医疗质量安全管理与持续改进评价标准

1、儿科妇产科医疗质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要缺陷内扣分标准得分一、质量管理（12分）3324科主任不了解全面质量管理 内容或不清楚科室质量管理重1。主任负责质量管理与点 , 对量存在问题的改进缺持续改进工作落“医疗乏计划性质量管理与持续改进方案” 科室质量管理小组及制度 内容要求 ,建立科室质量管 室质量管理小组未按 PDCA 理小组及工作制度 ,体全循环开展有效质量管理活动面质量管理与持续改进。科室质量存在问题改进力度 不够，相同质量问题重复出现 无改进未按规定召开科室质量与安2。每月召开 1 次室质量全工作会议与安全工作会议容要体缺改进工作措施及督办记录现全面、全过程质量管理

2、，未体现全面、全过程质量管有记录。理3室落实住院医师培训， 培训记录有记录院半年进行抽 查考核不合格，每人次扣0.5 分查考核 1 次缺全员培训计划4.制定全员培训计划到 室人员对质量管理要求不 知识不断更新极进新 熟技术新业务相关培训内 开展新技术新业务工作培 容、讨论记录和操作规程， 训有代表科室特色及水平的无开展新技术、新业务的讨10.5011111111010技术项目员与质量管 论录和操作规程与持续改进的全过程。缺乏代表科室特色及水平的 技术项目二、医疗规范（8分51。常见多发病“临床诊 疗指南“疗护理操作 常规能熟练运诊疗指 南”和“操作常规 指临 床工作者入住院治疗 应有标准或规范

3、缺“临床诊疗指南”未落实“临床诊疗指南” 缺“医疗护理操作常规” 未落实“医疗护理操作常规” 缺“床诊疗指南“医 疗护理操作常规”内容培训记 录缺门诊患者收入住院标准或111100.5）规范12。合理使用抗生素的规 范合理使用抗生素的督 查记录及处理措施。缺合理使用抗生素的规范或 医师对规范内容不了解 无合理使用抗生素的督查记 录及处理措施缺合理使用血液与血液制品000.523. 有理使用血液与血液 规或医师对规范内容不了解 制品的规范合理使用血 合理使用血液与血液制品 液与血液制品的督查记录 的查记录及处理措施 及处理措施。血液与血液制品的应用不合 理或存在无明确适应证应用 科室人员对条例内

4、容不 了解缺科室组织学习条例记0.51101三、医81.医护人员熟医疗事故 处理条例内要求落实 “科室防范医疗纠纷及事 故发生的重点措施制 科医疗差错及事故报告 处理制度”建立疗差错 及事故登记本发的医 疗差错及事故立即报告医 教科，并登记、讨论录医护人员不掌握紧急封存病 历及反应标本的程度未制定“医疗差错及事故报 告处理制度医护人员不了解发生医疗差 错及事故后的报告处理程序 未建立医疗差错及事故登记 本医疗差错或事故未及时报告11021疗安全（20分）4医教科每漏报一次扣 1 分 未登记、讨论发生的差错事 故2.“普通疑难患者诊疗 按流程要求确认诊疗方案 方案确认流程” ,患者情 级医师处置

5、时间超出流程 发生变化需临时改变诊疗 规时限每人次扣 分211方案时需按住院诊疗方 时改变诊疗方案时未按程 案临时改变时的决定程序” 序求进行进行.223. 对疗活动中发生的异 常医疗信息要及时请示报 告,增工作的危机感和机 敏性。4。立“危重患者管理制 度室加强对危重患科室人员对“异常医疗信息 请示报告制度”不了解 异常医疗信息发生后科室难 以处置未及时上报，每漏报 1 次扣 0.5 分缺“危重患者管理制度 危重患者抢救未进行全科讨110.50.51者的管理及观察行全科论讨论科难以处置的危 室对危重患者难以处置时2重患者应及时填危重患 者报告书上报医教科。5.建新技术新业务准入 管理制度“开

