住院医师规范化培训心电图讲稿

1、关于住院医师规范化培训心电图第1页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四 Einthoven.Willem 1903年出生，荷兰科学家 命名了心电图的波名 研制了心电图检测仪 提出了“爱因托芬”三角获得了1924年“诺贝尔生理学及医学奖”历史溯源1860-1927第2页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四历史溯源 国际公认了美国心脏学会（AHC）在1954 年提出的倡议 1、 12导联心电图 、aVR 、aVL、aVF V1、V2、V3、V4、V5、V6 2、 18导联系统 增加了右胸V3RV5R、左胸V7V9第3页，共123页，2022年，5月20日

2、，21点11分，星期四方圻黄宛20世纪50年代北京协和医院开始心电图应用 黄宛1918年生于北京， 17岁考取清华大学。 20岁考取协和医学院。1947年以总分第一名的成绩，赴美学习。 1950年回国，和方圻教授一起，开始了心电图的研究应用。 第4页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四心电图临床意义第5页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四第6页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四第7页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四二、心电图临床意义 （能发现哪些问题）（一）识别各种心律失常（最有价值）（二）辅助诊断

3、心房、心室肥大 （三）反映心肌缺血、心肌梗死（四）心电监护 （五）了解药物的疗效及对心肌的影响（六）辅助诊断电解质代谢紊乱 第8页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四窦房结结间束左右束支浦肯野氏纤维房室结希氏束三、心脏解剖及生理功能第9页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四（一）心肌细胞的除极与复极1心肌细胞的静息膜电位极化状态此时细胞膜外侧具有正电荷（+），膜内侧具有负电荷（-），细胞内外存在电位变化，为静息电位（resting potential）。此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，这种状态称为极化状态。 第10页，共123页，2022

4、年，5月20日，21点11分，星期四（一）心肌细胞的除极与复极2心肌除极 当心肌细胞受到刺激时便开始除极（depolarization），此时，膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，产生动作电位（action potential）。这种极化状态的消失，叫除极。此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电荷（+，电源）与一个已经除极了的负电荷（-，电穴）构成一对电偶（dipole）。第11页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四（一）心肌细胞的除极与复极3复极过程 除极完毕，心肌细胞开始复极（repolarization）

5、，膜两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原来的静息状态。第12页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四心肌细胞除极和复极过程示意图 除极过程复极过程除极完毕静息状态（极化状态）复极完毕（复极化状态）电偶方向电偶方向 刺激第13页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四 为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成，将电极分别放在细胞的不同的部位。当检测电极：面对细胞电偶方向时，可测得正电位，描出向上的波（C）；背离细胞电偶方向时，可测得负电位，描出向下的波（A）；先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向，可测得先正后负的波形（B） 。除极方向 电偶方向第14页

6、，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四第15页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四第16页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四第17页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四第18页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四“爱因托芬”三角第19页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四第20页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四V4水平与腋中线交点V6V4水平与腋前线交点V5左锁骨中线与5肋间隙交点V4V2与V4的中点V3胸骨左缘4肋间隙V2胸骨右缘4肋间

7、隙V1位置导联V1、V2导联面对右室壁V5、V6导联面对左室壁V3、V4介于两者之间第21页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四心电图波形、波段的命名及测量第22页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四第23页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四一、心电图各波段的组成与命名第24页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四R波： 首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波： R波之前的负向波 S 波： R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称

8、为q、r、s、r、s第25页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四第26页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四QSQSQRQrQrsQRsqrSQrSqRS RRRSRsrSrsr第27页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四P波、T波的常见形态 第28页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四心电图的分析方法 按次序排列12导联 根据P波，确定基本节律 分析P波与QRS波群的关系 测定心率、各间期、时限和振幅 确定心电轴、ST段是否移位 结合年龄、性别、病史、体征，综合 心电图资料作出诊断。第29页，共123页，

9、2022年，5月20日，21点11分，星期四心电图各波段正常值及临床意义P波 方向：I、II、avF、V36直立，avR倒置 时限及电压P-R间期：0.120.20sQRS波群：时限：0.06 0.10s，VAT形态与电压：病理性Q波：振幅1/4R，时限0.04sST段：下移0.05mV，上抬 V130.3mV, 其他0.11s，常呈双峰型，双峰间期0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。V1的P波终末部的负向波变深，Ptf超过-0.04mm.s。第35页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期

