高磷血症的危害和治疗策略培训课件

1、医患携手血液透析40年，继续挑战50年！严谨认真的健康管理,矿物质是关键！医患携手血液透析40年，继续挑战50年！内 容继发性甲旁亢的危害透析患者钙磷水平调查继发性甲旁亢的处理内 容继发性甲旁亢的危害前 言钙磷代谢紊乱是慢性肾衰竭（CRF）病人的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾脏功能丧失的过程中, 且受到各种治疗因素的影响大量的证据表明： CRF时的钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进和异位钙化与增加的发病率及死亡率相关前 言钙磷代谢紊乱是慢性肾衰竭（CRF）病人的重要并发症之一继发性甲旁亢发生机理41.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol

2、. 2001;12:2511-2516.2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.死亡率增加继发性甲旁亢发生机理41.Cozzolino M, et a血磷升高导致CKD患者死亡风险增加5慢性肾脏病患者的死亡和心血管事件风险与血钙和甲状旁腺激素的水平无明显相关，但与血磷升高水平呈显著相关。该研究分别筛选了MEDLINE(1948-2010)和EMBASE(1947-2010)两大数据库中的文献，符合标准的47项研究中的327644例患者进行荟萃分析。Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):111

3、9-1127.血磷升高导致CKD患者死亡风险增加5慢性肾脏病患者的死亡和心血磷水平与透析患者全因死亡和心血管死亡风险显著相关63.6-4.01.61.6-2.02.1-2.52.6-3.03.1-3.54.1-4.54.6-5.05.1-5.55.6-6.06.1-6.56.6-7.07.1-7.57.6-8.08.1-8.58.6-9.09.1-9.59.6-10.0 10.0死亡风险比0.511.522.53血磷水平(mg/dL)心血管死亡风险全因死亡风险925个透析中心、25588例终末期肾病患者、持续透析超过180天Tentori F, et al. Am J Kidney Dis.

4、2008;52(3):519-530.6血磷水平与透析患者全因死亡和心血管死亡风险显著相关63.6-CKD-MBD：血管钙化与骨质疏松并存7CKD-MBD：血管钙化与骨质疏松并存7甲旁亢肾性骨病甲旁亢肾性骨病高磷、 继发性甲旁亢导致异位钙化张萍，陈江华等。中华肾脏病杂志,2005,2, 高磷、 继发性甲旁亢导致异位钙化张萍，陈江华等。中华肾脏病杂高磷、 继发性甲旁亢导致严重面部骨骼畸形高磷、 继发性甲旁亢导致严重面部骨骼畸形持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险11纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡

5、风险的影响。死亡相对危险(RR)3/12个月6/12个月9/12个月12/12个月血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间死亡风险下降38%Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险11纳入22937例血血磷的新靶目标KDOQI: CKD 5期的血液透析或腹膜透析患者，血磷目标应为 3.5-5.5mg/dL (1.13 to 1.78mmol/L)KDIGO: 透析患者，应尽量将血磷维持在正常范围内，正常范围如下2.5-4.5

6、mg/dL (0.81-1.45 mmol/L)KDIGO 血磷靶目标比KDOQI更严格1212血磷的新靶目标KDOQI: CKD 5期的血液透析或腹膜透血PTHKDOQI: 150300 pg/mlKDIGO: 维持在正常值29倍（100600pg/ml）血PTHKDOQI: 150300 pg/ml内 容继发性甲旁亢的危害透析患者钙磷水平调查继发性甲旁亢的处理内 容继发性甲旁亢的危害15中国透析患者矿物质和骨代谢紊乱：一项多中心研究Xianglei Kong,Luxia Zhang,Ling Zhang,et al. BMC Nephrology 2012, 13:11615中国透析患者矿

7、物质和骨代谢紊乱：一项多中心研究Xiang研究设计全国9个省份28家透析中心参与入组2074例持续透析治疗的患者（连续透析最少3个月）血液透析治疗患者1711例，腹膜透析治疗患者363例入组时间：2006年1月到2006年6月检测指标：血磷、血钙和全段PTH水平16Kong et al. BMC Nephrology 2012, 13:116.研究设计全国9个省份28家透析中心参与16Kong et a研究结果17中国患者血钙、血磷和iPTH不达标患者均高于DOPPS研究HD：血液透析；DOPPS：透析预后与实践研究，DOPPS 3(2007年)，DOPPS 4(2010年)Kong et a