6、展有创 操作报批制度。6.履行各项告知程序实未及时上报医教科 , 每报一 次扣 0。5 分缺“新技术新业务准入管理 制度缺“新开展有创操作报批制 度”科室人员对制度内容不了解 或未执行，每人次扣 0。5 分 对告知内容不了解，每人次10.500四、病种质量控制(30分)2356诊断疗告知义务， 扣 分充分尊重患者权益患者 落实告知程序，每例次扣 知情同意的诊断疗和操 分作项目，科室要列出目录， 室未列出告知项目目录 各级医师应熟悉目录内. 维护和尊重患者的权益入院诊断与出院诊断不符 ,1. 考卫生行政部门规定每例次扣 0。5 分的单病种病例和临床专科缺鉴别诊断内容，每例次扣前 5 位院病种，重

7、点考0。5 分核诊断与鉴别诊断入院确定诊断者为非主治医师及诊断与出院诊断相符合以下人员，每例次扣 0.5 分鉴别诊断内容定断者为主治医师及以上人员。诊疗方案的确定应由具备本2 治方案的正确性诊专业资格的主治医师负责，违疗方案的确定应由具备本背 1 次扣 0。5 分专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由疑难危重患者的诊疗方案科主任或副主任医师以及以上由科主任或副主任医师及人员制定，违背 1 次 分以上人员制定疗案中诊疗方案中缺避免并发症的有避免并发症的内容程内容记录中有诊疗方案及实施病程记录中缺诊疗方案及实的内容执诊疗计划中施的内容出现的问题要有明确的变对诊疗计划变更或调整的原更或调整

8、程序。因与背景未进行讨论及记录3.检与处理的适宜性 (适 技科室检查项（CTMRI, 应证检查时机适宜的间 彩等）与诊治工作不相关 隔、是否有针对性等 创操作（介入治疗、内镜、 医技科室检查项目（ CT 、血管造影等）项目与疾病诊治MRI、超等）与诊治工作缺乏适宜性要相关。 检查、治疗结果的评价意 有创操入疗、见未记在病程记录中或未根据血管造影等目与疾病诊检查诊断结果对诊疗方案进行治要适宜。变更与调整0.50.50111111112224药的合理性与安全性， 生素应用缺乏适应证或长 医师士知晓本科常用 期药者无细菌培养与药敏检 药物的信（应证禁忌 查果的支持证、配伍禁忌等点是 物过敏无记载11

9、感染患者抗生素使用的适对药物不良反应和安全评估06宜性（剂量、途径、疗程、 无置意见抗生素选用档次合应用 生药物不良反应未按“药 的适应证等 ), 抗生素应用 物良反应监察报告制度”填 要有细菌培养与药敏检查 表报或病历中无记录 结果的支持。细胞毒性药、 类药物重复应用0.51特殊药物的使用要注意使应用与本病诊治无关的药物182用依据与给药方法免同 可能发生的药物不良反应 种重复用药易发生不良 与意事项未向患者交待 反应的药物使用前要向患者进行交待将关内容记录在病历中 .如发不良反应要按制度规定及时上报。缺科室处理急危重症患者应 急预案5。理急危重症患者的应 室人中对处理急危重症患 急反应能力

10、制“科室处 者急预案不熟悉理急危重症患者的应急预 进行模拟训练，出现应急 案” ,对预案内容进行模拟 情忙乱无章训练要求熟练掌握反 抢救设备操作规程 迅速有明确“人员紧急 室人员不能熟练操作相关 替代制度 并保证联系通讯 抢设备工具畅通使现各种突 急危重症患者未按制度要 发事件时相关人中能确保 求时、按规定程序处理 按时到位。 人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不 畅通6。效与转归。有本科常 少本科常见多发病的疗效 见多发病的疗效与转归的 与归的数据资好转率、治 数据资转愈率、 愈、死亡率）病死率)。与院外先进水 与院外先进水平比较的诊 平比较的诊治项目。 治目111.510121

11、11分）五、医疗核心制度（3081.三级查房制度格实 查房制度 ,保证查房次数， 查房前做好各项准备 ,查房 时按查房规范进行合国 内外进展点决诊疗中 的疑难问题到解决实际 问题与提高诊疗水平相结 合。注意查房礼仪 ,不患 者面前随意谈论其病情 保护医密。查房次数不足查房准备工作不充分 查房形式不规范病历中缺三级医师查房记录 或记录内容不规范查房内容未能结合本学科当 前进展查房内容对疾病的诊断治疗 缺乏指导作用查房过程中泄露医密 , 加 了患者思想负担及精神压力1.511111172诊负责制度“首 执行“首诊医师负责制 诊医师负责制 及“专病专 诊医师拒绝诊治患者或出 治”原则，按“科室流程规

