高血压合并肾脏损害的药物合理应用课件

1、高血压合并肾脏损害的药物合理应用2020年10月2日1高血压合并肾脏损害的药物合理应用2020年10月2日1内 容肾实质性高血压恶性高血压的处理透析病人合并高血压的处理2020年10月2日2内 容肾实质性高血压2020年10月2日2肾实质性高血压2020年10月2日3肾实质性高血压2020年10月2日3肾实质高血压降压目标值MDRD试验概况：美国NIH领导，15个肾病中心参加，RCT840例CRF病人，每4个月观察一次GFR变化，平均观察2.2年研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展19841985年设计，19851988年与实验，19881993年正式试验，19941999年总结。202

2、0年10月2日4肾实质高血压降压目标值MDRD试验概况：2020年10月2日肾实质高血压降压目标值MDRD设计年龄 常规目标血压 低目标血压60 岁 140/90（MAP 107) 125/75 (MAP 92)61岁 160/90（MAP 113) 130/80 (MAP 97) 2020年10月2日5肾实质高血压降压目标值MDRD设计2020年10月2日52020年10月2日62020年10月2日62020年10月2日72020年10月2日7肾实质高血压降压目标值尿蛋白1g/d时，MAP应控制达92mmHg(125/75mmHg）以下；尿蛋白1g/d时，MAP应控制达97mmHg(130/

3、80mmHg）以下。对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？2020年10月2日8肾实质高血压降压目标值尿蛋白1g/d时，MAP应控制达92肾实质性高血压降压选药原则要能有效降低血压要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢常需多种降压药联合应用能够有效保护肾脏2020年10月2日9肾实质性高血压降压选药原则要能有效降低血压2020年10月2降压药对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药血脂血糖血尿酸利尿药ACEI_ARB_钙拮抗剂_受体阻滞剂_受体阻滞剂_2020年10月2日10降压药对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药血脂血糖血尿酸利尿药2020年10月2日112020年10月2

4、日11有效地保护肾脏的降压药物ACEIARB受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂？2020年10月2日12有效地保护肾脏的降压药物ACEI2020年10月2日12血管紧张素转化酶抑制剂2020年10月2日13血管紧张素转化酶抑制剂2020年10月2日132020年10月2日142020年10月2日14ACEI类药物降血压机制血管扩张血容量醛固酮交感兴奋ACE缓激肽 降解产物AA降低高血压2020年10月2日15ACEI类药物降血压机制血管扩张血容量醛固酮交感兴奋A ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）FilteredProteins球内压出球小A扩张入球小动脉毛细血管

5、袢肾小囊出球小动脉尿蛋白2020年10月2日16 ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高几种经过循证医学验证的ACEI药物比较药物 开普通 伊那普利 洛丁新 蒙诺 奎那普利 雷米普利蛋白结合率 2530% 5060% 96% 9798% 97% 56%口服吸收率 6075% 5575% 37% 36% ？ 5060%肾脏排泄率 95% 6080% 90% 50% 5060% 60%最大剂量 150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 20mg/d组织亲和力 高 高 高2020年10月2日17几种经过循证医学验证的ACEI药物比较药物 ACEI在应

6、用中的注意事项Scr3mg/dl时可用，但需注意如下副作用：高钾血症Scr上升Scr 升高幅度30%50%（肾缺血？）2020年10月2日18ACEI在应用中的注意事项Scr3mg/dl时可用，但需注临床发生肾缺血的常见原因过度利尿，腹泻呕吐-脱水肾病综合征-有效血容量不足严重左心衰竭CO减少非甾体消炎药-入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化-肾血流灌注减少2020年10月2日19临床发生肾缺血的常见原因过度利尿，腹泻呕吐-脱水2020肾缺血导致Scr异常增高的处理暂停用ACEI，纠正肾缺血肾缺血被纠正肾缺血不能纠正再用ACEI禁用ACEI2020年10月2日20肾缺血导致Scr异常增高的处理暂停用A

7、CEI，纠正肾缺血肾缺 血管紧张素转换酶抑制剂用 ACEI 监测SCr（1-2W)SCr 无变化调节ACEI剂量使血压达标继续用ACEI监测SCrSCr上升 50%血压已达标继续用ACEI监测SCr血压未达标加其它降压药使血压达标检查有无肾缺血停用ACEIArch Intern Med, 2000, 160:685-6932020年10月2日21 血管紧张素转换酶抑制剂用 ACEI 监测SCr（1-2W 血压超过降压目标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血压超过降压目标15/10mmHg Scr1.8mg/dlACEI / ARB + 噻嗪利尿剂ACEI / ARB + 襻利尿剂血