8、l. BMC Nephrology 2012, 13:116.*P 0.01 (HD组 vs DOPPS3和DOPPS4)*患者百分比(%)血钙9.5mg/dl血磷5.5mg/dliPTH300pg/mlDOPPS 3DOPPS 4HD研究结果17中国患者血钙、血磷和iPTH不达标患者均高于DO18瑞典法国加拿大日本澳大利亚/新西兰意大利比利时德国美国英国西班牙中国4.64.84.84.74.95.05.15.25.35.75.56.2平均值(mg/dL) =DOPPS-4研究中各国透析患者血清磷情况与其他国家相比，我国血磷不达标患者比例最高，平均血磷水平最高血清磷不达标患者比例(%)18瑞典

9、法国加拿大日本澳大利亚/新西兰意大利比利时德国美国英背景矿物质代谢紊乱指南：2003年KDOQI指南骨代谢疾病2009年KDIGO指南CKD-MBD两个指南在CKD矿物质和骨异常诊断和评估上存在较大的差异浙江省K/DIGO指南问卷调查背景浙江省K/DIGO指南问卷调查2013年浙江省61家综合性医院问卷调查结果117医院苍南县人民医院海宁市人民医院杭州市第二人民医院杭州市第三人民医院杭州市第一人民医院杭州市红十字会医院杭州市中医院萧山第一医院湖州第一人民医院湖州市中医院湖州中心医院嘉兴第二医院嘉兴第一医院嘉兴市中医院金华人民医院金华中心医院兰溪中医院乐清人民医院乐清市中医院丽水市中医院丽水中心

10、医院临安人民医院宁波市第二医院宁波市鄞州二院平阳县人民医院平阳县中医院瑞安人民医院上虞中医院绍兴市第二医院绍兴市人民医院绍兴县中医院台州第一人民医院台州恩泽医疗中心台州市三医院台州医院台州中心医院桐乡市人民医院温岭人民医院温岭中医院温州市人民医院温州市中心医院温州市中医院温州医学院附属第二医院温州医学院附属第一医院温州中西医结合医院温州中心医院永嘉人民医院余杭区第三医院余杭区第一医院余姚中医院长兴县人民医院长兴县中医院浙江大学附属第二医院浙江大学附属第一医院浙江省立同德医院浙江省人民医院浙江省中医院浙江医院诸暨人民医院诸暨市中医院2013年浙江省61家综合性医院问卷调查结果117医院苍南参加C

11、KD-MBD调查问卷各级医院比例参加CKD-MBD调查问卷各级医院比例各级医院HD和PD患者数各级医院HD和PD患者数2011年浙江省维持性血液透析患者的血磷状况 K/DIGO血磷（HD）HD例数5339比例正常145427.2高磷(1.45mmol/L)362267.9%低磷2634.92011年浙江省维持性血液透析患者的血磷状况 K/DIG血磷K/DIGO（HD）HD例数(共7184)比例正常（0.811.45 mmol/L）243934.0%高磷（1.45 mmol/L）425359.2%低磷（1.78 mmol/L）328045.7%低磷（1.45 mmol/L）137051.7%低磷

12、（1.78 mmol/L）85632.3%低磷（1.45 mmol/L）562357.2%低磷（1.78 mmol/L）413642.1%低磷（0.87 mmol/L）5835.9%血磷K/DIGO例数(共9833)比例正常（0.811.4血钙（HD）HD例数(共7184)比例2.8 mmol/L2463.4%2013年浙江省透析患者的血钙状况血钙（PD）PD例数(共2649)比例2.8 mmol/L1023.9%血钙（HD）HD例数(共7184)比例2.1 mmol/LiPTH（HD）HD例数(共7184)比例600 pg/L117816.4%2013年浙江省透析患者的iPTH状况iPTH（

13、PD）PD例数(共2649)比例600 pg/L39514.9%iPTH（HD）HD例数(共7184)比例1.45 mmol/L，占57.2%血磷 1.78 mmol/L，占42.1%磷结合剂以碳酸钙为主，占72%浙江省CKD-MBD调查结果分析高磷血症发生率高浙江省CKD-MBD调查结果分析内 容继发性甲旁亢的危害透析患者钙磷水平调查继发性甲旁亢的处理内 容继发性甲旁亢的危害继发性甲旁亢的治疗原则降低血磷限制磷的摄入(6001000mg/d)使用磷结合剂充分透析,改善血液净化方式纠正低血钙1,25-(OH)2D3的合理应用甲状旁腺组织局部注射:溉纯(calcijeet)或无水酒精 甲状旁腺手

