非洋地黄类心衰治疗药物进展课件

1、非洋地黄类药物治疗心力衰竭的进展青岛大学医学院附属心血管病医院 范洪亮 教授非洋地黄类心衰治疗药物进展1非洋地黄类药物治疗心力衰竭的进展青岛大学医学院附属心血管病医一、受体激动剂类药物多巴酚丁胺是受体激动剂类强心药的代表非洋地黄类心衰治疗药物进展2一、受体激动剂类药物多巴酚丁胺是受体激动剂类强心药的代表一、受体激动剂类药物（一）作用机理：1、兴奋1、2及受体，对1受体作用 2受体2、通过CAMP依赖的肌钙蛋白磷酸化而使收缩蛋白对Ca+失敏，因而本药也具有正性变弛性作用非洋地黄类心衰治疗药物进展3一、受体激动剂类药物（一）作用机理：1、兴奋1、2及一、受体激动剂类药物（二）临床应用时注意点1、主

2、要用于治疗伴低心排血量的急性左心衰竭，如急性心梗时的左心衰竭及慢性难治性心力衰竭2、静脉给药3、剂量4、长期应用失敏使效力降低5、合并使用血管扩张剂6、可以与小剂量多巴酚合并应用7、副作用非洋地黄类心衰治疗药物进展4一、受体激动剂类药物（二）临床应用时注意点非洋地黄类心衰治一、受体激动剂类药物（三）新的受体兴奋剂扎莫特罗（xamaterol）多培沙明（dopexamine）异丁巴胺（ibopamine）非洋地黄类心衰治疗药物进展5一、受体激动剂类药物（三）新的受体兴奋剂非洋地黄类心衰治二、磷酸二酯酶抑制剂常用的有氨联吡啶酮，又名氨力农（amrinane）非洋地黄类心衰治疗药物进展6二、磷酸二酯

3、酶抑制剂非洋地黄类心衰治疗药物进展6二、磷酸二酯酶抑制剂（一）作用机理AR的药理作用机理还不十分清楚，但不同于洋地黄和儿茶酚胺类。目前多数学者认为AR能抑制细胞磷酸二脂酶同功酶而使cAMP降解减少，心肌细胞内cAMP含量增高可促进Ca+内流及Ca+从肌质网释放，产生正性肌力作用；在平滑肌细胞内cAMP含量增高则可减少Ca+从肌质网释放，使肌浆Ca+减少，血管平滑肌的张力降低，导致血管扩张非洋地黄类心衰治疗药物进展7二、磷酸二酯酶抑制剂（一）作用机理非洋地黄类心衰治疗药物进展二、磷酸二酯酶抑制剂（二）临床应用时注意点1、本品须静脉给药2、剂量问题3、本品可与多巴酚丁胺、洋地黄或血管扩张剂使用4、

4、快速静注或浓度太大时易出现室性早搏，成对室早或短陈室速5、短期应用效果好6、副反应非洋地黄类心衰治疗药物进展8二、磷酸二酯酶抑制剂（二）临床应用时注意点非洋地黄类心衰治疗三、ACEI类药物大量临床试验已证明长期使用可以延长心衰 病人长期生存率非洋地黄类心衰治疗药物进展9三、ACEI类药物大量临床试验已证明长期使用可以延长心衰 病四、受体阻滞剂类药物（一） 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础心功能正常时，植物性神经中枢接受来自心肺大血管的感受器的信号，通过交感神经的作用来调节心脏和血管的功能，使之保持平衡稳定状态，非洋地黄类心衰治疗药物进展10四、受体阻滞剂类药物（一） 受体阻滞剂类治疗心力

5、衰竭的病四、受体阻滞剂类药物（一） 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础交感神经兴奋增强是CHF时机体重要适应机制之一，CHF时出现一系列代偿过程，一定程度上可能对CHF的血流动力学有益，但过度代偿却有害，其中以神经体液及受体调节最为重要。非洋地黄类心衰治疗药物进展11四、受体阻滞剂类药物（一） 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病四、受体阻滞剂类药物（一） 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础当CHF时可出现交感神经系统，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），心钠素及血管加压素（AVP）的激活，使CHF的病理生理改变向恶性循环转化非洋地黄类心衰治疗药物进展12四、受体阻滞剂类药物（一） 受体

6、阻滞剂类治疗心力衰竭的病四、受体阻滞剂类药物（一） 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础治疗CHF的方法不是刺激已衰竭的心脏的泵功能，而是除去泵功能进行性恶化的因素，即有害的神经体流因素非洋地黄类心衰治疗药物进展13四、受体阻滞剂类药物（一） 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病四、受体阻滞剂类药物（一） 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础受体阻滞剂类治疗心力衰竭的生理理论基于： 1、CHF时激活全身及局部交感神经系统和与之相伴的不良后果 2、 一些受体阻滞剂类药物可改善CHF预后非洋地黄类心衰治疗药物进展14四、受体阻滞剂类药物（一） 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病四、受体阻滞剂类药物（一） 受

7、体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础交感神经兴奋增强对CHF的影响1、小血管（尤其是阻力血管），心脏后负荷增大2、心率加快3、促使心肌增厚4、心肌细胞发生多种生物学变化5、刺激纤维母细胞增生，促进心肌纤维化6、易发生快速性心率失常7、心肌细胞内钙超载，削弱心室舒展功能8、CHF患者PNE水平增高，生高程度与CHF严重程度正相关 非洋地黄类心衰治疗药物进展15四、受体阻滞剂类药物（一） 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病四、受体阻滞剂类药物（二）近年来 受体阻滞剂类治疗心力衰竭大系列临床试验研究1、 受体阻滞剂治疗CHF患者的汇总分析*Lechat等1997年前汇总分析总死亡数危险物品治疗组对照组降低

