临床医疗质量管理标准及考核标准(编印成册)2

1、临床科医疗质量管理标准及考核标准临床科医疗质量管理标准及考核标准门诊医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基础理论达标分数90分6查文字材料每下降1分扣1分基本操作、基本技能达标分数90分6查应考名单85分以下不得分应考率100%6每下降1呀口 1分二、环节质量36门诊病历书写项目齐全、主诉、病史查6r定期不定期的抽发现一例不合格扣1分体诊断或印象、处臵、签字查病历副主任医师以上人员出普通门诊至少6现场检杳不执行不得分2次/周，实行首诊负责制6现场检查及调查发现一例不合格扣1分隔离消毒符合要求6现场检杳不合格不得分门诊病历每栏填写清楚6现场检杳发

2、现一例不合格不得分门诊三次不能确诊者请上级医师会诊6现场检杳发现一例不合格不得分三、终末质量35门诊病历书写符合规范90%5:抽查病历每下降1呀口 1分门诊处方合格率95%5抽查处方每下降1呀口 1分门诊与出院诊断符合率90%5查统计室每下降1呀口 1分门诊登记合格率100%5现场查登记表每下降1呀口 1分申请单合格率100%5现场检杳1例不合格扣1分用品完好率100%5现场检杳发现一处不合格扣1分传染病漏报率05杳登记本发现漏报1例不得分四、管理质量11实行质量监控，每月检查一次，有总结6查门诊部资料无资料不得分报告，找出主要缺陷制定改进措施执行规章制度，履行岗位职责5查资料无资料不得分内容

3、及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18由医务科组织实施检查考核基础知识、基本理论达标分数80分6查文字资料每下降1分扣基本操作、基本技能达标分数80分60.5分应考率100%6低于85分不得 分二、环节质量36由医务科督导1、管理组织12科室设有医疗（护理）质量管理小组4抽查科室质管小组材料缺项不得分科至设有一名负责人主抓医疗护理质4量考评科室质量管理小组分工合理22、制度管理12科室有健全的医疗质量管理制度和科4查科室文字性材料及必备的缺项不得分室工作制度有各级人员职责、技术操作常规元善4记录本、交班本必备的记录本有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准43、管理质量12科室有质量管理方案（

4、有目标、质量 标准措施）2查科室文字材料及考核记录缺项不得分有工作制度、有年度工作计划、年终2有总结有考核、奖惩办法，有每日小组活动记录人2真实、内容充实，对存在冋题有分析、2改进措施，考核到人参加医务科举办的法律、法规、质量 缺陷的专题讲座2对新分配医务人员严格进行岗前教育2三、终末质量46由信息科（病案室）提供信 息1、工作质量12门诊处方合格率98%2门诊抽查100份处方1张不合格扣1分各种申请单填写合格率100%2到医技科室检查各种申请单95分以下扣1分甲级病历率90%2由药剂科（药房）提供信息90分以下扣2分病床使用率85%2由信息科（病案室）提供信每下降1%扣 1分床位周转数24次

5、/年2息缺少一次扣1分平均住院日w 16天2超过16天不得分2、诊断质量14门诊诊断与出院诊断符合率90%2由信息科（病案室）提供 :每下降1卅口 1分出院诊断与入院诊断符合率90%2终末质量下降2%不得分手术前后诊断符合率90%2临床诊断与病理诊断符合率90%2临床诊断与放射诊断符合率90%2入院三日确诊率95%2门诊三次确诊率90%23、治疗质量20病房危重病人抢救成功率84%2查信息科（病案室）材料统每下降1舛口 1分急诊危重病人抢救成功率80%2计无菌手术切口甲级愈合率97%1每下降1舛口 1分门诊处方抗感染药物合理使用率280%2查院感科及药剂科的统计住院病人抗感染药物合理使用率2检

6、查临床科室95%围产期抗感染药物合理使用率98% 传染病漏报率01细菌监测符合要求2由院感科提供检查结果不符合要求不得:院内感染率w 80%2分副主任医师以上人员出门诊 2次/周1现场查门诊记录其中1%扣1分活产新生儿死亡率w 0.5%1抽查产科的死亡记录不达标不得分住院产妇死亡率w 0.02%1不达标不得分入院后72小时内择期手术（特殊情况 除外）1到病理现场查看不达标不得分手术治疗质量管理标准及考核标准手术治疗质量管理标准及考核标准手术治疗质量管理标准及考核标准手术治疗质量管理标准及考核标准住院病历质量管理标准及考核标准住院病历质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、问

