盆底功能障碍性疾病总结

1、 女性盆底功能障碍性疾病 山东大学第二医院妇产科 张萍10/9/20221PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD） 盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP）尿失禁(urinary incontinence,UI )粪失禁（fecal incontinence, FI）性功能障碍（sexual dysfunction） 10/9/20222PFD的发病率 美国的一项2万4千多人的流行病调查中，46%的妇女有盆底功能的问题。英国医生调查了1万5千多名妇女，40岁以上的人群中有34%患病，随

2、着年龄增加到60岁以上69%的妇女存在盆底功能问题，但仅有1/4患者寻求医生的帮助。10/9/20223压力性尿失禁（SUI）流行病学调查国外大样本SUI流行病学调查显示 12.5妇女患有 SUI 60 岁以上老年妇女 SUI 患病率高达 26.7国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）SUI 发病率分别为 9.116.3%和 18.5老年妇女 SUI 发病率高达 29 10/9/20224产后尿失禁孕期妇女25%-55%有尿失禁症状产后3个月存在尿失禁34.3%一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后5年SUI产病率19%；初产后3个月内有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者 92%10/9/20

3、225产后早期的盆底损伤阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。 Nielsen34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。 Fischer W,B 盆底神经的损伤会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长对尿道控尿机制的影响尿道关闭压力降低有效尿道长度缩短10/9/20226肥胖与尿失禁尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖 Brown et al. 1996,1999体重指数每增加5个单位，尿失禁的危险性增加60%在尿失禁危险因素中，肥胖因素 是危险性最高的因素10/9/20227耻骨宫颈筋膜 直肠阴道筋膜 盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖 肛提肌 骨盆

4、髋肌 盆底筋膜组织 髋骨、耻骨、坐骨 、骶骨 盆底肌肉 10/9/20228坐骨支Ischial ramus坐骨结节 Ischial tuberosity坐骨棘Ischial spine坐骨耻骨支(Ischiopubic ramus)闭孔(Obturator foramen)截石位观10/9/20229 髂尾肌 (Iliococcygeus)耻尾肌 (Pubococcygeus)耻骨直肠肌 (Puborectalis)上面观 肛提肌 (Levator ani muscles )10/9/202210 -耻骨阴道肌 (pubiovaginus)-耻骨直肠肌 (Puborectalis )-耻骨尾

5、骨肌 ( Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus) -坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)-10/9/202211 闭孔内肌Obturator internus梨状肌 (Piriformis) 坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus)上面观盆底肌肉 (muscles of pelvic)10/9/202212 盆筋膜腱弓(白线) (Arcus tendineus fasciae pelvis) 肛提肌腱弓 (Arcus tendineus levator ani) 耻骨宫颈筋膜(pubocervical fascia)10/9/202213正常盆底支持

6、盆内肌肉结缔组织 “Boat in Dry-dock” image 将盆腔器官比喻为一只船，盆底肌肉如水面，盆内的筋膜和韧带如船的缆绳，如果水或缆绳出了问题，就会造成船的下沉，而船本身是没有问题的10/9/202214盆底损伤的原因妊娠阴道分娩绝经长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）10/9/202215 虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨 ； 实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。 -正常体位重力轴向 -妊娠体位重力轴向 妊

7、娠盆底动力学改变10/9/202216尿失禁尿液不由自主地漏出。通常在中老年妇女中比较常见，40岁以上的人中有30-40%的人有这个问题。怎么知道你得了尿失禁：如果你哈哈大笑，或咳嗽，或打喷嚏时， 会漏尿如果你一有尿意，还没到厕所，就漏出来这是一种常见病，要避免难为情的心理， 及时看医生，治好它， 才能解决生活中的尴尬10/9/202217尿失禁的代价是什么？生活质量 心理影响 负疚感和抑郁 自尊受损 对尿味过分关注 害怕成为负担 职业影响工作时缺席 工作效率下降 家居影响 专用内衣和床具 对衣物特别注意 性影响 避免性接触或亲昵 社会影响 人际交往减少 计划出行时围绕厕所的有无而定 机体影响

8、 体力活动受限或放弃运动10/9/202218尿失禁分类按病因分类主要有压力性尿失禁，表现为在大笑、咳嗽、喷嚏或抬重物，跑跳等腹部用力时，出现漏尿。急迫性尿失禁，表现为强烈尿意时的不自主漏尿，漏尿前排尿感很强烈。充溢性尿失禁，膀胱内积尿过多，膀胱压力不断升高而发生不自主漏尿。混合性尿失禁，压力性尿失禁与急迫性尿失禁可同时存在。10/9/202219女性各种尿失禁的发病率10/9/202220我们所知的仅仅是冰山一角寻求治疗的患者不到40许多患者通过频繁排尿、减少水分摄入和戴尿垫进行自我治疗近2/3患者寻求治疗前出现症状已有两年寻求治疗的患者有30未接受评估American Medical Wo

