颈部疾病七年制课件

1、外 科 学朱 旬 颈 部 疾 病颈部疾病七年制课件1外 科 学 颈 部 疾 病颈部疾病七年甲状腺解剖左、右侧叶峡部锥状叶甲状腺固有被膜甲状腺外科被膜甲状腺悬韧带颈部疾病七年制课件2甲状腺解剖颈部疾病七年制课件2甲状腺解剖前面： 皮肤、浅筋膜、 颈筋膜浅层、舌骨下肌群后内侧： 喉和气管、咽和食管 喉返神经后外侧 ： 颈动脉鞘、颈交感干颈部疾病七年制课件3甲状腺解剖前面：颈部疾病七年制课件3甲状腺解剖甲状腺上、中静脉 入颈内静脉甲状腺下静脉 入无名静脉颈部疾病七年制课件4甲状腺解剖甲状腺上、中静脉颈部疾病七年制课件4甲状腺解剖甲状腺上动脉 颈外动脉甲状腺下动脉 锁骨下动脉喉上神经 内支：喉粘膜感觉

2、 外支：环甲肌运动 与上动脉伴行颈部疾病七年制课件5甲状腺解剖甲状腺上动脉颈部疾病七年制课件5甲状腺解剖喉返神经 迷走 左 主动脉弓 右 锁骨下动脉 环甲关节后方入喉易损伤部位 入喉处、下动脉交叉区支配声带运动 声门下粘膜感觉颈部疾病七年制课件6甲状腺解剖喉返神经 迷走颈部疾病七年制课件6颈部淋巴结分区区：又分为A（颏下）和B（下颌下）区：前:胸骨舌骨肌，后:胸锁乳突肌后缘 上:颅底，下：舌骨体 副神经:前 A区 后 B区。区：前:胸骨舌骨肌外缘 后:胸锁乳突肌后缘 下:肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面区：下:锁骨上缘区：前：胸锁乳突肌后缘，后：斜方肌前缘。区：上：舌骨下缘，下：胸骨上缘 两侧：颈

3、总动脉VII区：胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区 颈部疾病七年制课件7颈部淋巴结分区区：又分为A（颏下）和B（下颌下）区：前甲状腺生理甲状腺功能：合成、储存和分泌甲状腺素 血浆浓度 T4：45120g/L、 90% T3：0.652.2 g/L 10%降钙素 滤泡旁细胞颈部疾病七年制课件8甲状腺生理甲状腺功能：合成、储存和分泌甲状腺素 甲状腺生理增加组织氧消耗及产热甲状腺素主要作用促进生长发育、组织分化促进蛋白质、糖和脂肪分解颈部疾病七年制课件9甲状腺生理增加组织氧消耗及产热甲状腺素促进生长发育、组织分化甲状腺生理甲状腺功能的调节 下丘脑-腺垂体-甲状腺轴 TRH TSH T3 T4 甲状腺自

4、身调节系统 过量的碘 抑制碘转运颈部疾病七年制课件10甲状腺生理甲状腺功能的调节 颈部疾病七年制课件10甲状腺检查的方法（一）询问病史（二）体格检查 甲状腺 颈部淋巴结1.视诊 观察甲状腺的大小、对称性2.触诊 甲状腺轮廓、病变性质前面触诊 后面触诊 3.听诊 低调的连续性血管杂音 甲亢颈部疾病七年制课件11甲状腺检查的方法（一）询问病史颈部疾病七年制课件11甲状腺肿大分三度：不能看出肿大，但能触及者为度既能看到又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度超过胸锁乳突肌外缘者为度甲状腺检查的方法颈部疾病七年制课件12甲状腺肿大分三度：甲状腺检查的方法颈部疾病七年制课件12（三）放射性核素检查 1.热结节

