颅脑损伤-课件

1、颅脑损伤颅脑损伤第二十章 颅脑损伤（craniocerebral trauma） 概 述一：分类 ： （一） 按损伤组层次分类: 1、头皮损伤 2、颅骨损伤 3、脑损伤 （二） 按蛛网膜下腔是否与外界相通: 1、开放性颅脑损伤 2、闭合性颅脑损伤 （三） 按脑组织的致伤因素: 1、原发性脑损伤 2、继发性脑损伤 10/9/20222第二十章 颅脑损伤（craniocerebral tra第一节 头皮损伤头皮的解剖特点： 1、弹性差（不能过多修剪）； 2、供血丰富，易出血，抗感染力强； 3、皮下组织存在垂直纤维分隔，自 行止血困难。 4、帽状腱膜裂开后回缩。 5、存在颅骨导血管，头皮感染可进入颅

2、内。10/9/20223第一节 头皮损伤头皮的解剖特点：10/3/20223头皮解剖图10/9/20224头皮解剖图10/3/20224一：头皮血肿 1、皮下血肿 ：特点：小而硬；疼痛；易误诊 2、帽状腱膜下血肿：特点：宽而软；波动明显 3、骨膜下血肿：特点：边缘以骨缝为界 治疗：小血肿：早期冷敷，24小时后热敷 大血肿：穿刺抽吸、加压包扎 10/9/2022510/3/2022510/9/2022610/3/20226二 ：头皮裂伤可引起失血性休克着重检查有无颅骨 和脑损伤，发现有脑脊液或脑组织，须按开放性脑损伤处理清创缝合的时限可放宽至24小时10/9/20227二 ：头皮裂伤可引起失血性

3、休克10/3/2022710/9/2022810/3/20228三 ： 头皮撕脱伤大块头皮自帽状腱膜下或颅骨骨膜被撕脱可引起失血性或疼痛性休克治疗：1压迫止血、防治休克、清创、抗感染 2中厚皮片植皮，骨膜被撕脱者，于颅骨 外板多处钻孔至板障，然后植皮 3显微小血管吻合、头皮原位缝合10/9/20229三 ： 头皮撕脱伤大块头皮自帽状腱膜下或颅骨骨膜被撕脱10/10/9/20221010/3/202210第二节 颅骨骨折解剖特点：颅骨分颅盖和颅底，两者分界线为自枕外隆突沿着双侧上项线、乳突根部、外耳孔上缘、眶上缘至鼻根的连线，线以上为颅盖，线以下为颅底。一、颅 顶 骨颅顶骨呈圆顶状，并有一定的弹

4、性。受外力打击时常集中于一点。成人骨折线多以受力点为中心向四周放射。小儿颅顶骨弹性较大，故外伤后常发生凹陷性骨折。 10/9/202211第二节 颅骨骨折解剖特点：颅骨分颅盖和颅底，两者分界线为自10/9/20221210/3/202212颅 底颅底又分为：颅前窝颅中窝颅后窝10/9/202213颅 底颅底又分为：10/3/20221310/9/20221410/3/202214第二节 颅骨骨折概念：颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。分类：1颅盖骨骨折与颅底骨折 2线形骨折与凹陷骨折 3开放性与闭合性骨折开放性和累及气窦的颅底骨折可引起骨髓炎或颅内感染10/9/202215第二节 颅骨骨折概念：

5、颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。10一、 颅盖骨线形骨折发生率最高，主要靠X线诊断注意并发血肿，特别是硬膜外血肿 警惕合并脑损伤注意开放性颅骨骨折 需严密观察或CT检查10/9/202216一、 颅盖骨线形骨折发生率最高，主要靠X线诊断10/3/2010/9/20221710/3/202217二 、颅盖骨凹陷见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨多为全层凹陷，少数为内板凹陷；成人多为粉碎性骨折X线或CT检查10/9/202218二 、颅盖骨凹陷见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨10/3/10/9/20221910/3/202219凹陷骨折手术指针1、 导致颅内压增高者2 、引起神经功能障碍者3 、非功