9、mens Association, 199910/9/202221附加的筛查性问题以进一步评估症状需要做些什么？“您是否患有恼人的膀胱问题或者您发生过漏尿吗？”是10/9/202222附加的筛查性问题您24小时内排尿次数是否超过8次？您夜间是否频繁起床上厕所，次数达到2次或以上？您是否有无法控制的排尿急迫感，有时会因此导致尿裤发生？您进行提东西、咳嗽、打喷嚏或大笑等活动时是否会发生尿裤？您是否使用尿垫以避免尿裤弄脏衣物？IDENTIFICATION MADE!做出诊断!10/9/202223SUI诊断性评估：压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。 尿失禁病史 尿垫试验

10、既往病史 体检 排尿日记 膀胱尿道造影 尿动力学检查10/9/202224SUI要重视病人的主诉当病人腹压增高时出现的尿失禁，应考虑SUI；先有强烈的尿意，后有尿失禁，或在出现强烈尿意时发生尿失禁多提示急迫性尿失禁；尿流细、尿淋漓不尽、不能完全排空膀胱或排尿困难，提示充溢性尿失禁；脑出血、老年性痴呆、多发性硬化、活动不便则提示为功能性或混合性尿失禁。10/9/202225压力性尿失禁的治疗 生活方式 保守治疗： PFMT盆底训练 电刺激 Devices阴道装置 雌激素 药物 -肾上腺素能激动剂 肾上腺素能激动剂 三环类抗抑郁药 手术 Slings悬吊手术 尿道悬吊术10/9/202226 SU

11、I非手术治疗适应证：年轻的轻、中度SUI不愿意接受手术治疗、或因其他病症无法耐受手术因经济原因不允许手术、或因手术失败无条件再次手术以及恐惧手术者10/9/202227行为调整饮食改变排尿日志定时排尿骨盆底肌肉训练液量管理行为治疗1. Fantl JA. Urology. 1998;51:30-34.10/9/202228 膀胱训练（行为治疗）目的：使病人学会通过抑制尿急而延迟排尿，通过延长排尿间隔来提高膀胱容量。方法：有意识地延长排尿间隔，逐渐达到2.5 - 3小时排尿1次。10/9/202229饮食改变咖啡、茶、苏打甜茶酒精烟草不含咖啡因的饮料减肥药10/9/202230盆底肌肉训练方法（

12、kegel训练）做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于3秒后放松连续做15-30分钟每日进行2-3次，或每日做150-200次6-8周为1个疗程4-6周患者有改善3个月明显效果10/9/202231排尿日志每日液体摄入量正常情况下的排尿频率和排尿量漏尿的严重程度漏尿的原因10/9/202232定时排尿有规律地排尿开始时每隔2小时不要等到尿意急迫时才排尿延长保持干燥的间隔时间如果尿急症状持续不缓解,缩短间隔时间10/9/202233生物反馈治疗期每周1-2次在训练骨盆底肌肉时，两个传感器（一个置入阴道或直肠内，另一个放在腹部）会从肌肉获得电信号。骨盆底肌肉探头10/9/202234电刺激Incare

13、 Pelvic Floor Systems from Hollister10/9/202235 尿道周围注射术10/9/202236 药物治疗（主要两类药物）药物治疗肾上腺素能受体激动剂, 可增加尿道括约肌的闭合能力雌激素加强尿道括约肌功能10/9/202237 SUI手术治疗适应证：非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量生活质量要求较高伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。10/9/202238无张力尿道悬吊术 1995年 Ulmsten TVT2003年 de Leval TVT-O 2006年 TVT-

14、S 经耻骨后路径经闭孔后路径根据盆底中段尿控理论发展的全新手术2002年中华泌尿学会尿控学组SUI诊治规范中确定为一线术式10/9/202239 TVT10/9/202240 TVT-O10/9/202241 TVT-O10/9/202242盆腔器官脱垂（POP） POP的“USA”症状：下尿道（U-urinary）： 储尿期：尿急、尿频、尿失禁 排尿期：排尿困难，尿不尽感，尿终淋漓 感觉：疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）性功能（S-sexual）： 无论患者年龄、婚姻状况和分娩次数如何，不应冒然对其性生活做结论。如果她对目前性行为不满意或无活跃的性行为，应明确病因并判定治疗是否可促

15、进其性健康。疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）肛门直肠（A-anorectal） 贮存：大便失禁 排空：便秘，排便困难 感觉：疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）10/9/202243Grade IV阴道前壁脱垂（膀胱膨出）10/9/202244直肠膨出10/9/202245阴道穹隆膨出10/9/202246 度子宫脱垂下生殖道完全脱出10/9/202247盆底器官膨出的临床评估-POPQ以处女膜为参考0点，内上为负数，外下为正数，以厘米为单位，表述阴道前后壁，阴道穹窿和宫颈的位置10/9/202248 POP-Q评估指示点及范围注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2

