术后硬膜外和静脉镇痛争论

1、术后硬膜外和静脉镇痛争论Painfree is the basis ofenjoyable life!无痛是享受美好人生的前提术后疼痛是临床关注的重点在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57%讨论术后镇痛的问题术后疼痛是临床关注的重点在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发表的硬膜外、静脉术后镇痛应用情况在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%；定义术后硬膜外镇痛是指在手术结束后通过硬膜外隙途径给于局部麻醉药或和镇痛药（或常包括其它辅助用药），以减轻或消

2、除手术后疼痛1885年纽约神经病学家Leonard J. Corning意外的发现了硬膜外阻滞现象 “ the man experienced some dizziness, but no inco-ordination or motor impairment was discernible in his gait”目前，一般认为现代硬膜外麻醉的创始人是意大利外科医生A.M. Dogliotti。他首次详细描述了硬膜外隙的解剖、生理，并提出了用“阻力消失法”定位，他的工作于1933年用英语发表并获得公认。同年，阿根廷人Alverto Gutierrez提出“悬滴法”定位1978年，Philip

3、 Bromage出版了第一部相关专著Epidural Anesthesia，将硬膜外阻滞带入了一个历史新纪元，从此硬膜外阻滞在麻醉和镇痛领域迅速得到广泛应用。硬膜外应用阿片类药物的历史1900年，罗马尼亚人N. Racoviceanu-Pitesti首次报道吗啡椎管内应用1971年发现阿片受体，1973年成功分离阿片受体1979年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应用以控制癌痛和用于术后镇痛1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？ 硬膜外自控镇痛PCEA90年代起微电脑PCA泵开始在临床应用国内是1994年开始引进PCA各种类型镇痛泵的应用使PCEA

4、更加方便、安全硬膜外镇痛作用产生的机制 在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导硬膜外镇痛的机制局麻药：阻滞感觉神经纤维阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制阿片类药物的作用机制中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主术后硬膜外镇痛的药物选择局麻药单独应用效果不佳 硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常

5、规镇痛的方法。 大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用 Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupicacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 1992;74:362-5Lowson SM et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167%

6、bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52 Kampe S,et al.Postoperative analgesia with no motor block by continuous epidural infusion of ropivacaine 0.1% and sufentanil after total hip replacement.Anesth Analg 1999;89:395-8 Liu S,et al.Effects of epidural bupivacaine af

7、ter thoracotomy. Reg Anesth 1995;20:303-10New drugs for epiduralLALevobupivacaineRopivacaineBoth less toxic than bupivacaine and less motor blockOther additional drugsClonidineKetamineNeostigminemidazolamTramadolProlonged analgesic effect but potential neurotoxicity for midazolam/ketamine罗哌卡因在硬膜外术后镇

8、痛中的应用 具有较好的感觉-运动神经分离阻滞作用，毒性低，效能强，作用时间长推荐剂量：与阿片类药物合用时可降低浓度Proposed Advantages of Epidural Better pain reliefLA blocking spinal nerve rootsMay mobilize earlierOpioid sparingDosage of opioid is much less: avoiding its complications; e.g N&V, over-sedationBlock sympathetic/ spare vagal innervation: bett

9、er peristalsis of bowels.Opioid can cause constipationProposed Advantages of EpiduralBetter respiratory performanceBlock pain signal- able to breathe deeper; better cough effortPCA -larger dose of opioid to relief pain and may become more sedated;Deep breathing/ coughing may still elicit pain in upp

10、er abdominal/ thoracic operations.Earlier Mobilization and DischargeLess pain, faster mobilizationEarlier bowel recoveryLess respiratory, cardiovascular complications硬膜外镇痛的适应证 硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。硬膜外镇痛的禁忌证绝对禁忌证是穿刺部位存在感染相对禁忌证包括接受抗凝治疗（或出血倾向）病人、拒绝接受 者、存在脊

11、柱畸型者硬膜外镇痛的并发症与硬膜外穿刺有关的并发症与硬膜外导管放置有关的并发症与硬膜外用药相关的并发症硬膜外镇痛的并发症与硬膜外穿刺有关的并发症硬膜损伤 发生率为0.32-1.23%，可导致病人穿刺后头痛（Giebler et al,1997）。神经根和脊髓损伤 暂时性神经根病 发生率为0.016%，愈后多良好（Auroy et al,1998） 硬膜外镇痛的并发症与硬膜外导管放置有关的并发症硬膜外血肿： 发比例为1:1700200,000（ Wang LP, et al. Anesthesiology 1999; 91: 1928-1936 ）感染 发生率约为0.01-0.05%（Wang