10、四左心房增大第36页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四左心室增大第37页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四心电图诊断标准为：（一）左室高电压的表现1、V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。、导联的波1.5mV，aVL的波1.2mV或导联波+III导联S波2.5mV。第38页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四（二）额面心电轴左偏，但一般不超过-30。（三）QRS总时间0.10s（一般不超过0.11s）（四）并存ST-T改变。第39页，共123页，2022年，5月20日，21

11、点11分，星期四左心室增大第40页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四右心室增大第41页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四心电图特征为：（一）V1（或V3R）导联R/S1。（二）V1的R波+V5的S波1.05mV（重症可1.2mV）。第42页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四（三）电轴右偏，额面平均电轴90（重症可110）。（四）aVR导联R/S或R/q1（或R0.5mV）。（五）少数病例可见V1导联呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。第43页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四（六）ST-T改变，右胸前导

12、联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低。符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。第44页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四右心室增大第45页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四左室、右室双侧心室肥大当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。第46页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四右室及左室双侧心室肥大第47页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四心肌缺血在正常情况

13、下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。第48页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四第49页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四第50页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四第51页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四心肌梗塞一、基本图形第52页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四（一）“缺血性”改变若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面

14、，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T波。第53页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四（二）“损伤性”改变1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。第54页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四（三）“坏死性”改变 一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化

15、状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（0.04s）、加深（同一导联1/4R波）。第55页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四急性心肌梗塞的图形演变第56页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四心梗定位诊断 前间壁：V13 前壁：V3、V4、（V5） 侧壁：I、AVL、V5、（V6） 下壁：II、III、AVF 广泛前壁： I、AVL、V16 第57页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四第58页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四第59页，共123页，2022

16、年，5月20日，21点11分，星期四陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例第60页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四无Q波的心梗特征性的心前区痛持续大于30分钟以上。 血清肌酸激酶4-6小时升高，约20小时 达高峰。 ST段抬高，出现冠状T。 STT动态演变超过24小时以上。第61页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四心律失常第62页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。窦性心律一般属于正常或基本正常心律。窦性心律及窦性心律失常第63页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期

17、四（一）窦性心律的心电图特征1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）； 2、P-R间期0.12s； 3、频率40150次/分（超越者甚少）。正常窦性心律的频率一般规定为60100次/min。同一导联中P-P间期差值应小于0.12s。第64页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四正常窦性心律第65页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四（二）窦性心动过速（三）窦性心动过缓（四）窦性心律不齐第66页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四 窦性心动过速第67页，共123页，2

18、022年，5月20日，21点11分，星期四窦性心动过缓及窦性心律不齐第68页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四（五）窦性静止 亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。第69页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四窦性静止第70页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四 期前收缩（早搏）第71页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，

19、星期四 室性早搏提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限常0.12s，T波方向多与主波相反。第72页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。第73页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四室性早搏第74页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四（二）房性早搏 提前出现一个变异的P波，QRS波一般不变形，P-R0.12s，代偿间歇常不完全。第75页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期

20、四部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P-R可以延长，P波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。第76页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四房性早搏伴室内差异性传导第77页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四（三）（房室）交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（II、III、aVF的P直立）。P波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140

21、200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。第86页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四阵发性室性心动过速第87页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四室性心动过速第88页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四扭转型室性心动过速：是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。第89页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四扭转性室速第90

22、页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四 扑动与颤动第91页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四 心房扑动（房扑）：心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。第92页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四心房扑动（呈21下传）第93页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四（二）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的

23、频率为350600次/分，心室律绝对不规则。QRS波一般不增宽，若前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导。第94页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四心房颤动第95页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四房扑、房颤心电图特点第96页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四心室扑动与颤动：室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200250次分，心脏失去排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的

24、短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分。第97页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四心室扑动与颤动第98页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。第99页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。就变化过程，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。第100页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四窦房传

25、导阻滞 普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到，III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。第101页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。此称MorbizII型，较易诊断。第102页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四II度窦房传导阻滞第103页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四房室传导阻滞第104页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四1、I度房室传导阻滞：主要表现为P-R间期延长，在成人若 P-R0.21s

26、，则可诊断为I度房室传导阻滞。第105页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）第106页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四2、II度房室传导阻滞：部分P波后QRS波脱漏，分两种类型。第107页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四I型，亦称Morbiz I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。第108页，共

27、123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四II度房室传导阻滞（I型）第109页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四II型，又称Morbiz II型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。第110页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四II度房室传导阻滞（II型）第111页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如31、41房室传导阻滞等。第112页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四3、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。第113页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四III度房室传导阻滞第114页，共123页，2022年，5月20日，21点11分，星期四束支与分支传导阻滞 可根据QRS波群的时限是否大于0.12s而分为完全性与不完全性束支传导