6、能区小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1CM，为相对手术指针 ，可择期手术4 、大静脉窦处凹陷骨折，手术宜慎重5 、开放性骨折应尽早手术10/9/202220凹陷骨折手术指针1、 导致颅内压增高者10/3/202220三：颅底骨折； 1.临床表现 （1）、迟发性皮下淤血 （2）、脑脊液外漏 （3）、相应颅神经损伤 2.诊断：主要依靠临床表现，可行X线和CT检查 3、治疗方式.：着重观察有无脑损伤，处理脑脊液漏及颅神经损伤10/9/20222110/3/202221第三节 脑损伤一：闭合性脑损伤的机制 1 接触力 损伤范围固定而局限 2 惯性力 损伤范围广泛而分散 3 冲击伤和对冲伤10/9

7、/202222第三节 脑损伤一：闭合性脑损伤的机10/9/20222310/3/202223二：原发性脑损伤与继发性脑损伤 1、概念： （1） 原发性脑损伤：由暴力直接作用发生的脑损伤 （2）继发性脑损伤；指受伤一定时间后因颅内的继发病变引起的脑损伤(脑缺血.脑水肿.颅内血肿等) 2、区别两者的意义： 原发的预后取决于损伤的轻重 继发的预后取决于处理的早晚10/9/202224二：原发性脑损伤与继发性脑损伤10/3/202224原发性脑损（一）轻型脑伤（脑震荡）1、概念：脑受暴力作用后发生的短暂性功能障碍 ，可能与惯性力所致弥散性脑损伤有关2、临床表现： 意识障碍短于半小时出现逆行性遗忘无定位

8、体征CT、CSF检查正常 3、治疗：对症治疗10/9/202225原发性脑损（一）轻型脑伤（脑震荡）1、概念：脑受暴力作用（二）弥漫性轴索损伤1、概念：由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切力 或牵拉力 ，造成大脑白质广泛轴索损伤，可能与惯性力所致弥散性脑损伤有关。2、部位：大脑半球皮髓质交界处、胼胝体区、内囊区、脑干、小脑、三脑室周围等处 。10/9/202226（二）弥漫性轴索损伤1、概念：由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切3、病理特征：轴索回缩球和轴索肿胀，使皮层与皮层下中枢失去联系4、临床表现：较长时间的昏迷，并可出现双瞳不等 5、检查 ：CT、MRI可在脑中央区、胼胝体区、脑干、三脑室周围等处发

9、现单发或多发无占位效应的点、片状出血10/9/2022273、病理特征：轴索回缩球和轴索肿胀，使皮层与皮层下中枢失去联10/9/20222810/3/202228目前DAI临床初步诊断标准为：A：伤后持续昏迷6小时以上；B：CT、MRI示正常或组织撕裂出血；C：颅内压正常但临床状况差；D：无颅脑明显结构异常的伤后持续性昏迷；F：伤后广泛脑蒌缩；G：尸检见DAI病理征象。10/9/202229目前DAI临床初步诊断标准为：10/3/202229近来亦有学者认为脑震荡、广泛性脑挫裂伤及原发性脑干伤均系致伤机制及类型相似，唯病理程度有别的同一类疾病，脑震荡系病变较局限、多累及非重要功能区、影像学检查

10、正常而易于自行修复的特殊DAI，有一定道理DAI治疗目前仍需探讨10/9/202230近来亦有学者认为脑震荡、广泛性脑挫裂伤及原发性脑干伤均系致伤（三）脑挫裂伤1、概念：脑受暴力作用导致脑组织毁损、软脑膜、血管撕裂出现受伤区点片状出血。多见于脑皮层，可单发，亦可多发. 2、病理：伤灶中央为血块，四周为坏死脑组织以及星芒状出血.10/9/202231（三）脑挫裂伤1、概念：脑受暴力作用导致脑组织毁损、软脑膜、10/9/20223210/3/2022323、临床表现： 意识障碍多长于半小时 可立即出现局灶体征 颅内压增高症状及体征 脑膜刺激征阳性 血性c.s.f.改变10/9/2022333、临床

