学时6肾功能心功能检查课件

1、第六讲常用肾脏、心脏功能实验室检查实验诊断学教研室 左国伟学时6肾功能心功能检查1第六讲常用肾脏、心脏功能实验室检查实验诊断学教研室 左国常见肾脏功能实验室检查学时6肾功能心功能检查2常见肾脏功能实验室检查学时6肾功能心功能检查2一、概 述肾脏功能： 产生尿液，排泄体内代谢产物 内分泌-肾素、EPO、羟化VitD等肾脏功能特点： 强大的储备力 个体差异学时6肾功能心功能检查3一、概 述肾脏功能：学时6肾功能心功能检查3肾病常用实验室检查尿液检查肾活检病理检查肾功能检查 (1)肾小球滤过功能 (2)肾小管功能学时6肾功能心功能检查4肾病常用实验室检查学时6肾功能心功能检查4学时6肾功能心功能检查

2、5学时6肾功能心功能检查5肾单位结构示意图肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，与集合管共同完成泌尿功能每侧肾脏约100万个肾单位肾单位组成：肾小体（肾小球和肾小囊）和肾小管（近曲小管、髓袢细段、远曲小管）肾单位汇集于集合管，再汇入乳头管，开口于肾盂学时6肾功能心功能检查6肾单位结构示意图肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，与集合管共肾小球滤过膜示意图滤过膜的三层结构：内层为毛细血管的内皮细胞层、中间为非细胞性的基膜、外层是肾小囊上皮细胞两个滤过屏障： 孔径屏障（物质分子量1.5万自由通过，7万不能滤过； 电荷屏障（膜表面有带负点的唾液酸，带负电荷物质不易通过滤过屏障中起主要作用的是孔径屏障滤过面积

3、和通透性由其结构决定，受肾小球系膜的调节学时6肾功能心功能检查7肾小球滤过膜示意图滤过膜的三层结构：内层为毛细血管的内皮细胞滤过屏障模式图和电镜像学时6肾功能心功能检查8滤过屏障模式图和电镜像学时6肾功能心功能检查8学时6肾功能心功能检查9学时6肾功能心功能检查9二、肾小球功能检测肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量评价滤过功能最重要的参数120-160ml/min 或 125 ml/min.1.73m2学时6肾功能心功能检查10二、肾小球功能检测肾小球滤过率（glomerular fil 肾血浆清除率（cle

4、arance）双肾于单位时间内(min)内，能将多少毫升血浆中所含的某物质全部加以清除 (Cx) （ml/min 或L/24h）清除率=GFR Cx Ux V / Px某物质每分钟在尿中排出的总量某物质在血浆中的浓度学时6肾功能心功能检查11 肾血浆清除率（clearance）某物质每分钟在尿中排出的反映GFR的理想物质应满足：能自由通过肾小球滤过（分子量小，不与血浆蛋白结合）不被肾小管重吸收或排泌生成量衡定，为终末代谢物 学时6肾功能心功能检查12反映GFR的理想物质应满足：学时6肾功能心功能检查12各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价菊粉全部不不GFR的理想试剂肌酐

5、全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不肾小管最大吸收率测定对氨马尿酸、碘锐特20%不80%（肾小管周围的毛细血管）肾血流量测定试剂学时6肾功能心功能检查13各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球肾小管肾小管评价菊粉全部不不肾小球滤过功能试验内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance, Ccr)血尿素(Urea)、血肌酐(Creatinine, Cr)血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C)血尿酸(Uric acid, UA)学时6肾功能心功能检查14肾小球滤过功能试验内生肌酐清除率（endogenous cr原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影

6、响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定）肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。肾单位时间内把若干毫升血浆中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率Ccr1.内生肌酐清除率（Ccr)学时6肾功能心功能检查15原理: 1.内生肌酐清除率（Ccr)学时6肾功能心功能检查1标本留取方法： 低蛋白饮食、禁肉食、避免剧烈运动 3 天收集24h或4h尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）和尿量(V)同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）学时6肾功能心功能检查16标本留取方法： 学时6肾功能心功能检查16计 算Ccr(ml/min)=矫正Ccr =Ccr标准体表面积(1.73m2)/受试者

