2015中西医执业讲义练习05结合内科完

1、中西医结合执业医师资格考试辅导内科学 第13页第四单元泌尿系统疾病泌尿系统疾病一、慢性肾小球肾炎二、肾病综合征三、尿路感染四、急性肾衰竭五、慢性肾衰竭 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎1.西医病因、病理2.中医病因病机3.临床表现4.实验室检查及其他检查5.诊断与鉴别诊断6.西医治疗7.中医辨证论治中医病因病机本病病位在肾，与肺、脾相关，其病理基础在于脏腑的虚损。为本虚标实之证，本虚常见肺肾脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和气阴两虚；标实则以湿、瘀、浊为多。临床表现慢性肾炎多数起病隐匿，进展缓慢，病程较长。其临床表现呈多样性，但以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。病情时

2、轻时重、迁延难愈，渐进性发展为慢性肾衰竭。实验室检查及其他检查1.尿液检查尿蛋白一般在13/d，尿沉渣可见颗粒管型和透明管型。血尿一般较轻或完全没有，但在急性发作期，可出现镜下血尿甚至肉眼血尿。2.肾功能检查肾功能不全时，主要表现为肾小球滤过率（CFR）下降，肌酐清除率（Ccr）降低。诊断与鉴别诊断（一）诊断1.起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况的出现。2.有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种（如血尿或蛋白尿）或数种。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。3.病程中可有肾炎急性发作，常因感染（如呼吸

3、道感染）诱发，发作时有类似急性肾炎的表现。可自动缓解或病情加重。例题下列各项，不属慢性肾炎主要表现的是A.水肿B.蛋白尿C.血尿D.高脂血症E.高血压正确答案D西医治疗积极控制高血压和减少尿蛋白治疗原则：力争把血压控制在理想水平，即蛋白尿1g/d，血压控制在125/75mmHg以下；蛋白尿1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。选择具有延缓肾功能恶化、保护肾功能作用的降血压药物。中医辨证论治（一）本证脾肾气虚证证候：腰脊酸痛，神疲乏力，或浮肿，纳呆或脘胀，大便溏薄，尿频或夜尿多，舌质淡，有齿痕，苔薄白，脉细。治法：补气健脾益肾。 方药：异功散加味。肺肾气虚证证候：颜面浮肿或肢体肿胀

4、，疲倦乏力，少语懒言，自汗出，易感冒，腰脊酸痛，面色萎黄，舌淡，苔白，脉细弱。治法：补益肺肾。 方药：玉屏风散和金匮肾气丸加减。脾肾阳虚证证候：全身浮肿，面色苍白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，神疲，纳少，便溏，遗精，阳痿，早泄，或月经失调，舌质嫩淡胖，边有齿痕，脉沉细或沉迟无力。治法：温补脾肾。 方药：附子理中丸或济生肾气丸加减。肝肾阴虚证证候：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热，口干咽燥，腰膝酸痛，遗精，或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。治法：滋养肝肾。 方药：杞菊地黄丸加减。气阴两虚证证候：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰酸痛，或见浮肿，口干咽燥或咽部暗红，咽

5、痛，舌质红，少苔，脉细或弱。治法：益气养阴。 方药：参芪地黄汤加减。（二）标证水湿证证候：颜面或肢体浮肿，舌苔白或白腻，脉缓或沉缓。治法：利水消肿。 方药：五苓散合五皮饮加减。中医辨证论治湿热证证候：面浮肢肿，身热汗出，口干不欲饮，胸脘痞闷，腹部胀满，纳差，尿黄短少，便溏，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。 方药：三仁汤加减。血瘀证证候：面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀。 方药：血府逐瘀汤加减。湿浊证证候：纳呆，恶心或呕吐，口中黏腻，脘胀或腹胀，身重困倦，浮肿尿少，精神萎靡，舌苔腻，脉沉细或沉缓。治法：健脾化湿泄浊。 方药：胃苓

6、汤加减。例题患者刘某，男性，34岁。因身体不适就诊，全身浮肿，面色苍白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，神疲，纳少，便溏，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细。尿常规检查见尿蛋白，血压160/90mmHg。其中医证型是A.肺肾气虚证B.脾肾阳虚证C.脾肾气虚证D.肝肾阴虚证E.气阴两虚证正确答案B肾病综合征肾病综合征1.西医病因、病理生理2.中医病因病机3.临床表现及并发症4.实验室检查及其他检查5.诊断与鉴别诊断6.西医治疗7.中医辨证论治中医病因病机本病的发病是由脏腑功能失调、水液代代谢失常所致。主要表现为肺、脾、肾三脏功能失调，以阴阳气血不足特别是阳气不足为病变之本，以水湿、湿热、风邪、疮毒、瘀血等为病变之标，