16、.将处女膜缘定为0 参照点解剖描述定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘3cm处-3+3BaAa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处-3+TVLC子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处+/-TVLD未切除子宫者的阴道后穹窿 （子宫切除术无宫颈者，D点无法测量，D点用于鉴别宫颈延长的程度）+/-TVLAp阴道后壁中线距处女膜缘3cm处-3+3BpAp点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处-3+TVLgh尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值tvl当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值10/9/202249 POP-Q分度

17、标准POP-Q 具 体 标 准分度 解剖描述 定位描述0无脱垂 Aa 、Ap、 Ba、 Bp均在3cm处，C点或D点位置在 tvl（tvl2）cm处。范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘1cm脱垂的最远端定位于1cm脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘1 cm，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于+1cm（tvl2）cm全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于（阴道全长2）cm10/9/202250研究背景POP的治疗非手术手术治疗POP-Q度以下 POP-Q度以上及 保守治疗无效者盆底肌肉训练或“Kegel 训练”子宫托及盆底电刺激

18、疗法等手术治疗10/9/202251 轻度膨出无症状者 不处理 轻度膨出有症状者 非手术治疗为主 中度以上膨出者 手术治疗为主POP处理原则10/9/202252POP处理原则需要手术治疗POP在未完成生育前不考虑手术治疗完成生育后手术治疗10/9/202253POP的治疗 非手术治疗措施盆底肌训练（Pelvic floor muscles training） 盆底肌锻炼 生物反馈 神经肌肉电刺激器械治疗 子宫托生活方式干预 避免腹压增加使脱垂加重 （减肥、避免提重物等）10/9/202254 盆腔生物反馈治疗采用声音或视觉信号反馈盆底肌肉活动状态，使患者了解和正确掌握盆底肌肉收缩的方法。 1

19、0/9/202255 非侵入式电磁波刺激 磁脉冲能穿透深部组织进入会阴周围并启动神经脉冲，用瞬间波动的电磁脉冲来诱发人体电流以激活大脑、脊髓，及外围末梢神经引起盆底肌肉收缩10/9/202256POP治疗子宫托现代子宫托：使用硅胶制作，代替了人造树胶、硬橡皮或塑料。 优点：1 惰性，不吸收分泌物，不产生异味，很坚韧，可反复高温消毒 2 形状多，型号齐，适合各种类型盆底缺陷子宫托适应症-无一致意见有症状需治疗 有麻醉或手术禁忌症 不愿意做手术 暂时不接受手术治疗手术前的一线治疗术前使用以确定盆底重建术后是否有尿失禁发生的危险10/9/202257POP治疗子宫托子宫托使用的禁忌症 阴道炎症 急性

20、盆腔炎性疾病 严重的溃疡 无顺应性，病人和家属的积极配合至关重要子宫托大小选择及合适标准 据轻重程度选择形状，阴道裂隙选择大小 放进的子宫托与阴道之间可容1指 佩戴后脱垂部分复位 病人无不适感，不影响行动，不影响大小便及活动后不脱出10/9/202258POP治疗子宫托子宫托并发症 异物聚集细菌阴道炎、异味、败血症 局部压迫侵蚀、溃疡、膀胱阴道或直肠阴道瘘 癌慢性炎症、化学和异物致癌作用 内脏梗阻肾积水、输尿管积水或相关内脏梗阻10/9/202259子宫托的随访随访时间尚无统一的意见, 一般4-6周随访1次有学者认为, 放置的第一年每3月随访1次, 如果以后没有严重的并发症, 6月随访1次建议

21、阴道萎缩的妇女使用子宫托之前最好先用4-6周的阴道雌激素软膏10/9/202260子宫托随访每次随访时, 询问症状, 并作妇科检查 了解有无阴道粘膜糜烂。子宫托可以重新放置, 但要考虑大小、形状的变化如果溃疡长期不愈合, 应进行活检放置子宫托最常见的副作用是阴道分泌物增多, 且有异味严重的并发症包括膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘、排便不畅、肾盂积水和尿路感染。需要正规的随访。10/9/202261POP手术治疗：传统手术方式：修补和加固盆底某一部分筋膜和韧带全盆底重建术（total pelvic floor reconstruction）：强调术前正确判断各个部位的解剖缺陷、了解患者主要症状及对手术的期望值，根据患者的盆底结构缺陷类型、部位、程度、年龄、生育要求、经济状况等制定个体化方案，决定手术途径及术中组织固定的部位、选择合适的修复材料10/9/202262盆底重建手术理想境界治愈持久，不复发恢复各种功能 - Alfiet 1909Whatever you doYou have to improve her quality of life 10/9/2022631 cm2 cm 浅表吊带切口处 深部吊带切口处10/9/202264GYNECARE PROLIFT* 系统前部植入物的定位10/9/20226510/9/20226610/9/202267GYNEC