7、体表面积(A)尿肌酐浓度(umol/L)每分钟尿量(ml/min)血浆肌酐浓度(umol/L)学时6肾功能心功能检查17计 算Ccr(ml/min)=尿肌酐浓度(umol/L)Cockcroft公式 -不适用于老年、儿童、肥胖者男性：Ccr (ml/min) = 140-年龄(岁)体重(kg)72血肌酐浓度(mg/dl)140-年龄(岁)体重(kg)72血肌酐浓度(mg/dl)140-年龄(岁)体重(kg)72血肌酐浓度(mg/dl)女性：Ccr (ml/min) = 140-年龄(岁)体重(kg)85血肌酐浓度(mg/dl)学时6肾功能心功能检查18Cockcroft公式 参考区间：80-1

8、20 ml/min（成人）临床意义：判断肾小球损害的敏感指标评估肾功能损害程度（4个期）指导临床治疗（饮食控制、利尿剂选择、药物用量）学时6肾功能心功能检查19参考区间：80-120 ml/min（成人）学时6肾功能心功2 血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）原理：Cr同前；Urea为蛋白质代谢终产物，可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收正常值：血Cr：44-133 umol/L（男性）70106 umol/L（女性）血Urea：1.78-7.14mmol/L(相当于BUN 3.5614.28mmol/L） 学时6肾功能心功能检查202 血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）原理：Cr同前

9、；Ure学时6肾功能心功能检查21学时6肾功能心功能检查21临床意义:器质性肾功能损害 BUN不能作为早期肾功能指标鉴别肾前性和肾实质性损害 BUN、Cr同时测更有意义 BUN、Cr正常或：肾前性因素 BUN、Cr ：肾小球其他 BUN作为肾衰竭透析充分性指标学时6肾功能心功能检查22临床意义:学时6肾功能心功能检查223 血2-微球蛋白(2-MG)有核细胞产生，11.8kD，自由通过肾小球，在近端小管内几乎全部被重吸收分解参考范围：成人血清12mg/L在评估肾小球滤过功能上，血2-MG升高比血肌酐更灵敏学时6肾功能心功能检查233 血2-微球蛋白(2-MG)有核细胞产生，11.8kD原理：体

10、内有核细胞产生的小分子蛋白，每日分泌量较恒定，能自由通过肾小球，几乎完全被肾小管摄取、分解，并不回到血液中，尿中仅微量排出。参考区间：0.62.5mg/L 血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C（胱抑素C）测定（Cystatin C，cys C）学时6肾功能心功能检查24原理：体内有核细胞产生的小分子蛋白，每日分泌量较恒定，能自由临床意义 与Urea、Cr一样，血Cys C升高，提示GFR降低优点: 分泌稳定，不受饮食、身高、体重影响； 检测时不受血胆红素、血红蛋白和甘油三脂干扰； 有取代传统检查，成为首选常规指标的趋势。学时6肾功能心功能检查25临床意义学时6肾功能心功能检查25是指常规性或定量难以检出

11、的一些尿蛋白。临床意义：(1)有助于肾小球病变的早期诊断；(2)可推测肾小球病变的严重性。尿微量清蛋白学时6肾功能心功能检查26尿微量清蛋白学时6肾功能心功能检查26尿酸(uric acid, UA)嘌呤的代谢产物，自由透过肾小球，90%经肾小管重吸收禁食嘌呤食物3天血清UA（酶法） 男性：150416umol/L 女性：89357umol/L同时测尿UA血尿酸测定学时6肾功能心功能检查27尿酸(uric acid, UA)血尿酸测定学时6肾功能心功UA见于肾脏疾病痛风其他：白细胞、糖尿病、子痫、长期禁食等UA见于近端肾小管损伤，重吸收，大量从尿丢失严重的肝脏损伤学时6肾功能心功能检查28UA

