神经外科麻醉特点与处理技巧

1、神经外科手术麻醉特点与处理技巧第1页(一)概述； 神经外科手术麻醉难点； 1，了解麻醉对脑血流，脑代谢和颅内压影响。 2，掌握颅内高压常见原因及其对应处理。 3，做好麻醉前充分准备及确定麻醉方案。 4，熟悉神经外科病人病理生理特点与麻醉特点。 5，熟练掌握围术期处理技巧。第2页掌握重点；（1）神经外科手术病人病理生理特点。（2）颅高压常见原因及对应处理。 （3）神经外科特殊手术处理关键点第3页(二)脑血流，脑代谢和颅内压生理学基础 人体时时刻刻接收来自自然界各种刺激，包含有害和无害，大脑对这些信息不停做出处理，而大脑生理代谢十分活跃，为适应代谢需要，脑血流量必须维持恒定。对于神经外科手术病人，

2、全部麻醉药都会对大脑生理代谢和脑血流产生影响。第4页1,脑血流 脑血流占心输出量12-15%。脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。正常脑血流取决于平均动脉压改变。其影响原因以下；（1）低氧血症和高碳酸血症。 （2）高血压和低血压。 （3）高血糖。 （4）脑水肿。第5页2，脑代谢 脑是机体代谢率最高器官，相当于全身耗氧量20%，平均3ml/100g/min. 脑代谢率增加脑血流对应增加。 脑细胞主要依靠氧代谢，能量贮备有限，对缺氧耐受差。第6页3 ，颅内压（lcp） 颅内压决定于脑实质，脑脊液，脑血流三部分，任何一部分发生改变，失去平衡，造成颅内压增加。 正常情况下经过自动调整维持颅内压

3、在（成人5-15mmHg,小儿4-7.5mmHg）平衡状态。 颅高压（轻度15-20，中度20-40，重度40mmHg以上）第7页颅高压三联症；头痛，喷射性呕吐，视神经乳头水肿。围术期影响颅内压原因；（1）动脉血氧分压。 （2）平均动脉压。 （3）动脉二氧化碳分压。颅高压处理；药品包含脱水剂；激素，高张液体。生理性办法；过分通气，低温疗法。脑室外引流。其中主要对因治疗。第8页（三）麻醉及药品对脑血流，脑代谢，颅内压影响 a，血管活性药 b，麻醉药 c，麻醉选择标准 d，围术期处理对策与技巧第9页血管活性药品血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因不能透过血脑屏障，对脑血管无直接作用，但

4、可经过影响血压增加脑灌注压，间接使脑血流增加。血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使脑血流增加和颅内压升高。应用阻滞剂时，如能维持脑灌注压，则对脑血流及颅内压影响很小。第10页吸入麻醉药全部吸入麻醉药都有不一样程度脑血管扩张作用，使脑血流增加，颅内压升高。氟类吸入麻醉药品可使低脑代谢。第11页静脉麻醉药除氯胺酮外，绝大多数含有量依赖性降低脑血流和颅内压作用，其作用与抑制脑电活动和降低脑代谢相关。不影响脑血管自动调整功效和对CO2反应。氯胺酮可增加脑血流、脑代谢和颅内压，神经外科手术麻醉少用。第12页肌肉松弛药琥珀胆碱可引发一过性脑血流和脑代谢增加，颅内压升高。非去极化肌松药因为不能经过血脑屏障，对脑

5、血流和脑代谢无直接影响。可经过影响血压或心率间接影响脑血流和脑代谢。第13页机械通气机械通气经过降低PaCO使脑血流量降低，降低颅内压，是临床上最惯用降低颅内压方法。第14页颅内高压常见原因颅内占位性病变:颅内血肿、肿瘤、脓肿；颅腔容积变小：狭颅症、颅底陷入症等；脑体积增加：各种原因引发脑水肿；脑脊液分泌和吸收失调：如脑积液回流不畅、脑积水；脑血流量或静脉压连续增加：如颅内动、静脉畸形。第15页血脑屏障 血脑屏障是血液与脑组织间一个特殊屏障，由毛细血管内皮基膜和星形细胞周围血管等组成，其中内皮细胞是组成血脑屏障主要结构。 血脑屏障可选择性限制一些物质由血液进入脑组织，如O2，CO2，乙醇及一些

