中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识原始详解演示文稿

1、中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识原始版详解演示文稿第一页，共三十一页。（优选）中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识原始版第二页，共三十一页。共识推出千锤百炼32位国内知名专家共同发起，邀请全国323位专家参与历时7个多月，召开了12场专题讨论会中华医学杂志 权威出版卫生部行业基金临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用支持荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验第三页，共三十一页。共识主要内容概述：共识目的和意义流行病学、耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则治疗鲍曼不动杆菌感染的

2、常用抗菌药物不动杆菌感染的抗菌药物选择联合抗菌治疗第四页，共三十一页。共识主要内容(2)主要感染类型与诊治肺炎血流感染颅内感染腹腔感染泌尿系感染皮肤软组织感染其他鲍曼不动杆菌感染防控第五页，共三十一页。概述：共识目的和意义MDRMulti Drug Resistant（多重耐药）XDRExtensively Drug Resistant(广泛耐药)PDRPan Drug Resistant(全耐药)第六页，共三十一页。XDRPDRMDR3 类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）全耐药（包括多粘菌素和替加环素）包括药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物Matthew

3、E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122第七页，共三十一页。流行病学、耐药状况及主要耐药机制2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率(%)菌株(株) 22774 33945 36001 36216

4、 43670 478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)第八页，共三十一页。鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81 第九页，共三十一

5、页。2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%第十页，共三十一页。耐药状况头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上第十一页，共三十一页。鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs (22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和过度表达AdeABC系统beta-内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰酶喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺：PB

6、P2氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶酶膜靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62第十二页，共三十一页。不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dent

7、et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:19670%57%混合感染N=75例MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌第十三页，共三十一页。病原学诊断采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方法：

8、浅表、开放性脓庖和创口感染: 清创后，使用拭子在创口涂抹蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率较低复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养第十四页，共三十一页。感染病原学诊断将不动杆菌鉴定到种水平困难，但应区分鲍曼不动杆菌群和其他不动杆菌因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能力较弱对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统(如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等)鉴定不动杆菌其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测blaOXA-5

9、1基因鉴定鲍曼不动杆菌、PCR-质谱联用、gyrB测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组13TU型2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案第十五页，共三十一页。鲍曼不动杆菌药敏不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验第十六页，共三十一页。鲍曼不动杆菌联合药敏琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用K-B法观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大Etest法可观察药物间是否有协同作用联合药敏方案主要选择以含舒

10、巴坦的合剂或多粘菌素E为基础的联合第十七页，共三十一页。感染治疗原则根据药敏试验结果 联合用药通常需用较大剂量 疗程常需较长根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案 肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；常需结合临床给予支持治疗和良好的护理第十八页，共三十一页。不动杆菌感染的药物选择舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂碳青霉烯类抗生素多粘菌素替加环素四环素类抗菌药物氨基糖苷类抗生素其他第十九页，共三十一页。常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识药物种类药物特点舒巴坦及含舒

11、巴坦的内酰胺酶抑制剂合剂舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦2010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低碳青霉烯类对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范围内(包括中国)的耐药率在50以上氨基糖苷类这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50多粘菌素类临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生替加环素近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用2011年中国鲍曼不动杆

12、菌感染诊治与防控专家共识草案第二十页，共三十一页。根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药(MDR)敏感的内酰胺类或其他抗菌药 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗XDR/PDRAB2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案第二十一页，共三十一页。鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案第二

13、十二页，共三十一页。不动杆菌可导致人体各部位感染王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎呼吸道感染败血症腹膜炎泌尿系感染第二十三页，共三十一页。不动杆菌肺炎最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29左右2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5% 高危因素：机械通气第二十四页，共三十一页。鲍曼不动CAP特点病原体通常在口咽部有定植肺炎进展迅速，死亡率高与酗酒和肿瘤的病史相关多发生在夏季，与高温和

14、潮湿环境有关第二十五页，共三十一页。定植or感染与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等先期抗菌药物使用从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长 第二十六页，共三十一页。鲍曼不动杆菌肺炎治疗鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不小于2周应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸第二十七页，共三十一页。鲍曼不动杆菌血流感染国外

15、：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）2010年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4%高危因素：导管留置第二十八页，共三十一页。鲍曼不动杆菌血流感染疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后1014天若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性静脉炎46周祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节导管相关性感染，应尽可能拔除导管对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染迁徙灶，建议除外感染性心内膜炎 外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外