8、压仍不能达到目标加长效CCB (增加至中等剂量)若达标， 则继续药物联合治疗Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661肾实质高血压降压药物选择2020年10月2日22 血压超过降压目标15/10 mmHg 加小剂量的-阻滞剂或,-阻滞剂加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物)血压仍未达到目标值加长效-阻滞剂或向高血压专科医师咨询基础心率70血压仍不能达到目标基础心率70Am J Kidney Dis 2000; 36:646-6612020年10月2日23加小剂量的-阻滞剂或加其他亚组的CCB血压仍未达到目标值加恶性高血压的处理2020年10月

9、2日24恶性高血压的处理2020年10月2日24恶性高血压的诊断标准舒张压130mmHg高血压III期或IV期眼底改变2020年10月2日25恶性高血压的诊断标准2020年10月2日25恶性高血压的治疗中应注意的问题1.首先，使用静脉降压药物，头24小时之内，使血压降至160170/100105mmHg或血压下降治疗前的25%。(勿过快过猛）2. 联合用药，首选ACEI和-受体阻滞剂3. 慎用利尿剂-压力性利尿，血容量不足2020年10月2日26恶性高血压的治疗中应注意的问题1.首先，使用静脉降压药物，头恶性高血压的预后部分患者肾功能可好转但恢复慢（34个月)2020年10月2日27恶性高血压

10、的预后部分患者肾功能可好转2020年10月2日27典型病例 患者，男，32岁，主因“头晕、视物模糊1个月，少尿3天” 入院。 患者于1月前头晕及视物模糊，2周前，反复出现鼻出血。1周前，查血压250/170mmHg，尿蛋白+，红细胞 +，3天来少尿，夜间不能平卧。既往史：高血压10年,未治疗。父母均患高血压病。 入院查体：BP 200/130mmHg，贫血貌，上肢可见多个瘀斑及出血点，巩膜无黄染，双肺少量湿罗音。心界饱满，心率120次/分，可闻及S3，未闻及病理性杂音。腹(-)。双下肢及腰骶部无水肿。 2020年10月2日28典型病例 患者，男，32岁，主因“头晕、视物模糊1个月，少尿辅助检查

11、： Hb 8.9g/dL，PLT 5.0万/mm3； PT 正常，FIB 4.62g/L，FDP 20 V/mL，3P（+），D-dimer 1.9mg/L；尿Rous试验（-），末梢血未见破碎红细胞，直接Coombs试验（-），无黄胆。 尿化验：蛋白 +，RBC 40-60个/HP，WBC 4-8个/HP；蛋白定量0.9g/d。 肾功能：BUN 31.8 mmol/L ，Cr 1023.21mol/L 。 2020年10月2日29辅助检查： 2020年10月2日29肾脏B超：双肾大小正常。 UCG：左室扩大，LVEF74%。 眼底：双侧动脉呈铜丝状，视乳头水肿，有大团状绵毛样渗出。临床诊断:

12、MHPT, ARF, 左心衰。肾穿刺病理：符合恶性高血压肾损害。入院后给予血透、控制血压治疗，尿量逐渐增多达25003000ml/d，于3月19日出院。2020年10月2日30肾脏B超：双肾大小正常。 2020年10月2日随访资料日期 Scr Hb2000. 9 （半年） 377 1062000.12（9个月） 324 1202001.3 (1年) 316 1282004.3 (4年) 2872020年10月2日31随访资料日期 透析病人高血压的处理2020年10月2日32透析病人高血压的处理2020年10月2日32发生率高透析初期， 80%血透病人，50%60%腹透病人，30%2020年10

13、月2日33发生率高透析初期， 80%2020年10月2日33病因水负荷过重RAS活化交感兴奋内皮素增加NO减少使用促红素细胞内钙增加动脉钙化原有高血压病2020年10月2日34病因水负荷过重使用促红素2020年10月2日34降压目标平均日间动态血压135/85mmHg平均夜间动态血压120/80mmHg2020年10月2日35降压目标平均日间动态血压135/85mmHg2020年10治疗策略限制透析间期体重增长确保病人达干体重无效者，加降压药（依据病情，个体化）钙拮抗剂，最常用（占70%)ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂2020年10月2日36治疗策略限制透析间期体重增长2020年10月2日36透析病人合并高血压的个体化用药病情可选择相对禁忌心梗后无内源拟交感活性的-blocker （Atenolol, Carvidilol)直接扩张小动脉药物（肼苯达嗪、minoxidil)肥厚性心肌病或舒张功能障碍硫氮卓酮，异搏定， -blocker直接扩张小动脉药物， -blockerLVH伴收缩功能障碍ACEI-blocker,钙拮抗剂（amlodipine除外）哮喘或COPDACEI或钙拮抗剂-blocker心绞痛-blocker或钙拮抗剂直接扩张小动脉药物2020年10月2日37透析病人合并高血压的个体化用药病情可选择相对禁忌心梗后无内源演讲完毕，谢谢观看！Thank you for