11、表现： 10/3/2022334、临床转归：脑水肿、血肿形成 颅内压增高、脑 疝小伤灶逐渐消退 瘢痕癫痫灶蛛网膜与软膜粘连 外伤性脑积水广泛脑挫裂伤 外伤性脑萎缩10/9/2022344、临床转归：10/3/2022345、诊断: A. 临床症征 B. C.T.征现：C.T.表现为低密度区 内点、片状高密度出血灶影。 应注意具体部位、范围、脑水肿程度、脑室受压及中线移位情况.10/9/2022355、诊断:10/3/202235脑挫裂伤10/9/202236脑挫裂伤10/3/20223610/9/20223710/3/202237（四） 原发性脑干损伤常与弥散性脑损伤并存病理：脑干结构紊乱、轴

12、索断裂、挫伤或软化临床特点： 昏迷瞳孔眼球锥体束征呼吸循环功能紊乱检查 ：MRI（五）下丘脑损伤: 意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等表现有原发和继发之分10/9/202238（四） 原发性脑干损伤常与弥散性脑损伤并存10/3/2022三 、颅内血肿分类 :1 . 按部位：硬膜外、硬膜下、脑内 2 . 按出现症状早晚：特急性、急性、 亚急性、慢性、迟发性 10/9/202239三 、颅内血肿分类 :10/3/20223910/9/20224010/3/20224010/9/20224110/3/202241（一）急性硬膜外血肿形成机制及特点：1、

13、出血来源2、与颅骨损伤关系密切3、颅盖部硬膜与颅骨附着较松4、颅内压增高与脑疝形成与出血量、出血速度代偿机能、原发脑损伤轻重等有关5、血肿最常发生于颞区10/9/202242（一）急性硬膜外血肿形成机制及特点：10/3/202242临床表现 ：1外伤史，X线 提示颅盖骨骨折，应高度警惕2意识改变，有三种类型3瞳孔改变，应区别于原发动眼神经和视神经损伤4锥体束征5生命体征 血压脉搏呼吸体温10/9/202243临床表现 ：10/3/202243检查：CT优于MRI CT：表现为颅骨内板与脑表面之间双凸透镜形或梭形高密度影 CT可定位、计算出血量、了解脑损伤及中线结构等情况，区分血肿类型和合并脑水

14、肿及颅骨的损伤10/9/202244检查：CT优于MRI10/3/202244尤其应当注意不同部位血肿发生脑疝的时间先后，意识、瞳孔、呼吸改变次序1 颞区血肿：小脑幕裂孔疝 枕骨大孔疝2 额区和枕区血肿：直接发生枕骨大孔疝10/9/202245尤其应当注意不同部位血肿发生脑疝的时间先后，意识、瞳孔、呼吸10/9/20224610/3/202246硬膜外血肿CT：10/9/202247硬膜外血肿CT：10/3/202247硬膜外血肿 意识障碍进行性加重 3、原有体征加重或出血新的体征 4、生命体征的变化 5、C.T.,M.R.I.10/9/202248硬膜外血肿10/3/20224810/9/2

15、0224910/3/20224910/9/20225010/3/202250（二）急性硬膜下血肿 （最常见）出血来源及分类复合性血肿 脑表面血管 伴脑挫裂伤 单纯性血肿 桥静脉损伤 不伴脑挫裂伤10/9/202251（二）急性硬膜下血肿 （临床表现：常与脑挫裂伤 、其他血肿或脑水肿并存，症状较重1 脑挫裂伤较重者，意识障碍进行性加重2 脑挫裂伤较轻者，可有中间清醒期或中间好转期3 单纯性硬膜下血肿，与硬膜外血肿症状相似10/9/202252临床表现：常与脑挫裂伤 、其他血肿或脑水肿并存，症状较重10检查：CT优于MRI CT：表现为颅骨内板与脑表面之间高密度新月形或半月形高密度影10/9/20