7、为虚实夹杂之证。病位在肺、脾、肾，以肾为本。临床表现及并发症原发性NS常无明显病史，部分病人有上呼吸道感染等病史；继发性NS常有明显的原发病史。临床常见“三高一低”（高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低白蛋白血症）经典的NS症状，但也有非经典的NS患者，仅有大量蛋白尿，低蛋白血症，而无明显水肿，常伴高血压。此类患者病情较重，预后较差。并发症1.感染2.血栓、栓塞性并发症3.急性肾衰竭4.脂肪代谢紊乱5.蛋白质营养不良例题下列各项，与肾病综合征的主要特征不相符的是A.大量蛋白尿B.低蛋白血症C.高血糖D.水肿E.高脂血症正确答案C实验室检查及其他检查（一）尿常规及24小时尿蛋白定量尿蛋白定性多为，

8、定量3.5g/24h。（二）血清蛋白测定呈现低白蛋白血症（30g/L）。（三）血脂测定血清胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低和极低密度脂蛋白（LDL和VLDL）浓度增加，高密度脂蛋白（HDL）可以增加、正常或减少。（四）肾功能测定肾功能多数正常（肾前性氮质血症者例外）或肾小球滤过功能减退。（五）肾B超、双肾ECT此项理化检查有助于本病的诊断。（六）肾活检是确定肾组织病理类型的唯一手段。诊断与鉴别诊断（一）诊断原发性NS的诊断主要依靠排除继发性NS。诊断要点包括：大量蛋白尿（3.5g/24h）；低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）；明显水肿；高脂血症。其中，“大量蛋白尿”和“低白蛋白血症”为诊断

9、NS的必备条件。（二）鉴别诊断1.系统性红斑狼疮性肾炎 好发于青、中年女性，伴有发热、皮疹及关节痛，尤其是面部蝶形红斑最具诊断价值。免疫学检查可检测出多种自身抗体。2.过敏性紫瘢性肾炎 好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后14周出现血尿和/或蛋白尿。诊断与鉴别诊断3.糖尿病肾病 多发生于糖尿病10年以上的病人，早期可发现尿微量白蛋白排出增加。以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。眼底检查可见微动脉瘤。4.乙型肝炎病毒相关性肾炎 应有乙型肝炎病毒抗原阳性，肾活检证实乙型肝炎病毒或其抗原沉积才能确诊。中医辨证论治风水相搏证证候：起始眼睑浮肿，继则四肢、全身亦肿，皮肤光

10、泽，按之凹陷易恢复，伴发热，咽痛，咳嗽，小便不利等症，舌苔薄白，脉浮。治法：疏风解表，宣肺利水。 方药：越婢加术汤加减。湿毒浸淫证证候：眼睑浮肿，延及全身，身发痈疡，恶风发热，小便不利，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法：宣肺解毒，利湿消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。水湿浸渍证证候：全身水肿，按之没指，伴有胸闷腹胀，身重困倦，纳呆，泛恶，小便短少，舌苔白腻，脉濡缓。治法：健脾化湿，通阳利水。 方药：五皮饮合胃苓汤。湿热内蕴证证候：浮肿明显，肌肤绷急，腹大胀满，胸闷烦热，口苦，口干，大便干结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。治法：清热利湿，利水消肿。 方药：疏凿饮子加减。脾虚湿困

11、证证候：浮肿，按之凹陷不易恢复，腹胀纳少，面色萎黄，神疲乏力，尿少色清，大便或溏，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：温运脾阳，利水消肿。 方药：实脾饮加减。肾阳衰微证证候：面浮身肿，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，小便量少或增多，形寒神疲，面色灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水。 方药：济生肾气丸合真武汤。例题肾病综合征患者表现为起始眼睑浮肿，继则四肢、全身亦肿，皮肤光泽，按之凹陷易恢复，伴发热，咽痛，咳嗽，小便不利等症，舌苔薄白，脉浮。其中医证型是A.风水相搏证B.湿毒浸淫证C.水湿浸渍证D.脾虚湿困证E.肾阳衰微证正确答案A 尿路感染尿路感染1

12、.西医病因、发病机制2.中医病因病机3.临床表现4.实验室检查及其他检查5.诊断与鉴别诊断6.西医治疗7.中医辨证论治西医病因、发病机制病原体革兰阴性菌属引起的泌尿系感染约占75%，阳性菌属约占25%。革兰阴性菌属中以大肠杆菌最为常见，约占80%；革兰阳性菌属中以葡萄球菌最为常见。感染途径上行感染：为尿路感染的主要途径。血行感染直接感染淋巴道感染中医病因病机本病病位在肾与膀胱，与肝、脾密切相关。病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。本病以肾虚为本，膀胱湿热为标。例题尿路感染的中医病机是A.湿热蕴结中焦B.瘀血阻于下焦C.湿热蕴结下焦D.痰浊阻于中焦E.气血亏虚，卫外不固正确答案C临床表现膀胱炎