14、术切除术加自体种植适应于 1.经药物冲击治疗仍不能控制的严重病例 2.甲状旁腺增生过大或结节形成 3.药物治疗过程中出现顽固高血钙、转移性钙化继发性甲旁亢的治疗原则降低血磷透析患者高磷血症治疗的“3D”原则33 Diet低磷饮食 Dialysis规律性透析，每周3次 Drugs使用磷结合剂治疗33透析患者高磷血症治疗的“3D”原则33 Diet低磷饮食 蛋白质摄入量与磷摄入量的大致对应情况34蛋白质摄入量(g/天)磷摄入量(mg/天)磷摄入量(mg)=78mg+蛋白摄入量（g）11.8mgKalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;

15、5(3):519-530.蛋白质摄入量与磷摄入量的大致对应情况34蛋白质摄入量(g/天食物中磷的种类影响其摄入35在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类： 有机磷：动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品植物蛋白：如豆类(肌醇六磷酸盐，也叫植酸盐) 无机磷：食品添加剂Kalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:519-530.不能完全被水解，有40%-60%的磷被吸收容易被水解，有90%-100%的磷被吸收食物中磷的种类影响其摄入35在人们日常食用的食物中，磷的种类通过限制蛋白质摄入控制血磷可能弊大于利36Shinaberger CS,

16、 et al. Am J Clin Nutr. 2008;88:1511-18.死亡风险比蛋白质摄入 血磷蛋白质摄入 血磷 (参考值)蛋白质摄入 血磷蛋白质摄入 血磷死亡风险降低死亡风险增加最小程度校正病例混合校正通过限制蛋白质摄入控制血磷可能弊大于利36ShinaberThirteen otherwise stable MHD patients with serum phosphorus 4.0 mg/dl agreed to consume eight ounces (225 g)of pasteurised liquid egg whites one meal per day for s

17、ix weeks. Recipes were suggested to improve diet variety.食鸡蛋白控制血透病人的血磷的前瞻性研究Taylor L. M. Journal of Renal Care 37(1), 16-24.2011Thirteen otherwise stable MHD 常规透析不足以保持血磷平衡38每周经食物摄入磷16300mg*每天按摄入磷900mg计算经胃肠道吸收4095mg2205mg经粪便排出65%*被吸收22700mg*每周透析3次，每次按清除磷900mg计算21395mg每周蓄积体内1.NKF. Am J Kidney Dis. 200

18、3;42(4 Suppl 3):S1-201.2.Cozzolino M, et al. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(16):2337-53. *KDOQI指南对CKD患者饮食中磷的建议：800-1000mg/天*人体对食物中磷的吸收率在40%-100%之间*一次透析可清除体内的磷800-1000mg38常规透析不足以保持血磷平衡38每周经食物摄入磷1经胃肠道吸收各种透析方案磷清除量比较39Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-44.SDHD：每日短期血透； NHD：夜间血液透析；HDF：血液透析滤过；APD：自

19、动化腹膜透析；CCPD：连续性周期腹膜透析；CAPD：连续性非卧床腹膜透析除夜间血液透析(NHD)外，其他透析治疗均不能保持血磷平衡各种透析方案磷清除量比较39Kuhlmann MK. Blo指南建议-使用磷结合剂控制血磷40CKD3-5期和5D期患者建议使用磷结合剂控制血磷KDIGO CKD-MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76(Suppl 113)S1-130.指南建议-使用磷结合剂控制血磷40CKD3-5期和5D期患降磷药物使用比例高磷血症的危害1钙磷处理优先于PTH2PTX手术“失”2232013 DOPPS41降磷药物使用比例高磷血症的危害1钙磷处理