12、et al,1999）导管脱落 发生率约为0.15-0.18%（Schug et al,1993）硬膜外镇痛的并发症与硬膜外用药相关的并发症呼吸抑制: 使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3%（liu et al, 1998）恶心和呕吐 尿储留瘙痒低血压 其发生率为6.8%（ liu et al,1998 ） 硬膜外镇痛的并发症硬膜外镇痛的常用方法持续硬膜外输注Patient controlled epidural analgesia（PCEA）硬膜外镇痛的优点（一）镇痛完善 病人可早期活动阿片类药物使用量少 较少发生术后恶心呕吐和过度镇静 阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动

13、增强 减少阿片类药物所致的便秘的发生 硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外镇痛的优点（二）呼吸系统影响小 镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。 静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。早期下床活动和出院 呼吸系统及心血管系统并发症少 肠蠕动恢复快硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛之间的选择硬膜外镇痛的优点何时选用硬膜外镇痛硬膜外与静脉镇痛之间的选择年龄: 婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛手术部位:头颈部手术使用静脉镇痛患者配合情况配合的患者可选择硬膜外镇痛某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好硬膜外与静脉镇痛的

14、比较硬膜外和静脉美沙酮术后镇痛比较Parramon F, et al. Postoperative patient-controlled analgesia is more effective with epidural methadone than with ntravenous methadone in thoracic surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003 50(7):326 ; *P.局麻药可减少阿片药的用量 亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出约50%，但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药

15、方法的一半（如下图） 1. Menigaux C, et al. More epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief. Anesth Analg. 2001 Aug;93(2):472 2. Joris JL，et al. Spinal mechanisms contribute to analgesia produced by epidural sufentanil combined with bupivacaine for postoper

16、ative analgesia. Anesth Analg. 2003 Nov;97(5):1446 胸部外伤病人的镇痛处理病例资料：24例胸部创伤的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评分等相近镇痛方法 PCIA：吗啡负荷剂量0.1mg/kg，bolusmg,锁定时间10min PCEA: 0.25%布吡卡因+0.005%吗啡4-6ml/h，由APS成员根据VAS评分结果调整给药速度结果Ryan MM, et al. Prospective, Randomized Comparison of Epidural Versus Parenteral Opioid Analges

17、ia in Thoracic Trauma. Annals of surgery, 1999, 229(5):684第1天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于静脉组Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于静脉组Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆IL-8浓度低于静脉组Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684老年人PCIA和PCEA比较病例选择：70

18、岁以上的老人64例，行腹部大手术分组：PCIA和PCEA组镇痛方法 PCIA组：静脉吗啡，负荷剂量5mg，bolus1.5mg，锁定时间8min PCEA组：0.125%布吡卡因+1g/ml 舒芬太尼，背景输注为35ml/h，bolus剂量23ml/次，锁定时间为12min 结果：PCEA的镇痛效果优于PCIA，病人恢复快，满意度高，并发症少 Mann C, et al. Comparison of intravenous or epidural patient-controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery.

19、 Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):433-41. 术后05天镇痛效果比较a = afternoon; e = evening; ext = extubation; m = morning; POD = postoperative day. Mann C, et al. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):433-41. Are there any evidences that epidural is better than PCA ?38 papers on IV PCA vs epiduralAbdominal, thoracic, o

20、rthopaedic, gynaecological surgery.Pain reliefOpioid sparing effects: less N&V, less sedativeMobilizationRespiratory functionCardiovascular complicationsShort Hospital Stay两组术后结果比较项目PCIA组（n=33）PCEA组（n=31）肛门排气（h）72（48-96）70（36-72）排便（h）115（90-144）80（60-120）*鼻胃管留置时间（h）58（38-72）61（49-73）进食后无恶心、呕吐（h）182（

21、140-240）142（120-164）*活动（h）98（84-144）98（72-120）恶心、呕吐（例/%）10（30%）10（32%）收缩压90mmHg（例/%）0（0%）5（16%）*SaO295%（例/%）5（15%）3（10%）术后谵妄（例/%）8（24%）8（26%）肺不张（例/%）6（18%）7（23%）住院天数（天）11.5（8-16）10.5（8.5-15）病人满意程度（0/1/2/3）0/3/19/110/1/9/21*病人满意度：nil = 0; mild = 1; good = 2; excellent = 3.*P 0.05 Mann C, et al. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):433-41.硬膜外镇痛能降低冠状动脉结扎犬的心外膜和心内膜下梗死面积Davis R, et al. Anesth Analg 65:711-717, 1986 SummaryIn terms of pain relief, respiratory functions and mental state, epidural is more