16、2253检查：CT优于MRI10/3/20225310/9/20225410/3/20225410/9/20225510/3/20225510/9/20225610/3/202256（三）慢性硬膜下血肿形成机制：老年性脑萎缩 轻微伤桥静脉撕裂出血 血肿扩大硬膜内层炎性反应 纤维蛋白降解产物包膜形成 组织活化剂10/9/202257（三）慢性硬膜下血肿形成机制：老年性脑萎缩10/3/2022临床表现：1 多见于50岁以上老人，有的尚有血管性或出血性疾病2 慢性颅高压表现 3 局灶症状与体征 4 脑萎缩、脑功能不全表现10/9/202258临床表现：10/3/202258检查： CT表现为颅骨内板

17、与脑表面之间新月形、半月形或双凸透镜形低密度影，少数呈高密度、等密度或混杂密度影，脑萎缩及包膜钙化或增厚影像 MRI优于CT10/9/202259检查：10/3/202259 慢性硬膜下血肿CT:10/9/202260 慢性硬膜下血肿CT:10/3/202260硬膜下血肿MRI :10/9/202261硬膜下血肿MRI :10/3/20226110/9/20226210/3/202262硬膜下水瘤（积液）10/9/202263硬膜下水瘤（积液）10/3/202263(四) 脑内血肿常与脑挫裂伤 并存，位于大脑表面；也可位于大脑深面，脑表面无明显脑挫裂临床表现以意识障碍进行性加重为主，可有中间清

18、醒期或中间好转期CT检查：脑挫裂伤伤灶附近或大脑深面白质高密度血肿影，可见周围低密度水肿区10/9/202264(四) 脑内血肿常与脑挫裂伤 并存，位于大脑表面；也可位于大10/9/20226510/3/202265（五）脑室内出血及血肿多见于脑内血肿破入脑室，也可单发于脑室内病情复杂而严重：1原发伤灶表现，2急性脑积水，3高热反应CT检查：脑室扩大，脑室内高密度血凝块影或血液与脑脊液混合的中等密度影10/9/202266（五）脑室内出血及血肿多见于脑内血肿破入脑室，也可单发于脑室10/9/20226710/3/202267（六）迟发性外伤性颅内血肿概念：强调CT检查形成机制临床表现：病情稳定

19、一段时间后，出现颅内压增高症状及体征要高度怀疑，须复查CT，常见于24小时内，多见于伤后6小时内10/9/202268（六）迟发性外伤性颅内血肿概念：强调CT检查10/3/202（七）颅内血肿的诊断1、临床症状加重2、意识障碍 清醒意识障碍 意识障碍清醒意识障碍10/9/202269（七）颅内血肿的诊断1、临床症状加重10/3/202269（八）颅内血肿的治疗非手术指针 ：1 无意识障碍或颅内压增高表现，或者已经明显好转2 无局灶症状及体征 3 血肿不大，幕上血肿量40ml、幕下10ml，中线移位0.5cm，脑室、脑池受压不明显4 颅内压40ml、幕下10ml；血肿不大，但中线移位1cm，脑室

20、、脑池受压明显 4 颅内压2.7Kpa(27cmH2O),或呈进行性增高 5 非手术治疗过程中病情恶化10/9/202271手术指针： 10/3/202271手术方式： 1 钻孔探查术2 开颅血肿清除术3 内外减压术4 脑室外引流术5 钻孔冲洗引流术10/9/202272手术方式： 10/3/20227210/9/20227310/3/20227310/9/20227410/3/202274四 开放性脑损伤特点： 1 有创口，出血较多，易致感染，须清创，修复硬膜，使之成为闭合性损伤2 脑挫裂伤较重，局灶症状及体征明显，癲痫发生较多3 如创口较大，可缓解颅内高压4 应详细阅读CT片，了解颅骨骨折

21、 、异物、骨折碎片的分布和脑损伤的程度及范围10/9/202275四 开放性脑损伤特点： 10/3/202275五 脑损伤的处理总的原则： 原发性脑损伤对症处理，预防并发症，避免加重脑组织的损伤；着重处理继发性脑损伤，特别是颅内血肿的早期发现和处理，避免脑疝的发生10/9/202276五 脑损伤的处理总的原则：10/3/202276（一）病情观察：1、意识：最重要，有两种观察方法传统方法：清醒、模糊（嗜睡、昏睡）、浅昏迷、昏迷、深昏迷格拉斯哥昏迷分级GCS 法2、瞳孔：药物、惊骇，动眼神经、视神经损伤，脑干损伤，脑疝均可致瞳孔改变，应仔细观察和分析10/9/202277（一）病情观察：1、意识