7、诊质量10主诉精炼、写出主要症状和发病时间。3此项目有三项查发现一处缺陷扣1分现病史内容包括六大项，米集病史全面4住院病历发现一处缺陷扣1分查体系统突出专科情况。检查出不完善扣1分根据情况做必要的常规和特殊检查，3出现不必要检查扣1遇有特殊情况及时请示上级医师。分二、查房质量30各级医师按照规定要求进行三级医师查5抽查5份病历有缺陷扣1分，三级房，病历能够体现出三级查房制度。查房不落实不得分上级医师查房时经治医师汇报病历，提出4不达标不得分需要解决的问题。按查房质量相应给分副主任医师（科主任）查房：评价住院医6参加主任查房，病程记录不达标不得师的病历质量、诊疗计划、提出相关问题，现场检杳分纠正

8、错误，补充不足，并提出指导性意见 上级医师查房记录记载病程记录中8抽查5份病历缺1项扣1分入院前3天每天记录病程；术后连续3天记录病程；慢性病人可1 3天记录一 次病程，并注明记录的时间。5首次病程记录要有上级医师签字2三、会诊质量24科间会诊由医师提出，主治医师同意填写6抽查5份病历，不执行不得分会诊单并签字。请科主任会诊，要求请会 诊科室主任签字。考察会诊质量病房普通会诊要求被请会诊医师在24小6现场查看会诊记不执行不得分时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随 叫随到；急症科会诊要求被请会诊医师在 接到电话后10分钟内到达录院内会诊，由科主任提出，经医务科同意6查会诊记录、医不符合会诊要求减

9、分确疋会诊时间并通知相关人贝参加，由申务科记录、病历不执行不得分请科主任主持，医务科派人参加记录科室有会诊制度，履行会诊手续，3查会诊记录无制度不得分被请会诊医师做详细检查、记录、提出处 理意见，写出会诊记录。3查会诊记录记录不完整减1分四、病历讨论质量10坚持病历讨论制度，按时召开讨论会5病历查讨论制度无制度不得分讨论记录齐全，记录详细，整理后入病历5查申请报告单及不执行不得分病程记录不合格减1分内容及标准分值检查评价方法扣分方法一、制度25择期手术前一日上午送手术通知单4查当日手术通知单超过时间扣1分严格执行手术审批制度4并向手术室询问发现1例未签字扣1分严格按各级医师手术范围施术4查手术

10、通知单无制度不得分择期手术入院后72小时内实施手术3查审批制度无手术范围规定不得分（特殊情况除外）查各级医师手术范发现1例扣1分术前小结有家属签字和上级医师签3围规定1例未完成扣1分字4查病历发现1例未签字扣1分有主刀医师交待病情并患者签字抽查择期手术病历5份抽查手术病历5份查病历二、术后准备工作管理25诊断正确、手术适应症和手术时机掌5查病历1例不合格扣1分握正确查讨论记录及病程无讨论不得分有术前讨论记录5记录1例不合格扣1分术前一日开出医嘱，护理到位，准备5查病历及医嘱本发现未查不得分充分查术者检查记录并不查对不得分术前一日术者亲自检查病人5询问病人接病人到手术室做好查对制度5询问病人三、

11、手术工作中的管理25术中配合密切，不得讲与本工作无关5询问病人及手术室发现一次扣2分的话护士术式正确，手术步骤,程序符合要求6查手术记录5份一处不合要求扣1分术者操作轻柔精确.解剖层次清楚，6查手术记录5份出现缺陷扣2分正常组织损伤小，止血完善 严格无菌操作7查术后切口感染率发现1例扣1分四.手术后的管理25术后病人未复苏，手术医师不得离开4麻醉医师反馈意见发现1次扣2分开术后医嘱，合理应用抗菌素补液得5查术后医嘱发现1次不妥扣1分当,输血有输血协议书，并签字没有输血协议书扣1分手术后产即完成术后病各记录4查术后病程记录发现1次未完成不得分术后密切观察病人的血压、 呼吸、心4查病历查看术后观发

12、现1例未完成不得分率、血氧饱和度等，并有记录察情况病历5份发现1处缺陷扣1分无手术后并发症4查病历5份出现1例并发症扣2分病理科医疗质量管理标准及考核标准病理科医疗质量管理标准及考核标准病理科医疗质量管理标准及考核标准病理科医疗质量管理标准及考核标准麻醉科医疗质量管理标准及考核标准麻醉科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检杳评比扣分方法一、基础质量15基本知识、基本理论达标分数80分5查考核成绩文字每下降1分扣0.5分基本操作、基本技能达标分数80分5资料低于85分不得分应考率100%5降1%扣1分二、环节质量451.术前准备20 :术前麻醉医师访视病人4查病历、麻醉医查出一处质量缺陷扣