5、 甲状腺结节区核素浓度高于周围组织 高功能腺瘤 2.温结节 多见于腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本氏病、 亚急性甲状腺炎的恢复期 3.凉结节 甲状腺未分化癌、髓样癌、甲状腺囊性变 亚急性甲状腺炎急性期。 4.冷结节 甲状腺癌、囊性变 甲状腺检查的方法颈部疾病七年制课件13（三）放射性核素检查 甲状腺检查的方法颈部疾病七年制课件13（四） 超声波检查 肿块的形态、大小、数目及与颈动脉鞘的位置关系确定肿块是囊性还是实性明确颈部淋巴结的情况为穿刺检查的定位 （五） 影像学检查 颈部X片： 肿瘤的范围、钙化影象、与气管、食管的关系 CT及MRI检查 肿瘤的大小、形态 与气管、食管、血管甚至神经的位置关系 明

6、确癌肿侵犯范围甲状腺检查的方法颈部疾病七年制课件14（四） 超声波检查 甲状腺检查的方法颈部疾病七年制课件14（六） 细针穿刺细胞学检查 阳性率高，假阳性极少，假阴性率约10% （七） 实验室检查 T3、T4 、TSH、FT3、 FT4、TGA、MCA 血浆降钙素、ESR等甲状腺检查的方法颈部疾病七年制课件15（六） 细针穿刺细胞学检查 甲状腺检查的方法颈部疾病七年制课甲状腺疾病单纯性甲状腺肿 simple goiter病因： 1、缺碘（地方性甲状腺肿 endemic goiter) 2、甲状腺素需要量增加： 青春发育期、妊娠期或 绝经期（生理性甲状腺肿） 3、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物

7、和药物 T TSH 甲状腺 代偿性增大颈部疾病七年制课件16甲状腺疾病单纯性甲状腺肿 simple goiter单纯性甲状腺肿病理：弥漫性甲状腺肿 结节性甲状腺肿退行性变 囊肿、纤维化、钙化颈部疾病七年制课件17单纯性甲状腺肿病理：颈部疾病七年制课件17单纯性甲状腺肿临床表现： 女性多见 早期弥漫性肿大 随后一侧叶或两侧叶多个结节，囊内出血 产生压迫症状（气管、食管、喉返神经 压迫颈深部静脉 继发甲亢，恶 变颈部疾病七年制课件18单纯性甲状腺肿临床表现：颈部疾病七年制课件18单纯性甲状腺肿诊断： 高原山区缺碘地带 甲状腺功能和BMR正常（除继发甲亢） 放射性核素检查 温、冷结节 超声 颈部X线

8、检查 细针穿刺细胞学检查预防： 加碘食盐颈部疾病七年制课件19单纯性甲状腺肿诊断：颈部疾病七年制课件19单纯性甲状腺肿治疗： 生理性甲状腺肿：海带、紫菜等 20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿：小量甲状腺素手术治疗适应征： 1、压迫症状 2、胸骨后甲状腺肿 3、巨大甲状腺肿 4、结节性甲状腺肿继发亢进 5、结节性甲状腺肿疑有恶变者颈部疾病七年制课件20单纯性甲状腺肿治疗：颈部疾病七年制课件20单纯性甲状腺肿手术方式： 1、弥漫性甲状腺肿 次全切除 2、单发3cm 次全、腺叶切除 3、散在多发结节 双侧次全、近全、全切除 颈部疾病七年制课件21单纯性甲状腺肿手术方式：颈部疾病七年制课件21甲状腺功能亢进

9、hyperthyroidism类型：原发性甲亢：2040岁，男女1:4，弥漫性肿大，突眼 85-90% 继发性甲亢：40岁以上，结甲继发，不对称，无突眼 易心肌损害高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节颈部疾病七年制课件22甲状腺功能亢进hyperthyroidism类型：颈部疾病突 眼 症颈部疾病七年制课件23突 眼 症颈部疾病七年制课件23病因病理：原发性甲亢：自身免疫性疾病，长效甲状腺刺激素（LATS） 甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）（来源于淋巴细胞，属于IgG） HTS TRAb 刺激腺上皮细胞增生腺体内血管增多，淋巴浸润，滤泡壁细胞呈高柱状，突入滤泡腔内呈乳头状体，分泌大量T3、T