12、 现诱患者现象范求接诊并做到合理分 属他科疾病 , 首诊师未 流患者诊师不得以任 安患者转诊 , 或收非本专业患者，每人次扣 1 分何理由推诱或拒绝诊治患212者 , 如患者病情属他科疾 患，应介绍患者到他科就对疑难病例，首诊医师未请 示上级医师1诊，在未确定接受科室前， 病情涉及多科的患者，首1首诊医师要对患者全面负 责。诊医师未按患者的主要病情收 住相应科室3。亡病例讨论制度：应 亡病例未讨论在患者死亡 1 周讨论 论时间超过规定期限2146科主任或副主任医师及以 上人员主持记录于病历 中。4. 疑危重病例会诊讨论 制度 :由科主任或副主任医 师以上人员主持规定时 间进行讨论并记录于病历

13、中诊医师应为主治医师 及以上人急诊除外),病历中缺讨论记录未进行科内会诊或科间会诊 或邀请院外专家会诊会诊、讨论不及时病历中缺会诊讨论记录 会诊医师不具备会诊资格， 每发现 1 人次扣 1 分12112在 24 小内完成。5六、围手术期管 5理制度(20分)5.晨与值班交接班制度 : 医师要严守工作岗位事 外出要告知值班人员去向， 科室要建立医师交接班记 录本每班有记录危重患 者要书面及床头双交接班。1室应制定常规手 立主开展并与医院功能 任务相一致的手术疗目 录，以规范医师的诊疗行 为落“术审查与批准 制度围术期 管理制度及流程规范加 强围手术期关键环节的管 理。每个患者的外科治疗 （手术麻

14、醉都必须有方 案。1.术前讨论制度中手 术要进行术前讨论记录 讨论意见及参加者姓名 称和发言内容点是术前 诊断过程的合理性者病 情的评价 ( 年龄全身状 况手术的适应证患者准危重患者未进行书面及床头 双交接班未坚守工作岗,出现脱岗 有事外出未告知值班人员去 向交接班本存在漏交或漏接情 况大中型手术未进行术前讨论 病历中缺讨论记录手术治疗方案讨论不全面， 未能充分预见手术中可能发生 的意外情况重大、疑难、致残手术及新 开展手术、外宾和有关领导手 术未填写特殊手术申请报告 书报告医教科患者手术前准备不充分或必 查项目未做预防性应用抗生素超出规格 及时限要求2111111100.5备的适宜性生素预防

15、性 使用的原则：重大、疑难、致残手术及新开展手术 宾和有关领导手术要填写 特殊手术申请报告书 告医教科。342.手术签字知情同意制度： 患者知情同意书由术者或 主管医师负责谈话及签字。 新开展手术大型手术特 定范围的手术由具备资格 的上级医师主任负责谈 话及签字 ,术中意外处理及 术中改变术式由具备资格 的医师负责谈话及签字 订手术麻醉同意书手术 目的、必要性、危险性、合 并症等应进行充分说明 使用能够理解的语言患 者及家属提出的问题要予 以解答。3.手医师分级管理制度 : 科室根据科内具体情况确 定本科大中型手术范围 确各级医师手术权限 ,特殊 情况下如需实施超权限手 术要经科主任批准等手

16、术由主治医师批准后发出非规定人员与患方进行术前 谈话及签字，每人次扣 0.5 分 未履行告知义务 , 在征得 患者、家属或委托人同意情况 下进行手术或改变术式（特殊 情况除外）未签订手术麻醉同意书科室未制定手术医师分级管 理办法及各级医师手术权限范 围未明确科内大中型手术范围 未经科主任批准，医师实施 超权限范围手术医师越权限签发手术通知单1111111手术通知单开展与大型 手术由科主任批准后发出 手术通知单。4224.术管理制度 :科要制 定常规手术操作规范中 发生意外情况及改变术式 要按规定流程进行实术 中查对制度，遇事要沉着、 冷静 .凡手术标本都应实施 病理诊断于瘤或怀疑 肿瘤手术应进行术中快速 病理诊断5.术管理制度 :术要加