22、：最重要，有两种观察方法10/3/2 Glasgow coma scale 睁眼反射 言语反射 运动反射正常睁眼4 回答正确5 遵命动作6 呼唤睁眼3 回答错误4 定位动作5 刺痛睁眼2 含混不清3 肢体回缩4无反应 1 只能发声2 肢体屈曲3 无反应 1 肢体过伸2 无反应 1（1513分轻度、129分中度、83分重度）10/9/202278 Glasgow coma sc3 神经系统体征 ：根据出现时间的早晚来区别原发性脑损伤或继发性损伤4 生命体征：脑干损伤、小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、开放性脑损伤均可致生命体征紊乱5 其他：头痛、烦燥、遗尿、体位改变10/9/2022793 神经系统体征

23、 ：根据出现时间的早晚来区别原发性脑损伤或继（二）特殊监测1、 CT检查：应及时和反复检查，目的可早期发现迟发性颅内血肿了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室、脑池有无受压，中线移位情况有助于疗效的观察10/9/202280（二）特殊监测1、 CT检查：应及时和反复检查，目的10/32 颅内压监测：脑挫裂伤合并脑水肿者，可较早发现颅内压增高，及时控制作为手术指针的参考,2.7Kpa,要考虑手术判断预后，持续5.3Kpa,预后不良3 诱发电位10/9/2022812 颅内压监测：10/3/202281（三）脑损伤的分级1、按伤情轻重分级轻型（级）中型（ 级）重型（ 级）2、按Glasgow分级1

24、513分轻度、129分中度、83分重度10/9/202282（三）脑损伤的分级1、按伤情轻重分级10/3/202282(四)急诊处理要求1 轻型（级）留急诊室观察24小时观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征改变颅骨X线和CT检查对症处理交代有迟发性颅内血肿的可能10/9/202283(四)急诊处理要求1 轻型（级）10/3/2022832 中型（ 级）留急诊室或住院观察48-72小时，有意识障碍者须住院治疗观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征改变颅骨X线和CT检查对症处理病情变化时，复查CT，作好手术准备工作10/9/2022842 中型（ 级）10/3/2022843重型（ 级）须住院或重症

25、监护病房治疗观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征改变头颅CT检查、颅内压监测和诱发电位监测积极处理高热、癲痫和颅内高压注重昏迷病人的治疗与护理有手术指针者，尽早手术10/9/2022853重型（ 级）10/3/202285（五）昏迷病人的护理与治疗1 呼吸道2 头位与体位3 营养治疗，特别是高热、感染、肌张力增高癲痫时4 尿潴留的处理5 促苏醒10/9/202286（五）昏迷病人的护理与治疗1 呼吸道10/3/202286（六）脑水肿的治疗1 脱水治疗20甘露醇 20甘露醇与速尿联用白蛋白与速尿联用甘油2 激素：早期大量使用 3-5d地塞米松 ACTH 25-50U/d3 过度换气 二氧化碳分

26、压3.33-4kpa10/9/202287（六）脑水肿的治疗1 脱水治疗10/3/2022874、亚低温治疗：近年研究已证明：亚低温对神经元有保护作用，主要机制为：降低耗氧量及代谢率抑制EAA的释放抑制自由基的产生抑制具有细胞毒性作用的一氧化氮、白三烯及去 肾上腺素的生成和释放保护血脑屏障抑制神经元凋亡10/9/2022884、亚低温治疗：近年研究已证明：亚低温对神经元有保护作用，主亚低温治疗的适应证：重型头伤严重脑病应将体温控制在32-33度，2-5日为宜；复温应缓慢进行，以每小时0.1度或每日1度为宜低温时易出现低钾、心律不齐、血小板减少及免疫功能障碍等，需高度重视10/9/202289亚低温治疗的适应证：10/3/202289(七)手术治疗1 开放性脑损