13、占尿路感染的60%以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。一般无全身症状，少数患者可有腰痛、发热，体温多在38以下。多见于中青年妇女。肾盂肾炎1.急性肾盂肾炎 本病可见于任何年龄，育龄期妇女最多见，起病急骤。（1）全身症状：高热、寒战、头痛、周身酸痛、恶心、呕吐，体温多在38诊断与鉴别诊断尿路感染的诊断典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难。实验室诊断标准如下：正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中46小时以上）细菌定量培养，菌落数105/mL。清洁离心中段尿沉渣白细胞数10/HP，有尿路感染症状。具

14、备以上、两项可以确诊。如无项，则应再做尿菌计数复查，如仍105/mL，且两次的细菌相同者，可以确诊。做膀胱穿刺尿培养，细菌阳性（不论菌数多少）。做尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱46小时以上）正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，细菌1/油镜视野，有尿路感染症状。具备、任一项均可确诊。尿细菌数在104105/mL之间者应复查，如仍为104105/mL，需结合临床表现来诊断或做膀胱穿刺尿培养来确诊。尿路感染的定位诊断1.根据临床表现定位 上尿路感染（急性肾盂肾炎）常有发热、寒战，甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛、输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩击痛等；下尿路感染（膀胱炎）

15、则常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。2.根据实验室检查定位 出现下列情况提示上尿路感染：（1）膀胱冲洗后尿细菌培养阳性。（2）尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。（3）尿NAG升高、尿2-MG升高。（4）尿渗透压降低。3.慢性肾盂肾炎的诊断 反复发作的尿频、尿急、尿痛1年以上，多次尿细菌培养为阳性，影像学检查见肾外形不规则或肾盂肾盏变形，并有持续性肾小管功能损害。西医治疗（一）一般治疗（二）抗感染治疗1.急性膀胱炎（1）单剂量疗法：常用羟氨苄青霉素3.0g，环丙沙星0.75g，氧氟沙星0.4g，复方新诺明5片（每片含SMZ 0.4g，TMP 0.08g），

16、阿莫西林3.0g，一次顿服。（2）3日疗法：可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物，连用3天，约90%的患者可治愈。目前更推荐此法，与单剂量疗法相比，3日疗法更有效；耐药性并无增高；可减少复发，增加治愈率。2.肾盂肾炎（1）病情较轻者：可在门诊以口服药物治疗，疗程1014天。常用药物有喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星，半合成青霉素类如阿莫西林，头孢菌素类如头孢呋辛等。治疗14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗46周。（2）严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药。常用药物如氨苄西林、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、左氧氟沙星等，

17、必要时联合用药。氨基糖苷类抗生素肾毒性大，应慎用。中医辨证论治膀胱湿热证证候：小便频数，灼热刺痛，色黄赤，小腹拘急胀痛，或腰痛拒按，或见恶寒发热，或见口苦，大便秘结，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。治法：清热利湿通淋。 方药：八正散加减。肝胆郁热证证候：小便不畅，少腹胀满疼痛，小便灼热刺痛，有时可见血尿，烦躁易怒，口苦口黏，或寒热往来，胸胁苦满，舌质暗红，可见瘀点，脉弦或弦细。治法：疏肝理气，清热通淋。 方药：丹栀逍遥散合石苇散加减。脾肾亏虚，湿热屡犯证证候：小便淋沥不已，时作时止，每于劳累后发作或加重，尿热，或有尿痛，面色无华，神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，食欲不振，口干不欲饮水，舌质淡，苔薄白，

18、脉沉细。治法：健脾补肾。 方药：无比山药丸加减。肾阴不足，湿热留恋证证候：小便频数，滞涩疼痛，尿黄赤混浊，腰膝酸软，手足心热，头晕耳鸣，四肢乏力，口干口渴，舌质红少苔，脉细数。治法：滋阴益肾，清热通淋。 方药：知柏地黄丸加减。例题 患者小便淋沥不已，时作时止，每于劳累后发作或加重，尿热，时有尿痛，面色无华，神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，食欲不振，口干不欲饮水，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治疗应首选的方剂是A.八正散B.丹栀逍遥散C.无比山药丸D.知柏地黄丸E.补中益气汤正确答案C急性肾衰竭急性肾衰竭西医病因、发病机制中医病因病机临床表现实验室检查及其他检查诊断与鉴别诊断西医治疗中医病因病机本病病位