6、麻醉药等脂溶性物质易于经过血脑屏障。 血脑屏障含有确保脑内环境高度稳定，保护中枢神经活动机能，阻止异物侵入脑组织。第16页改变血脑屏障原因颅内肿瘤可破坏血脑屏障；高血压、高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可破坏血脑屏障；长时间低氧（612小时）可出现不可逆性血脑屏障破坏；脱水利尿药可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏；类固醇类药品地塞米松含有稳定和修复自己已破坏血脑屏障作用。第17页术前评定与准备颅内压（ICP）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急脱水治疗，以缓解颅内高压和脑水肿。对呼吸困难严重缺氧者，尽快建立有效通气。低血压和心率增快者，应查明原因，闭合性颅脑外伤或脑瘤病人，普通极少出现低血压

7、和快心率，一旦出现提醒并存有其它合并症，如肝脾破裂、骨折等，应及时输液、补充血容量、纠正休克后方可手术，必要时对颅脑和其它损伤部位同时手术止血。第18页术前评定与准备神经外科手术病人使用术前药应慎重，尤其是已经有颅内压增高病人对中枢神经抑制药往往尤其敏感，所以普通无须使用。第19页麻醉药品选择标准：诱导快，半衰期短；镇静镇痛强，术中无知晓；不增加颅内压和脑代谢；不影响脑血流及其对CO2反应；不影响血脑屏障功效，无神经毒性；临床剂量对呼吸抑制轻；停药后清醒快速，无兴奋及术后精神症状；无残余药品作用第20页麻醉药品选择-异丙酚异丙酚2mg/kg静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅内压降低；伴随剂量加大

8、，可显著降低动脉血压，所以对颅内高压病人要尤其注意，防止影响颅内灌注压。第21页麻醉药品选择-依靠咪酯依靠咪酯含有脑保护作用，尤其适合用于心功效不全神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.150.3mg/kg，因可能抑制肾上腺皮质功效，故不宜连续静脉输注。第22页麻醉药品选择-七氟烷吸入0.51MAC时，CBF增加，ICP增高，而脑代谢降低，脑血流自动调整功效受损。吸入45%高浓度时EEG展现兴奋状态。但其诱导和清醒均快，仍不失为神经外科手术很好吸入全麻药。第23页麻醉诱导和维持全麻诱导力争快捷平稳，预防高碳酸血症和低氧血症，中度过分通气有利于降低ICP。惯用异丙酚或依靠咪酯复合芬太尼诱导，肌松用

9、非去极化肌松药。将气管插管引发心血管反应降低到最低程度。麻醉期间防止发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。第24页术中输液标准限制输液速度，但不应引发严重低血容量或循环不稳定；不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压；失血量少者无须输全血，维持HCT为30%-35%；监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜；纠正电解质紊乱。第25页围手术期监测1、无创或有创血压监测；2、心电图连续监测心率，心律，心肌有没有缺血；3、脉搏氧饱和度判断肺换气功效及氧合；4、呼末二氧化碳分压指导过分通气；5、体温监测是否有高热；第26页围手术期监测6、尿量判断循环状态；7、中心静脉压指导补充血容量

10、；8、动脉血气判断酸验失衡；9、脑电图监测术中癫痫诱发；10、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通路及功效完整性；第27页围手术期监测11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监测空气栓塞；12、脑氧饱和度监测可反应脑氧供需平衡；13、颅内压监测可准确测得颅内压值。第28页严重脑外伤手术麻醉颅脑损伤病人特点：1、病人处于昏迷状态；2、难以问询病史及受伤经过；3、多为饱食后受伤，易产生反流误吸；4、意识不清可致舌后坠阻塞呼吸道引发二氧化碳蓄积；5、外伤累及丘脑下部、脑干及边缘系统，引发呼吸、循环、胃肠道功效紊乱及体温改变。第29页颅骨启开后血流动力学猛烈改变原因及处理技巧；A，原因； （1）