10、4原发性甲状腺功能亢进颈部疾病七年制课件24病因病理：原发性甲状腺功能亢进颈部疾病七年制课件24临床表现甲状腺弥漫肿大交感神经兴奋 急躁、易激动、失眠、怕热、多汗、手震颤心血管系统 心悸、脉快、脉压增大消化系统、营养状况 食欲亢进 消瘦内分泌系统紊乱眼球甲状腺功能亢进颈部疾病七年制课件25临床表现甲状腺弥漫肿大甲状腺功能亢进颈部疾病七年制课件25甲亢的诊断基础代谢率（BMR）： BMR=（脉率+脉压）- 111（安静、空腹） 正常：10% 轻度：+2030% 中度：+3060% 重度：60%甲状腺摄碘率： 正常：24小时：3040% 甲亢：2小时 25%，24小时 50%血清T3和T4： 甲亢

11、：T3 正常4倍 T4 正常2.5倍 FT3 FT4颈部疾病七年制课件26甲亢的诊断基础代谢率（BMR）：颈部疾病七年制课件26甲亢的外科治疗手术指征：继发性甲亢、高功能腺瘤、中度以上原发性甲亢有压迫症状，胸骨后甲状腺肿药物或放射碘治疗后复发者妊娠早、中期甲亢有上述指征禁忌征：青少年患者，症状轻老年病人或有严重器质性疾病颈部疾病七年制课件27甲亢的外科治疗手术指征：颈部疾病七年制课件27甲亢的术前准备一般准备：心理，饮食药物准备： 硫氧嘧啶类药物+碘剂 碘剂:3滴 Tid，每日加1滴，至16滴-抑制T释放 碘剂+普奈洛尔 要求达到的标准：P 90次/分，BMR 39） 脉快（120次/分）心悸

12、烦燥 烦躁不安，谵妄昏迷，或神志淡漠、嗜睡 呕吐腹泻 休克，甚至死亡20%-30% 术后并发症颈部疾病七年制课件34甲状腺危象 危及生命术后并发症颈部疾病七年制课件34甲状腺危象 治疗：一般治疗：镇静剂 降温 供氧、供能 维持水、电解质、酸碱平衡抗甲状腺药物 阻断T合成 丙硫氧嘧啶碘剂 口服卢戈液 静滴碘化钠肾上腺素能阻滞剂: 普奈洛尔 口服或静滴、利血平肌注、胍乙啶口服 激素：氢化可的松，拮抗过多甲状腺素的反应 术后并发症颈部疾病七年制课件35甲状腺危象 术后并发症颈部疾病七年制课件35 亚急性甲状腺炎病毒感染，使滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反应，多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸

13、润30-40岁，女性病毒性上呼吸道感染之后1-2周颈前肿块，甲状腺疼痛，吞咽困难，放射到耳颞部，迅速扩散，病程3个月体温 血沉基础代谢率略高，甲状腺摄碘量显著降低激素、甲状腺素治疗有效颈部疾病七年制课件36 亚急性甲状腺炎病毒感染，使滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲 慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本（Hashimoto)甲状腺肿，自身免疫性疾病 大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化， 临床表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑，可有压迫症状、甲功减退症状 BMR，甲状腺摄碘量血清抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体、抗甲状腺细胞表面抗体穿刺活检治疗：长期甲状腺片颈部疾病七年制课件37 慢性淋巴

14、细胞性甲状腺炎桥本（Hashimoto)甲状腺肿，甲状腺肿瘤良性：腺瘤 滤泡状腺瘤 乳头状腺瘤恶性：癌 乳头状腺癌 滤泡状腺癌 未分化癌 髓样癌颈部疾病七年制课件38甲状腺肿瘤良性：腺瘤 滤泡状腺瘤颈部疾病七年制课件38甲状腺腺瘤多见40岁以下女性表现：无意中发现颈部肿块，生长缓慢，囊内出血，少数出现功能自主性甲状腺腺瘤（高功能腺瘤）体检：单发肿块，圆形或椭圆形甲状腺核素扫描：温结节，囊性变时冷结节，热结节B超：单个实质均匀，边界清晰结节。治疗： 甲亢(20%）、恶变(10%) 早期手术（甲状腺叶），术中送冰冻病理检查颈部疾病七年制课件39甲状腺腺瘤多见40岁以下女性颈部疾病七年制课件39甲状