20、优先于PTH2PTX临床常用的磷结合剂含铝磷结合剂，氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导致铝中毒，目前已很少使用。含钙磷结合剂，碳酸钙、醋酸钙，有增加血管钙化风险，使用受限制。非铝非钙类磷结合剂，如碳酸镧、司维拉姆，不含铝和钙元素，是高磷血症患者的新选择。临床常用的磷结合剂含铝磷结合剂，氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易1. 含铝的磷结合剂 铝的累积蓄积 相关毒性 骨病 痴呆（铝性脑病） EPO耐受的贫血 铝与骨的化学结合干扰了骨细胞的活性 铝作用于钙三醇和PTH，导致低转化性骨病 引起严重的骨痛磷结合剂1. 含铝的磷结合剂磷结合剂含铝的磷结合剂有效、短期迅速降磷铝中毒：贫血、骨病、中枢神经系统损害基本淘

21、汰，仅作短期治疗脑部病变&痴呆小细胞性贫血软骨病含铝的磷结合剂有效、短期迅速降磷脑部病变&痴呆小细胞性贫血软磷结合剂2. 含钙磷结合剂如碳酸钙、醋酸钙、 葡萄糖酸钙，开同目前常用的磷结合剂 钙负荷过重 容易出现转移性的钙化醋酸钙和铝结合剂在降低肠道吸收磷方面比碳酸钙更有效。磷结合剂2. 含钙磷结合剂如碳酸钙、醋酸钙、KDIGO指南建议在下列病人中限制钙的使用KDIGO CKD-MBD Work group ,Kidney Int Suppl 2009;(113):S1-130KDIGO指南建议在下列病人中限制钙的使用KDIGO CKD磷结合剂3 不含钙和铝新型磷结合剂如 Sevelamer h

22、ydrochloride(Renagel,PB-94) Sevelamer，以离子键和氢键的方式与磷结合，进食时服用，同时具有降低胆固醇的作用 其它不含钙或磷的结合剂：碳酸镧，各种铁盐磷结合剂司维拉姆多丙稀胺：盐酸司维拉姆、碳酸司维拉姆不增加血钙和铝浓度，降低TC、LDL及心血管事件降磷作用与含钙的磷结合剂相当缺点磷结合力受PH影响：盐酸司维拉姆在pH 7 时药效最佳, pH 值较低时, 其结合磷酸盐的潜能显著减低治疗所需剂量较大：要达到有效剂量，每天需服用9-12片大剂量的司维拉姆能显著降低脂溶性维生素A、D、E、K 的吸收代谢性酸中毒(盐酸司维拉姆)司维拉姆多丙稀胺：盐酸司维拉姆、碳酸司维

23、拉姆福斯利诺 （碳酸镧）作用机理三价硬酸性阳离子 对磷酸具有高度亲和力La3+CO32CO32CO32La3+PO43PO43+PO43La3+PO43La3+CO32CO32CO32可溶性产物 = La3+PO43 = 2.00 x 1026不可溶的磷酸盐经肠道排出体外福斯利诺 （碳酸镧）作用机理三价硬酸性阳离子 对磷酸具碳酸镧（福斯利诺）作用机制和安全性501.Persy VP, et al. Semin Dial. 2006;19:195-199.2.Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2008;110(1):c15-c23.3.Hutchi

24、son A, et al. Nephron Clin Pract. 2005;100(1);C8-c19.碳酸镧（福斯利诺）作用机制和安全性501.Persy VP使用磷结合剂显著增加透析患者生存率51纳入10044例透析患者的前瞻性队列研究，采用Cox比例风险模型分析接受磷结合剂和不接受磷结合剂治疗患者的1年全因死亡率。使用磷结合剂治疗显著增加透析患者生存率达25%生存率(%)P0.0001使用磷结合剂治疗的患者未使用磷结合剂治疗的患者生存率增加25%随访时间(天)Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:388-396.使用磷结合剂显著增加透析

25、患者生存率51纳入10044例透析患磷结合剂治疗降低全因/心血管死亡风险单变量分析显示：接受磷结合剂治疗的患者全因死亡风险下降53%，心血管死亡风险下降42%。多变量分析显示：接受磷结合剂治疗的患者全因死亡风险下降4129%，心血管死亡风险下降2522%。分析模式全因死亡心血管死亡患者数风险比下降患者数风险比下降单变量629753%629742%模式1(一般+人口学特征)591241%518125%模式2(模式1+治疗方案)566637%488524%模式3(模式1+模式2+生化参数)527629%453122%Cannata-Anda JB, et al. Kidney Int. 2013. Epub ahead of print磷结合剂治疗降低全因/心血管死亡风险单变量分析显示：接受磷结纠正低血钙，防止高血钙低血