13、 1坚持术前讨论制度3师术前访视分术前认真制定麻醉计划3查讨论制度无制度不得分坚持病人入室后查对制度3查麻醉计划无计划不得分麻醉药品、器械齐全、性能良好，保证 随时应用4现场检杳发现一处质量缺陷扣1麻醉医师接到通知后10分内做好麻醉3现场抽查分，三处质量缺陷不得前准备分2.术中麻醉25麻醉者坚守岗位，按时测量血压、脉搏、5查病历麻醉记录不符合要求不得分呼吸、血氧饱和度、观察生命体征，及 时记录麻醉单，现场检杳严格执行麻醉制度5查文字资料无制度不得分麻醉方法适当、麻醉适合手术要求5现场检杳出现质量缺陷一处扣 1有预防和抢救意外的措施，并能及时正5查文字资料及病分确处理历记录无材料不得分，出现医无

14、麻醉差错、事故及合并症、后遗症发5信息反馈材料疗缺陷扣1分生，麻醉死亡率发生一次合并症、后遗 症扣1分三、终末质量20麻醉医师要认真、准确、完整、真实的 填写麻醉记录单5查文字材料无材料不得分麻醉结束后认真整理仪器设备、补充药5现场考核根据质量缺陷相应扣分品查病历中访视记记录不完全扣1分按要求做好术后随访工作并有记录5录无记录不得分术后由麻醉医师将病人送回病房5现场考核做不到不得分四、管理质量20有严格的值班及交接班制度4查科室文字资料:没有材料不得分麻醉病历有关资料保存完整4有安全制度及保障措施4有麻醉、责任药品管理制度并落实4有麻醉意外及差错事故报告、讨论制度4内容及标准分值检查评比方法扣

15、分方法一、基础质量18基础知识、基本理论达标分数806查资料、考核结每下降1分扣1分分6果75分以下不得分基本操作、基本技能达标分数80分6查应考人员名单每下降1%扣1分刀应考率100%二、环节质量26执行工作制度及履行岗位职责6查对制度及职责无制度不得分开展项目齐全6现场检杳缺1项扣2分防止交叉感染、废弃标本要无害化处8现场检杳不达标不得分理1例不合格扣2分报告时间为取低时限6现场检杳三、终末质量34报告单书写合格率100%7查当日报告单每下降1%扣 1分病理切片、制片合格率100%7查记录看资料每下降1%扣 1分石蜡切片诊断符合率7查记录看资料每下降1%扣 1分冰冻切片诊断符合率7查记录看

16、资料每下降1%扣 1分尸检率6查记录看资料不达标不得分四、管理质量22科室有质量管理小组并有明确分工6检查科室质量管材料不全一处扣1科室有年度质量管理方案6理小组材料分，无材料不得分每月检查一次本科室质量工作，有记5录技术考核有记录及参考人员名单5放射科医疗质量管理标准及考核标准放射科医疗质量管理标准及考核标准检验科医疗质量管理标准及考核标准检验科医疗质量管理标准及考核标准特检科医疗质量管理标准及考核标准特检科医疗质量管理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基本理论达标分数806查资料每下降1分扣1分分75分以下不得分基本操作、基本技能达标分数 分应考率1

17、00%806查应考人员名单每下降1舛口 1分6二、环节质量26执行工作制度及履行岗位职责6查制度及职责无制度不得分开展项目齐全6现场检杳查出一处不合格扣报告单字迹清楚、符合要求6现场检杳2分要求立即写出B超报告8现场检杳三、终末质量34报告单合格率100%8查当日报告单每下降1舛口 2分B超报告单阳性率30%8查记录看资料每下降1舛口 2分报告诊断符合率90%8查记录看资料每下降1舛口 2分万元以上设备仪器完好率95%5查记录看资料不达标不得分万元以上医疗器械使用率30小时5查记录看资料不达标不得分/周四、管理质量22科室有质量管理小组并有明确分工6检查科室质量管材料不全一处扣1科室有年度质量

18、管理方案6理小组材料分，无材料不得分每月检查一次本科室质量工作，有记5录技术考核有记录及参考人员名单5内容及标准分值检查评价方法扣分方法一、基础质量18基础知识、基本理论达标分数906查文字资料及应考每下降1%扣0.5分分6名单低于85分不得分基本操作、基本技能达标分数90 分应考率100%6二、环节质量由医务科督导1 管理质量36科室有质量管理小组，并有分工6查科室的文字材料缺陷不得分科室有质量管理方案（目标、质量 标准、措施）6有医疗安全制度及保障措施6每月检查一次科室质控的项目并有 记录6制定各级医务人员的职责6每年有工作计划，年终有总结62工作质量16开展项目齐全4查制度和职责缺项扣1分有照片管理制度4现场检杳无制度不得分急诊X线片30分钟内出报告4不达标不得分执仃制度，履仃冈位职责4缺项不得分3.终末质量30报告单书写合格率100%4查登记表下降1舛口 1分照片合格率95%4现场检查、照片及下降1舛口 1分甲片率40%4报告单低于40%f得分大型X光阳性率40%4下降1舛口 1分报告诊断符合率90%4下降1舛口 1分万元以上设备仪器完好率85%