8、32%（0.003),由于病情恶化需住院人数降低41%(0.001)非洋地黄类心衰治疗药物进展16四、受体阻滞剂类药物（二）近年来 受体阻滞剂类治疗心力衰四、受体阻滞剂类药物2.1 40例扩张型心肌病患者卡维地洛治疗前后的血液动力学改变2、Carvedilol试验非洋地黄类心衰治疗药物进展17四、受体阻滞剂类药物2.1 40例扩张型心肌病患者卡四、受体阻滞剂类药物2.2 Carvedilol美国多中心试验: Packer报告一组大型临床试验,共1094例CHF患者,其中缺血性心脏患者48%,NYHA心功能-,LVEF值35%,结果总死亡率明显较对照组低,危险性降低66%(P0.001),病情恶

9、化需住院者降低72%非洋地黄类心衰治疗药物进展18四、受体阻滞剂类药物 Packer报告一组大型四、受体阻滞剂类药物（二）近年来 受体阻滞剂类治疗心力衰竭大系列临床试验研究3、CIBIS用比索洛尔治疗CH的大型前瞻性双盲对照临床试验，共入选2647里患者均属NYHA心功能-，其中缺血性心脏病患者50%，LVEF值均35%，结果总死亡率较对照组降低34%，病情恶化住院减少20%非洋地黄类心衰治疗药物进展19四、受体阻滞剂类药物（二）近年来 受体阻滞剂类治疗心力衰四、受体阻滞剂类药物3、CIBISCIBIS研究结果非洋地黄类心衰治疗药物进展20四、受体阻滞剂类药物3、CIBISCIBIS研究结果非

10、四、受体阻滞剂类药物（二）近年来 受体阻滞剂类治疗心力衰竭大系列临床试验研究4、Merit-HF（ 受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验） 由欧洲及美国共14国参加的入选3391例病人，始于1997年2月至1998年10月提前结束。非洋地黄类心衰治疗药物进展21四、受体阻滞剂类药物（二）近年来 受体阻滞剂类治疗心力衰四、受体阻滞剂类药物4、Merit-HF（ 受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验）入选病人特征：平均年龄 64岁 平均射血分数 0.28NYHA/ 59% 男性案 77%缺血性心脏病 62% 有MI史 47%高血压 44% 糖尿病 25%非洋地黄类心衰治疗药

11、物进展22四、受体阻滞剂类药物4、Merit-HF（ 受体阻滞剂倍四、受体阻滞剂类药物4、Merit-HF（ 受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验）MERIT-HF结果：显著降低总死亡率 34%显著降低心血管病总死亡率 38%显著降低心脏性猝死发生率 41%显著降低心衰恶化导致的死亡率 49%非洋地黄类心衰治疗药物进展23四、受体阻滞剂类药物4、Merit-HF（ 受体阻滞剂倍四、受体阻滞剂类药物（三） 受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项 长期应用受体阻滞剂技术可使CHF患者获得裨益，但CHF患者的个体敏感性和耐受性差异非常显著，应用初期，由于它的负性肌力作用及交感活性的减退，

12、可使左心室功能短暂减退，临床上有可能出现CHF恶化非洋地黄类心衰治疗药物进展24四、受体阻滞剂类药物（三） 受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法四、受体阻滞剂类药物（三） 受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项1、患者没有受体阻滞剂的禁忌症2、剂量宜小，增量要慢，可在6-8周达到所需要的用量3、务必与常规治疗CHF的药物如地高辛，利尿剂连用4、严密观察CHF患者症状，体征，血压，心率等的变化，并调整剂量非洋地黄类心衰治疗药物进展25四、受体阻滞剂类药物（三） 受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法四、受体阻滞剂类药物（四） 受体阻滞剂的选用问题当前的受体阻滞剂可分为三代第一代，普萘洛尔和噻吗洛尔，无心脏选择性，

13、在CHF时耐受性差，不宜应用第二代，美托洛尔和比索洛尔有心脏选择性而没有附加特性，在CHF时耐受性相当好第三代，系非选择性，但有附加特性，理论上讲，第三代非选择性阻滞剂优于第二代选择性者非洋地黄类心衰治疗药物进展26四、受体阻滞剂类药物（四） 受体阻滞剂的选用问题非洋地黄四、 受体阻滞剂类药物（四）受体阻滞剂的作用非洋地黄类心衰治疗药物进展27四、 受体阻滞剂类药物（四）受体阻滞剂的作用非洋地黄类心四、受体阻滞剂类药物（四）受体阻滞剂的作用非洋地黄类心衰治疗药物进展28四、受体阻滞剂类药物（四）受体阻滞剂的作用非洋地黄类心衰四、受体阻滞剂类药物（五） 受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题1、心力衰竭病因与疗效是否有关2、哪些心脏病患者不宜使用受体阻滞剂3、 受体阻滞剂是否可以取代CHF的某种常规治疗4、 受体阻滞剂治疗CHF是改善症状，提高其功能，还是可以挽救生命非洋地黄类心衰治疗