15、腺腺瘤结节性甲状腺肿流行地区无有单或多发单发结节多发结节或初为单发以后多发包膜完整不完整颈部疾病七年制课件40甲状腺腺瘤结节性甲状腺肿流行地区无有单或多发单发结节多发结节甲状腺癌乳头状腺癌：70%，多见20-40岁女性，低度恶性，多中心性较早颈淋巴结转移，预后较好滤泡状腺癌：15%，50岁左右中年人，生长较快，中度恶性，易侵犯血管，经血液到达肺、骨、脑，预后不如乳头状癌未分化癌：5-10%，多见老年人，高度恶性，早期局部淋巴结转移，侵犯神经，气管，食管，常经血液转移至肺、骨等 预后很差，1年生存率5-15%髓样癌：少见，中度恶性，源于滤泡旁细胞， 分泌降钙素 早期淋巴转移和血行转移颈部疾病七年

16、制课件41甲状腺癌乳头状腺癌：70%，多见20-40岁女性，低度恶性，临床表现：无意中或普查发现颈部肿块，增长较快，侵犯压迫症状 horner征颈部淋巴结转移、远处转移 髓样癌:腹泻，心悸，面色潮红，低钙等，家族史，体检：肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬核素扫描：冷结节甲状腺癌颈部疾病七年制课件42临床表现：甲状腺癌颈部疾病七年制课件42T: T0未发现原发肿瘤 T1肿瘤限于甲状腺，最大直径1 cm T2肿瘤限于甲状腺，最大直径2 cm且4 cm T3肿瘤限于甲状腺，最大直径4 cm T4不论大小，超出甲状腺被膜 N: N0 N1有区域淋巴结转移 M： M0 M1有远

17、处转移 甲状腺癌分期颈部疾病七年制课件43T: T0未发现原发肿瘤甲状腺癌分期颈部疾病七年制课件431.手术治疗：除未分化癌以外 包括甲状腺、颈淋巴结清扫甲状腺：低危组腺叶及峡部切除高危组患侧腺叶、峡部加对侧次全切除术、近全切除术全切除术颈淋巴结清扫：低危组 未及肿大淋巴结，可不作颈淋巴结清扫发现肿大淋巴结，快速病理检查，证实为转移，可作中央区清扫/改良颈淋巴结清扫甲状腺癌治疗颈部疾病七年制课件441.手术治疗：除未分化癌以外甲状腺癌治疗颈部疾病七年制课件42.内分泌治疗：终身服用甲状腺素片 保持TSH低水平，但不引起甲亢3.放射性核素治疗 对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘适合于45

18、岁以上、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者4.外放射治疗 未分化癌甲状腺癌治疗颈部疾病七年制课件452.内分泌治疗：终身服用甲状腺素片 甲状腺癌治疗颈部疾病七年甲状腺结节的诊断及处理原则 1、良性：甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺炎 恶性：甲状腺癌2、如何区分良恶性： 良性： 无症状、无意中发现、生长慢、单发或多发、形状规则、质韧或张力高、无压痛、随吞咽上下活动 恶性：浸润生长、单个、固定、质硬、高低不平、生长快、早期活动可、晚期差、侵犯神经儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能,而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者颈部疾病七年制课件46甲状腺结节的诊断及处理原则 1、良性

19、：甲状腺瘤、结节性甲状腺甲状腺结节的诊断及处理原则3、辅助检查： 甲状腺功能检测 甲状腺B超 甲状腺核素扫描 细针穿刺细胞学检查 4、处置： 临床检查 疑 恶性 手术 细针穿刺细胞学 可疑或证实 恶性 手术 甲状腺抑制治疗 如是冷结节，甲功正常或减低，口服左旋甲状腺素片，3个月 增大-手术 变小或无变化，再3个月 ，结节不变小-手术 腺叶及峡部切除，快速病理检查 颈部疾病七年制课件47甲状腺结节的诊断及处理原则3、辅助检查： 甲状腺功原发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺解剖及生理概要甲状旁腺位于双侧甲状腺背面，一般为四枚，卵圆形或扁平形。甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），主要是通过作用于骨和肾来调节