12、见于学时6肾功能心功能检查281.近端小管功能测定 (1)尿2-微球蛋白测定 (2)1-微球蛋白测定2.远端小管功能测定 (1)昼夜尿比密试验 (2)3h尿比密试验 (3)尿渗量测定三、肾小管功能检测学时6肾功能心功能检查291.近端小管功能测定三、肾小管功能检测学时6肾功能心功能检查(1)尿2-微球蛋白(2-MG)原理： 有核细胞产生，11.8kD，自由通过肾小球，在近端小管内几乎全部被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏临床意义： 尿2-MG增多较敏感的反映近端肾小管重吸收功能受损 只有血2-MG5mg/L时，尿2-MG升高才反映肾小管损伤学时6肾功能心功能检查30(1)尿2-微球蛋白(2

13、-MG)原理：学时6肾功能心功能hepatocyte，lymphocyte产生游离型，自由通过肾小球，99肾小管重吸收，分解。临床意义：1）尿1MG：近端肾小管损害（逐渐取代2M，首选指标）2）血1MG：评估GFR，比血Cr敏感3）血1MG：严重肝实质性损害(2)1微球蛋白检测(1microglobulin, 1MG)学时6肾功能心功能检查31hepatocyte，lymphocyte产生(2)1微球N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-D-glucosaminidase,NAG)原理： NAG是溶酶体酶之一，肾皮质含量高于髓质，近曲小管细胞含量最丰富，受损伤时，NAG迅速释出血或尿

14、NAG 各种原因导致的肾小管坏死 肾移植后排斥反应的早期诊断（13d） 糖尿病肾病、慢性间质性肾炎等学时6肾功能心功能检查32N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-D是存在于血液中的一种低分子量蛋白，可经肾小球滤过，在近曲小管几乎全部被重吸收。因此，正常人尿中RBP排量极少。临床意义：尿RBP排量与肾小管间质损害程度有明显相关，可作为监测病程、指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标。视黄醇结合蛋白(RBP)学时6肾功能心功能检查33是存在于血液中的一种低分子量蛋白，可经肾小球滤过，在近曲小管（1)昼夜尿比密试验（莫氏实验）原理： 远端肾小管对原尿有稀释功能，集合管有浓缩功能，夜尿较昼

15、尿量少，比密高方法： 准备工作；晨8时至晚8时，每2h收集一次，共6次；晚8时至次日晨8时，收集到一起；测定尿量、比密2.远端小管功能测定学时6肾功能心功能检查34（1)昼夜尿比密试验（莫氏实验）2.远端小管功能测定学时6肾参考值：见教材临床意义：夜尿量，SG正常：浓缩功能受损早期夜尿量，SG无1次1.018：稀释浓缩功能严重受损SG固定在1.0101.012：只有滤过，无浓缩功能 尿量，SG （1.080）：GFR 尿量，SG （1.006）：尿崩症干扰因素：尿中的蛋白、糖，温度，蒸发、出汗等学时6肾功能心功能检查35参考值：见教材学时6肾功能心功能检查35（2)3h尿比密试验方法： 晨8时

16、至次日晨8时，每3h收集1次尿液，共8次；测定尿量和比密临床意义： 与昼夜尿比密相似学时6肾功能心功能检查36（2)3h尿比密试验学时6肾功能心功能检查36（2)尿渗量测定渗量：代表溶液中一种或多种溶质的总数量，与微粒的种类及性质无关尿渗量(urine osmol，Uosm)：系指尿内全部溶质的微粒总数尿比重和尿渗量的异同渗量(Osm/kgH2O)=测得溶液冰点下降度()/1.86学时6肾功能心功能检查37（2)尿渗量测定学时6肾功能心功能检查37方法： 禁饮尿渗量、少尿时的一次性尿渗量临床意义：(1)反映稀释-浓缩功能Uosm Uosm/Posm：浓缩功能受损Uosm/Posm1：浓缩功能完

17、全丧失Uosm/Posm1的比值反转。 其他LD升高的因素： 非梗死所致的快速心律失常、急性心包炎、心衰、溶栓（导致溶血）学时6肾功能心功能检查49AMI患者血中LD：学时6肾功能心功能检查49评价：不能满足AMI早期诊断需要。血中升高出现时间较迟，同工酶谱检测周期(turn-around time)较长。特异性低。分布广泛，红细胞LD同工酶谱与心肌相似 ，溶血亦可表现为LD1/ LD21比值反转。LD活性诊断AMI的特异性仅53%，LD1/ LD2反转特异性亦仅85%90%。不适宜用作再灌注标志。不提倡以LD及其同工酶作为心肌损伤标志。 （标本采集时如有溶血，LD)学时6肾功能心功能检查50

