妊娠及流产相关情况的鉴别及处理(特制医疗)课件

1、妊娠及流产相关情况的鉴别及处理1医疗技能妊娠及流产相关情况的鉴别及处理1医疗技能病例分析：32岁妇女，无诱因突发剧烈下腹痛一小时，伴有大汗，面色苍白，呼吸促，呼吸声上腹疼痛。半月前当地诊所行“人流术”，术后阴道流血淋漓不尽至今。入院时进入抢救室。查体：BP 70/40mmHg，HR 80次/分，全腹部压痛反跳痛伴有肌紧张。因血压低，抢救室予以扩容及多巴胺静滴后血压能稍升高。查尿妊娠试验阳性，全腹部CT：盆腹腔积液，右附件区囊性包块4cm。面临的问题：诊断：休克原因？尿妊娠试验阳性与流产关系？囊性包块是什么？急诊手术？2医疗技能病例分析：32岁妇女，无诱因突发剧烈下腹痛一小时，伴有大汗，抢救室直

2、接进入手术室急诊手术：术中间右输卵管妊娠破裂，囊性包块为孕囊。出血2800ml。-HCG结果18000mIU/ml。当地医院可能在不是宫内早孕的情况下行人工流产手术，当然也不能排除宫内宫外均妊娠的情况。3医疗技能抢救室直接进入手术室急诊手术：术中间右输卵管妊娠破裂，囊性包正常早孕不同停经时间的经阴道超声表现：5周：孕囊或可疑孕囊5-6周：可见卵黄囊6周后：可见胚芽确定宫内早孕的超声特点：1、孕囊内可见胚胎或卵黄囊 2、孕囊显示双环征（假孕囊没有双环征）因为双环征主观性强，故实际工作中极早期妊娠以看到卵黄囊为确定宫内孕。4医疗技能正常早孕不同停经时间的经阴道超声表现：4医疗技能如何根据早孕彩超结

3、果推算孕周停经42天前：根据孕囊推算 孕囊的平均值+30天3天停经42天-56天：胚芽长度+42天1天（准确）停经56天至11周：头臀长6.5周（若CRL超过40mm，还应该参考双顶径）12周-14周：CRL结合双顶径判断孕周14周后：双顶径，可结合股骨长度判断对彩超检查的精度有要求5医疗技能如何根据早孕彩超结果推算孕周停经42天前：根据孕囊推算 孕囊稽留流产、胚胎停育、妊娠失败HCG和彩超作为主要手段对于正常宫内妊娠、妊娠失败及异位妊娠的HCG水平和倍增有很大区间的重叠，单纯的HCG检查不能作为诊断的绝对可靠依据，但可作为重要的参考依据。目前对于妊娠失败的诊断尽可能的提高特异性。即不放弃任何

4、一个可能存活的孩子。6医疗技能稽留流产、胚胎停育、妊娠失败HCG和彩超作为主要手段6医疗技超声诊断妊娠失败（稽留流产）的标准 美国超声放射医师学会7医疗技能超声诊断妊娠失败（稽留流产）的标准 异位妊娠（主要讲输卵管妊娠）症状体征（略）HCG和彩超联合判断：文献报道血清hCG阴道超声阈值为15003000 U/L。当血清hCG值超过超声阈值，而超声检查未发现宫内妊娠囊，则提示早期妊娠流产或异位妊娠，其中50%70%的病例为异位妊娠。 为减少误诊，在血清hCG-超声阈值应用于异位妊娠的诊断时，阈值应予以提高（提高至3500 U/L）血清hCG和子宫内膜厚度联合判断（HCG1500，内膜厚度小于10

5、mm）以上均为经阴道彩超，且未发现独立于卵巢外的包块（常为混合回声），若发现包块，精度高。8医疗技能异位妊娠（主要讲输卵管妊娠）症状体征（略）8医疗技能关于HCG增长问题如果临床检查结果提示为异常妊娠，在第一次血清hCG测定后间隔48 h（不短于48 h）重复血清hCG测定。若不愿等待，可诊刮后复查HCG。当正常宫内妊娠者初次检测的血清hCG值较高时，其血清hCG增长幅度较低。初始血清hCG值低于1500 U/L时血清hCG水平最低增幅为49%，处于15003000 U/L 者为40%，超过3000 U/L者为33%。早期妊娠中血清hCG水平间隔48 h上升幅度低于最低增幅，应高度怀疑异常妊娠

