善胰岛素抵抗14. Hypertens R

22、es安博维可减少高血压伴代谢综合征患者的多个危险因素15. Cardiovascular Diabetology 2007, 6:12患者百分比（%）P102cm(男)/88cm(女)；甘油三酯150mg/dl; 血压130/80mmHg;HDL-胆固醇40mg/dl(男)/50mg/dl(女)安博维可减少高血压伴代谢综合征患者的多个危险因素15. C随访时间(月)主要终点事件发生率(%)16. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860vs 氨氯地平P=0.00623%IDNT研究 安博维有效降低肾脏终点事件优于CCBvs 氨氯地

23、平P=0.00623%安博维(n=579)氨氯地平(n=567)安慰剂(n=569)随访时间(月)主要终点事件发生率(%)16. Lewis EIDNT研究安博维显著降低心衰危险优于CCB安博维 vs 安慰剂安博维 vs 氨氯地平P=0.048P=0.004心衰危险降低比例17. Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.IDNT研究安博维 vs 安慰剂安博维 vs 氨氯地平P=血脂管理改善生活方式 控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内血脂控制目标LDL-C 2.6 mmol/L (100mg/dl) TG 1.0 mmol/

24、L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 发生动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，无论其血脂水平如何, 均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗 37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183血脂管理改善生活方式37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中 微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危险因素 之一，应该积极筛查和干预 中国2 型糖尿病伴高血压患者MAU 检出率高达42.9%， 所有2型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查MAU 一旦出现MAU，无论有无高血压，均应开始应

25、用ARB或 ACEI治疗 合并高血压的MAU患者，应予以ARB或ACEI为基石的 降压药物联合治疗，应使血压降至130/80mmHg以下， 从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官微量白蛋白尿的筛查与干预ARB：血管紧张素受体阻滞剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183微量白蛋白尿的筛查与干预ARB：血管紧张素受体阻滞剂37. 肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标 肾脏受损的结果和病变加重的原因 肾脏病变严重程度的标志 评估干预措施有效性的指标 全身血管内皮细胞受损的标志 微血管：肾脏

26、、视网膜血管病变 全身血管：冠心病、外周血管、卒中 心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子 评估干预措施有效性的指标 MAU在高血压伴糖尿病中的诊断价值18. Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标MAU在高血压伴糖尿病中运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年 5-10年高灌注、高滤过期 DM25年50%5-10年MAU是糖尿病肾病的最早且可逆性标志运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年 19. Deckert et al., Diabetologia, 1989.32:219-226; 20. Pe

27、drenelli et al., Lancet,1994.344:14-18 N Do Dinc Dinc Dn 尿蛋白 30 300 mg/24h MAU与TER*呈正相关TER: Transendothelial Escape RateVWF: von Willebrand Factor antigen糖蛋白，血管内皮受损时释放至血管中的浓度增高 12.5107.552.50TERALBUMINp0.0001MAU和全身血管内皮病变是同步的200180160140120100806040200vWFA(%)MAUNAUMAU与VWFA血浆浓度呈正相关19. Deckert et al.,

28、DiabetologMAU与冠状动脉粥样硬化程度正相关21. Deveci, OC et al. Angiology 2010; 61; 184-191糖尿病非糖尿病300ABACR mg/g ACR mg/g 20010000204060801001201401600204060801001201401601802002001000300Gensini 评分Gensini 评分r = 0.584r = 0.545使用Gensini评分系统评估冠心病严重程度ACR：尿白蛋白和肌酐比值MAU与冠状动脉粥样硬化程度正相关21. Deveci, O22. Miettinen H et al. Str

29、oke. 1996;27:203320391.00.90.80.70.60.500102030405060708090心脑血管死亡率的生存曲线月ABCOverall : P 0.001A: 尿蛋白 300mg/L发生率 (%)卒中冠心病事件P 5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和 准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐， 易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白 升高，才能诊断微量白蛋白尿2009年美国糖尿病协会糖尿病伴高血

30、压和肾病诊治指南25. Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98 对于病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查MAU的治疗目标The Lower The Better无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病蛋白尿越低GFR降低越慢26. Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿与治疗前变化 %糖尿病非糖尿病GFR下降比例(ml/min/year)r=0.73p0.001r=0.47p0.