18、评价：（标本采集时如有溶血，LD)学时6肾功能心功能检查5CK催化ATP和肌酸生成ADP和磷酸肌酸的可逆反应。CK主要存在于需大量耗能的器官组织胞浆中，红细胞中几无。胞浆中CK分子量约86 kD，是由脑型(brain, B)和肌型(muscle, M)两种亚单位组成的二聚体，形成3种同工酶: CK-BB(CK1)、CK-MB(CK2)和CK-MM (CK3)。肌酸激酶(creatine kinase, CK)及其同工酶学时6肾功能心功能检查51CK催化ATP和肌酸生成ADP和磷酸肌酸的可逆反应。CK主要 CK同工酶、CK-Mt、巨CK和同工酶亚型电泳区带示意图学时6肾功能心功能检查52 CK同

19、工酶、CK-Mt、巨CK和同工酶亚型电泳区带示意图学心肌中CK含量仅次于骨骼肌和脑，但CK-MB的相对含量为所有组织中最高 。因此，作为心肌损伤标志包括总CK及CK-MB测定。 红细胞中无CK及CK-MB，不受溶血干扰学时6肾功能心功能检查53心肌中CK含量仅次于骨骼肌和脑，但CK-MB的相对含量为所有 AMI患者血中CK-MB： 升高时间：38h 达到高峰时间：930h 恢复至正常时间：4872h CK-MB是AMI早期诊断的较特异性指标学时6肾功能心功能检查54 AMI患者血中CK-MB：学时6肾功能心功能检查54心肌炎、心绞痛： CK、CK-MB也可，但不超过上限2倍骨骼性疾病、神经系统

20、疾病： CK,但CK-MB不 M CK-MM（骨骼肌和心肌） CK-MB（心肌细胞胞浆） B CK-BB（脑、前列腺等）学时6肾功能心功能检查55心肌炎、心绞痛：学时6肾功能心功能检查55CK作为AMI标志物的优点：快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应用最广的心肌损伤标志物其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围能测定心肌再梗死能用于判断再灌注成功率（不能早期判断）学时6肾功能心功能检查56CK作为AMI标志物的优点：快速、经济、有效，能准确诊断急性CK作为AMI标志物的缺失：特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度较

21、低，只有CK-MB可用于急性心肌梗死早期诊断对心肌微小损伤不敏感学时6肾功能心功能检查57CK作为AMI标志物的缺失：特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病 进展 （了解)CK-MB蛋白质量（CK-MB mass)美国心脏病协会和欧洲心脏病协会推荐直接检测CK-MB分子的浓度不受酶活性的影响敏感性和特异性都大大高于CK-MB活性学时6肾功能心功能检查58 进展 CK-MB mass临床意义：（1）较早发现AMI （2）判断是否有再梗死 （3）判断再灌注是否成功缺点： （1）需排出骨骼肌损伤 （2）诊断窗较短，不能诊断AMI后期学时6肾功能心功能检查59CK-MB mass临床意义：（1）较早发现AM

22、I （2心肌肌钙蛋白T和I亚单位心肌肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn) 为心肌细肌丝上结合Ca2+、触发兴奋-收缩耦联的调节蛋白。cTn由3种亚单位蛋白组成：Ca2+结合亚单位C(calcium-binding component, cTnC)，cTn抑制亚单位I(inhibitory component, cTnI)与细肌丝原肌球蛋白联结的cTn亚单位T (tropomyosin-binding component, cTnT) 。学时6肾功能心功能检查60心肌肌钙蛋白T和I亚单位心肌肌钙蛋白(cardiac tro(肌钙蛋白复合体)Troponin T(cTnT)Tro