19、在肾，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱。病机主要为肾失气化，水湿浊瘀不能排出体外。初期主要为火热、湿毒、瘀浊之邪壅滞三焦，水道不利，以实热居多，后期以脏腑虚损为主。临床表现少尿期在短时间内尿量明显减少，可出现恶心呕吐、腹胀腹泻、消化道出血、高血压、心力衰竭、意识障碍、抽搐昏迷、严重的酸中毒和电解质异常。此期一般持续714天，典型的为714天，但也可短至几天，长至46周。许多患者可出现少尿（400ml/d）。但也有些患者可没有少尿，尿量在400ml/d以上，称为非少尿型ARF，其病情大多较轻，预后较好。多尿期急性肾衰竭病人尿量超过400ml时，则由少尿期进入多尿期，此期通常持续13周。恢复期肾小管细

20、胞再生、修复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。与肾小球滤过率相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收）的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。少数患者可最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。实验室检查及其他检查肾功能 急骤发生并与日俱增的氮质血症。血尿素氮：进行性升高，每日可上升3.610.7mmol/L。血肌酐每日上升44.2176.8mol/L。电解质紊乱：少尿期可出现高钾血症，血钾可超过6.5mmol/L，并可伴低钠血症及高磷血症。多尿期可出现低血钾、低血钠等电解质紊乱。酸碱平衡紊乱：可出现酸中毒、二氧化碳结合力下降。尿常规 尿呈等张（比重1.0101.016），

21、蛋白尿（常为+），尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。诊断与鉴别诊断诊断1.常继发于各种严重疾病所致的周围循环衰竭或肾中毒后，但亦有个别病例可无明显的原发病。2.急骤地发生少尿（400ml/24h），在个别严重病例（肾皮质坏死）可无尿（100ml/24h），但在非少尿型者可无少尿表现。3.急骤发生和与日俱增的氮质血症，血肌酐每日上升88.4176.8mol/L，尿素氮上升3.610.7mmol/L。4.经数日至数周后，如处理恰当，会出现多尿期。5.尿常规检查：尿呈等张（比重1.0101.016），蛋白尿（常为+），尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。西医治疗1.纠正

22、可逆因素2.营养支持3.积极控制感染4.维持水、电解质和酸碱平衡5.特殊药物利尿剂：呋塞米（速尿），注意利尿药只应用于急性肾衰少尿期，进入多尿期后应停用。钙拮抗药：对缺血性急性肾衰有防治作用，应用于缺血性急性肾衰的早期，可减少钙离子细胞内流，还能扩张肾血管，增加肾血流。6.透析疗法对保守治疗无效，出现下列指征的急性肾衰患者，应考虑进行急诊透析：少尿或无尿2天；尿毒症症状明显；肌酐清除率较正常下降超过50%，或血尿素氮升高达21mmol/L，血肌酐升高达442mol/L；血钾超过6.5mmol/L；代谢性酸中毒，CO2- CP13mmol/L；脑水肿、肺水肿或充血性心力衰竭。透析疗法包括血液透析

23、、腹膜透析，以及肾替代疗法（CRRT）等。 慢性肾衰竭慢性肾衰竭西医病因、发病机制中医病因病机临床表现及肾功能分期实验室检查及其他检查诊断西医治疗中医辨证论治西医病因、发病机制病因在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性肾小球肾炎是导致慢性肾衰的前3位病因；发展中国家的病因排序是原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化。中医病因病机本病病位主要在肾，涉及肺、脾（胃）、肝等脏腑。其基本病机是肾元虚衰，湿浊内蕴，为本虚标实之证。本虚以肾元亏虚为主；标实见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。临床表现及肾功能分期临床表现肾功能分期1.肾贮备功能下降期：肾小球滤过率（GFR）减少至正常的

24、50%80%，血肌酐正常，患者无症状；2.氮质血症期：是肾衰的早期，GFR减少至正常的20%50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但小于442mol/L，可有轻度贫血、多尿和夜尿多；临床表现及肾功能分期3.肾衰竭期：血肌酐显著升高（451707mol/L），贫血较明显，夜尿增多以及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；4.尿毒症期：是肾衰的晚期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐大于707mol/L。诊断诊断要点：慢性肾衰竭的诊断是Ccr80ml/min，Scr133mol/L，有慢性原发或继发性肾脏疾病病史。例题46岁男性，因乏力就诊，血红蛋白为68g/L，血压为156

25、/94mmHg，血肌酐为386mol/L。其诊断是A.贫血B.高血压C.慢性肾功能不全D.急性肾功能不全E.营养不良正确答案C西医治疗尿毒症的替代治疗当慢性肾衰患者GFR为610ml/min，（Scr707mol/L）并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前（GFR 1015ml/min）安排透析。患者通常应先做一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后，可考虑进行肾移植术。中医辨证论治本虚证脾肾气虚证证候：倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰酸膝软，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔白或白腻，脉沉细。治法：补气健脾益肾。 方药：六君子汤加减。脾肾阳虚证证候：面色萎黄或黧黑晦暗，下肢浮肿，按之凹陷难复，神疲乏力，纳差便溏或五更泄泻，口黏淡不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，