31、011MAU的治疗目标无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病26. Ze27. George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-132008年ASH高血压伴糖尿病最新治疗建议基于自JNC-7以来最新临床 研究证据更新高血压伴糖尿病降压药物 治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度 降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括 降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大程度降低 蛋白尿的降压药27. George L et al.J Clin Hype 27. George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13应在起始治疗6-1

32、2个月内，蛋白尿水平下降30%以上 从而有效 减少心血管事件 延缓心衰进展 减少肾脏终点事件ASH高血压伴糖尿病治疗建议首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标 27. George L et al.J Clin Hy28. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878安博维300mg安博维150mg安慰剂UAE降低比例(%) P0.001 (n=201) (n=195) (n=194)IRMA-2研究安博维有效降低微量白蛋白尿28. Parving HH, et al. N Engl 28. Parving HH, et al. N E

33、ngl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-878随访时间(月)糖尿病肾病发生率(%)P0.00170%IRMA-2研究安博维显著降低糖尿病肾病发生率安慰剂安博维150mg安博维300mg28. Parving HH, et al. N Engl IDNT研究证实安博维降低大量蛋白尿优于CCB安博维300mg氨氯地平10mg安慰剂UAE降低比例(%) (n=569) (n=567) (n=579)16. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860-10%-33%-6%-40%-30%-20%-10%0%ID

34、NT研究证实安博维300mg氨氯地平10mg安慰剂UAE安博维替换ACEI后更有效降低大量蛋白尿患者比例29. Lehnert H, et al. Clin Drug Investig. 2004;24(4):217-225蛋白尿患者比例(%)基线治疗3个月治疗6个月49.6%28.3%6050204030100(P0.05)(P0.05)N=16672安博维替换ACEI后29. Lehnert H, et al安博维治疗3个月安博维显著降低血压正常糖尿病患者蛋白尿36. Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8基线微量蛋白尿水平(mg

35、/24h)P0.001110.845.6安博维治疗3个月安博维显著降低36. Cetinlalp S血流介导的舒张功能 (%)01234567安慰剂(n=30)安博维(n=30)基线治疗*p0.05 安博维 vs. 安慰剂治疗组 30. Koh KK, et al. Am J Cardiol 2004; 93: 14321435安博维有效改善内皮功能血流介导的舒张功能 (%)01234567安慰剂安博维基线治安博维(n=24)安慰剂 (n=23)硫代巴比土酸反应物 (mol/L)*时间(周)04120246810* p 0.05 vs. 安慰剂31. Khan BV, et al. J Am

36、Coll Cardiol 2001;38(6):16627安博维有效抑制氧化应激安博维(n=24)安慰剂 (n=23)硫代巴比土酸反应物 (32. Schieffer ,et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44(2): 362-368 安博维抑制炎症反应和血小板聚集优于ACEI安博维300mg(n=21)依那普利20mg(n=27)p0.01p0.02 IL-6pg/ml20- 2- 6- 420- 2- 6- 4hsCRPp0.001血小板聚集变化%10-10-20-30-40032. Schieffer ,et al. J Am Col对照组糖尿病组糖尿病 +安

37、博维组糖尿病 +氨氯地平组%*0510152025303540E*三色染色法对无apoE的糖尿病鼠(B)的斑块染色 (阳性为蓝色)，与对照组(A)相比，蓝色区域显著增多，使用厄贝沙坦后(C)蓝色区域减少，使用氨氯地平后无明显变化(D) ( 200)(E)图为校正三色染色法区域后对整个区域的定量分析* P 0.01 vs. 对照组; P 0.01 vs. 糖尿病组 和 糖尿病 + 氨氯地平组ABCDE安博维抗动脉粥样硬化作用优于氨氯地平33. R.Candido, et al. Circ. 2004; 109: 1536-1542对照组糖尿病组糖尿病 +安博维组糖尿病 +氨氯地平组%*两组血压下降幅度相同组织化学染色 安博维而不是氯噻酮显著减少CD68, CD3和HLADR表达,提示安博维可显著减少巨噬细胞活性这些发现与安博维降低斑块破裂风险的研究结果是一致的安博维可稳定颈动脉狭窄患者斑块34. Cipollone F, et al. Circ. 20