20、体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。 颈部疾病七年制课件48原发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺解剖及生理概要颈部疾病七年制课甲状旁腺生理功能促进骨吸收，动员骨钙入血，提高血钙浓度抑制近曲小管对磷重吸收，降低血磷促进维生素D活化，增加肠道钙吸收。 颈部疾病七年制课件49甲状旁腺生理功能促进骨吸收，动员骨钙入血，提高血钙浓度颈部疾原发性甲状旁腺功能亢进病理 原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤（80%） 增生（12%）,腺癌（1-2%）。临床表现无症状型：仅有骨质疏松等非特异性症状 症状型： I型：也称骨型，多见，主诉骨痛，已发生骨折， 骨膜下骨质吸收是本病特征。 II型：也称肾型，以结石为主要症状，病人长期

21、高钙血症后逐渐发生氮质血症。III型：兼有上诉两型特点，骨骼改变及尿路结石。颈部疾病七年制课件50原发性甲状旁腺功能亢进颈部疾病七年制课件50原发性甲状旁腺功能亢进诊断： 症状实验室检查定位检查有意义的实验室检查 血钙3.0mmol/L以上； 血磷0.65-0.97mmol/L； PTH测定值升高； 尿环腺苷酸(cAMP)明显增高。定位 B超 核素扫描 CT检查颈部疾病七年制课件51原发性甲状旁腺功能亢进诊断： 颈部疾病七年制课件51原发性甲状旁腺功能亢进鉴别诊断： 假性甲旁亢 肝癌、肺癌等分泌PTH 继发性甲旁亢 肾功能衰竭，长期血透 家族性低尿钙性高血钙症 高血钙家族史，低尿钙，可高血镁，

22、10岁以下颈部疾病七年制课件52原发性甲状旁腺功能亢进鉴别诊断： 颈部疾病七年制课件52原发性甲状旁腺功能亢进治疗： 主要采用手术治疗， 甲状旁腺腺瘤 切除腺瘤 对已有肾功能损害，疗效较差。 甲状旁腺增生:甲状旁腺次全切除 切除3.5枚 保留1/2枚 甲状旁腺全切除 切除4枚 并自体移植，冻存部分腺体，以备 甲状旁腺癌 整块切除，包括一定范围的周围正常组织颈部疾病七年制课件53原发性甲状旁腺功能亢进治疗： 主要采用手术治疗，颈部疾病七年原发性甲状旁腺功能亢进术后并发症： 胰腺炎：机理不清 喉返神经损伤 一过性血钙降低 术后24-48h内血清钙 面部、口周或肢端发麻，手足抽搐静脉注射10%葡萄糖

23、酸钙溶液一般在术后3-4天后恢复颈部疾病七年制课件54原发性甲状旁腺功能亢进术后并发症：颈部疾病七年制课件54颈部疾病颈部肿块 先天性疾病 炎性疾病 血管性疾病 肿瘤颈部创伤颈部疾病七年制课件55颈部疾病颈部肿块颈部疾病七年制课件55颈部解剖分区 颈前区 颌下颏下区 颈前正中区颈侧区 胸锁乳突肌区 肩胛舌骨肌斜方肌区 锁骨上窝颈部疾病七年制课件56颈部解剖分区 颈前区 颈部疾病七年制课件56颈部各区常见肿块颈部疾病七年制课件57颈部各区常见肿块颈部疾病七年制课件57颈部疾病七年制课件58颈部疾病七年制课件58先天性肿块甲状舌管囊肿及瘘管 腮裂囊肿及瘘管 颈部囊状水瘤颈部疾病七年制课件59先天性肿块甲状舌管囊肿及瘘管颈部疾病七年制课件59最常见良性肿瘤 甲状腺腺瘤 涎腺混合瘤 神经鞘瘤 血管瘤 脂肪