23、ponin C(cTnC)(肌纤蛋白)(cTnI)(原肌凝蛋白)肌钙蛋白复合物组成示意图学时6肾功能心功能检查61(肌钙蛋白复合体)Troponin TTroponin cTn在AMI发生后： 36h 升高 1024h 达高峰 1015d 恢复正常水平学时6肾功能心功能检查62cTn在AMI发生后：学时6肾功能心功能检查62AMI后常用心肌标志物血浆动态变化示意图学时6肾功能心功能检查63AMI后常用心肌标志物血浆动态变化示意图学时6肾功能心功能检心肌肌钙蛋白的优点：由于心肌中cTn的含量远多于CK，因而敏感度高于CK，不仅能检测出AMI病人，而且能检测微小损伤，如不稳定心绞痛、心肌炎检测特异

24、性高于CK有较长的窗口期，cTnT长达7d，cTnI长达10d，有利于诊断迟到的AMI和不稳定性心绞痛双峰（冲洗小峰）的出现，易于判断再灌注成功与否cTn血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重。胸痛发作6h后，血中cTn浓度正常可排除AMI学时6肾功能心功能检查64心肌肌钙蛋白的优点：由于心肌中cTn的含量远多于CK，因而敏心肌肌钙蛋白的缺点：在损伤发生6h内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差学时6肾功能心功能检查65心肌肌钙蛋白的缺点：在损伤发生6h内，敏感度较低，对确定是否肌红蛋白(myoglobin, Mb) Mb

25、为存在于横纹肌(骨骼肌和心肌)胞浆中的一种氧转运蛋白，约占横纹肌细胞中蛋白的2%因Mb心肌中含量较丰富，存在于胞浆中，分子量较小，故心肌损伤早期即可大量漏出至血中Mb: 17.8kD; CK-MB: 84kD; LD: 134kD学时6肾功能心功能检查66肌红蛋白(myoglobin, Mb) Mb为存在于横纹肌AMI患者血中Mb 升高时间：2h 达到高峰时间：69h 恢复至正常时间：2436h 阴性预测值：100%，在胸痛发作212h内，如Mb阴性可排除急性心肌梗死其他血清Mb升高： 过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重肾衰、肌肉注射等学时6肾功能心功能检查67AMI患者血中Mb学时6肾功能

26、心功能检查67学时6肾功能心功能检查68学时6肾功能心功能检查68学时6肾功能心功能检查69学时6肾功能心功能检查69Mb的优点：在急性心肌梗死发作12h内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的急性心肌梗死标志物能用于判断再灌注是否成功能用于判断再梗死在胸痛发作212h内，肌红蛋白阴性可排除心肌梗死诊断学时6肾功能心功能检查70Mb的优点：在急性心肌梗死发作12h内诊断敏感性很高，有利于Mb的缺点：特异性差，但如结合CAIII，可提高Mb诊断急性心肌梗死的特异性窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在12h，急性心肌梗死发作后16h后测定易见假阴性学时6肾功能心功能检查71Mb的缺点：

27、特异性差，但如结合CAIII，可提高Mb诊断急性研究中的心肌损伤标志物 心肌损伤标志研究的焦点是寻找敏感、特异的早期损伤标志物。脂肪酸结合蛋白(heart fatty acid binding protein, FABP) FABP分子量仅1415 kD，存在于胞浆，在细胞内脂肪代谢中起转运游离脂肪酸作用。心肌中FABP含量丰富(0.46mg/g 湿心肌)，是骨骼肌、肝、肾等含量的l0倍以上。 学时6肾功能心功能检查72研究中的心肌损伤标志物 心肌损伤标志研究的焦点是寻找敏感、特AMI发生后0.51.5h即可检测到血中FABP显著升高，8h左右达峰值，可超过参考范围上限l0倍以上，约20h恢复正常。FABP为敏感的早期心肌损伤标志。在AMI发生后l3h，敏感性(91%)略优于Mb。 学时6肾功能心功能检查73AMI发生后0.51.5h即可检测到血中FABP显著升高，为提髙FABP诊断特异性，可同时测定Mb和FABP，计算Mb/ FABP比值。由于心肌中FABP远比骨骼肌丰富，若来源于心肌，比值趋近于4.5(10)，而来源于骨骼肌则比值远远髙于10，趋近于47。 学时6肾功能心功能检查74为提髙FABP诊断特异性，可同时测定Mb和F