11、颅内压骤降造成病理生理学改变。 （2）交感神经反应中止。 （3）儿茶酚胺浓度突然降低。 （4）脑血管扩张，血管阻力下降。 （5）血容量因血液流变学严重不足。 第30页B，处理技巧；1，启开颅骨前使用甘露醇快速扩容，降低颅压。 2，快速输入胶体扩容。 3，血管收缩药应用如去胺加压素，新福 林，去甲肾上腺素等微量泵注。维持血管张 张力，提升血压。 4，糖皮质激素应用。 第31页严重脑外伤手术麻醉麻醉注意事项：昏迷者应马上气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改进颅内高压和继发性脑损伤；气管内插管时应防止误吸，合并颈椎骨折这应注意固定头部；应确保脑脊液灌注压，降低ICP和治疗脑水肿；术前有昏迷史或误吸

12、者，术后应保留气管导管呼吸支持治疗。第32页后颅凹手术病情特点：小脑、脑干和低拉颅神经位于后颅窝，该部位病变对神经功效影响显著，手术也很困难，常取坐位手术。颅压升高，严重者可因血压，PaCO升高和其它原因影响而形成脑疝。术前可因神志不清及保护性反射抑制，轻易发生误吸而引发肺部合并症。第33页可能存在临床表现吞咽困难、饮水发呛、流涏等、极易造成误吸；呼吸中枢功效不全、呼吸肌收缩乏力，咳嗽反射减弱，对麻醉药过敏性增加，易发生呼吸停顿或通气不足。循环功效障碍，血压波动，心率和心律改变，心动过缓解逸搏可能系迷走神经刺激引发；低血压可能是脑桥或髓质受压结果；室性和室上性心律失常是脑干多个部位受压结果。脑

13、干网状结构受损，出现神志障碍，清醒延迟或连续昏迷。运动传到通路受阻，骨骼肌运动障碍，对肌松药敏感性改变。枕大孔区病变，因牵拉脑干和脊髓病人可出现强迫头位和颈部活动受限，增加气管插管难度。第34页麻醉注意事项麻醉诱导平顺，防止呛咳、屏气等加重颅内压原因。采取适当过分通气降低颅内压。分离肿瘤和脑干粘连时保留病人自主呼吸，可及早判断手术操作是否包括呼吸中枢，防止造成不可逆性损伤。心率与心律改变常见原因为牵拉脑干引发，假如停顿牵拉即可复原，普通不需要使用抗心律失常药。诱导前应适量补充平衡盐液、胶体液或代血浆等以确保血容量充分术后保持头位稳定，防止搬动病人时猛烈活动头颈部，不然有造成脑干移位而出现呼吸骤

14、停意外。第35页动脉粥样硬化性脑出血特点：起病急剧，突然头痛、呕吐、偶尔癫痫发作，伴意识障碍；若破入脑室或脑干，很快转入深昏迷，四肢瘫痪，眼球固定，针尖样瞳孔，高热，病情迅速恶化，几小时内死亡手术目在于清除血肿、降低颅压和解除脑疝。对出血不多、病情不重者暂不宜手术。对起病急而瞬间陷入深昏迷者，手术无价值。只有对起病之处意识障碍不重，经内科治疗有加重趋势，年纪较轻，无严重心、肺、肾病变者，应力争尽快手术。第36页动脉粥样硬化性脑出血着重了解主要脏器功效及服药史。伴有高血压史，或长久服用、阻滞剂者，麻醉诱导应慎重用药，降低对心血管功效抑制，降低喉镜刺激引发颅内压升高和心血管反应。术中尽可能防止血压

15、过分波动。对中枢损害、颅压较高病人，应预防血压过分下降，因可降低颅内灌注压及脑自动调整功效。对病情较重病人，术中应该控制血压下降不低于麻醉前水平30%第37页脑膜瘤切除术病情特点：瘤体供血路径多，血运丰富、术中失血较多；有瘤体大、部位深并与颅内主要组织及血管相邻，因而手术难度大；静脉血及脑脊液循环障碍，造成颅内顺应性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引发水电解质紊乱；颅内神经受累，可引发不一样症状，如癫痫、视力障碍、精神症状等。第38页垂体瘤手术麻醉处理依据精神状态、症状和血浆激素水平，预计病人对麻醉用药和手术耐受力；依据病人特有外貌特征（如舌体肥厚、声门增厚及声门下狭窄、肢端肥大），预计气管插管难易程度，备妥对应插管用具；了解各种类型腺瘤本身所致合并症，恰当评定，备妥治疗药品；垂体腺瘤