6、（异位妊娠或早期妊娠流产），99%的正常宫内妊娠其血清hCG上升快于最低增幅。9医疗技能关于HCG增长问题如果临床检查结果提示为异常妊娠，在第一次血关于剖宫产瘢痕妊娠典型的超声表现为：（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失（4）彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号（着床部位一定是前壁，若后壁则不是疤痕妊娠）10医疗技能关于剖宫产瘢痕妊娠典型的超声表现为：10医疗技能瘢痕妊娠治疗药物（MTX）手术：清宫（彩超，宫

7、腔镜），妊娠物去除（经腹，腹腔镜，经阴道），UAE不要盲目药流，大出血极多转诊11医疗技能瘢痕妊娠治疗药物（MTX）11医疗技能关于米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠7周内：常规8-16周：适应症：确诊为正常宫内妊娠，孕周为 816 周，本人 自愿要求使用药物终止妊娠的、无禁忌证的健康育 龄期妇女。禁忌症：患有肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾病，肝肾功能异常；2. 患有血液系统疾病和有血栓栓塞病史；3. 贫血80g/L；4、心脏病、高血压、低血压、青光眼、哮喘、癫痫、严重胃肠功能紊乱；5、生殖道炎症活动期；12医疗技能关于米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠7周内：常规12医疗技能6、胎盘位置异常7、带环妊

8、娠8、异位妊娠，包括宫颈、宫角、瘢痕9、过敏体质，严重药物过敏史10、吸烟超过15支/天或酒精成瘾13医疗技能6、胎盘位置异常13医疗技能方案1、米非司酮 ：顿服：200mg ：分次：100mg qd *2天 2、米索前列醇：首次服用米非司酮间隔36-48小时。 口服400ug或阴道600ug 口服间隔3h，阴道间隔6h，可重复给药400ug，次数最多4次，第4次米索前列醇用药无效后24h，考虑失败，采用其他方案14医疗技能方案1、米非司酮 14医疗技能关于用药后钳刮或清宫用药后胚胎或胎儿、胎盘未排出，阴道流血 量100 ml胎儿排出后阴道流血量100 ml或有活动性出血胎儿排出后1 h胎盘未

9、排出（结合出血情况，小心胎盘植入）胎盘 排出后阴道流血量100 ml胎盘有明显缺损15医疗技能关于用药后钳刮或清宫用药后胚胎或胎儿、胎盘未排出，阴道流血随访：用药后2周随访：出血及妊娠物排出情况，超声，必要时清宫用药后6周随访：流产最终效果评价16医疗技能随访：用药后2周随访：出血及妊娠物排出情况，超声，必要时清宫流产残留的药物治疗适应症：妊娠物残留时间较 短 ( 阴道出血时间 14 d) B 超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内 残留组织直径较小 ( 直径 2.5 cm)血 -hCG 阳 性 ( 水平较低 )17医疗技能流产残留的药物治疗适应症：17医疗技能禁忌症：

10、阴道出血 多于平时月经量存在潜在感染风险需行手术治 疗心、肝、肾等重要脏器功能损害以及存在药 物过敏或禁忌证，尤其是米索前列醇类似物过敏可 引起喉头水肿，严重时可引起过敏性休克疑似 异位妊娠者不能除外妊娠滋养细胞疾病不 愿接受药物保守治疗的患者没有随访条件者。 妊娠残留组织直径 2.5 cm，血 -hCG 水平较高时 ( 多数认为 400 IU/L)，药物治疗不全流产失败的可能性较大，应与患者充分沟通18医疗技能禁忌症： 18医疗技能药物单用米索前列醇：在不全流 产早期 ( 药物流产后 1015 d) 给予米索前列醇治 疗效果优于晚期用药 ( 药物流产后 1621 d)，400u-600ug米非司酮联合米索前列醇：小剂量米非司酮 2550 mg，qd/bid，连续应用 23 d，总量不超过 200 mg，联合米索前列醇 600ug 米非司酮联合缩宫素：米非司酮 25 mg bid或 者米非司酮 50 mg， qd + 缩宫素 10 IU，qd，连用 3 d中药治疗期待：阴道出血不多、宫腔残留物较小 ( 2cm）、无血流19医疗技能药物单用米索前列醇：在不全流 产早期 ( 药物流产后 10清宫手术或宫腔镜清宫： 阴道出血多于平时月经量；存 在感染风险；如果药物治疗 2 周后不能除外绒 毛残留或月经来潮后彩色超声提示仍有宫腔残留 病灶；药物过敏反应严重。宫腔