老年心衰诊治进展鲁翔课件

1、南京医科大学第二附属医院慢性心衰诊治进展及社区管理南 京 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院 鲁 翔 主任医师 教授 博导 : 南京医科大学慢性心衰诊治进展及社区管理南 京 医 科 大 学 处于低危险状态健 康疾 病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预应该从这里开始未雨绸缪到此处已经为时过晚!医疗范畴扩大 健 康疾 病临床干预预防干预应该从这里开始未雨绸缪到美国人：用 块钱养生， 块钱看病 块钱吃药， 块钱抢救中国人：用 块钱养生， 块钱看病 块吃药， 块钱抢救美国人：用 块钱养生， 块钱看病躯体和认知两方面失

2、能率生活自理能力 老年人特有影响生活质量受到忽视50%老人有3+ 共病有共同发病因素不可治愈引起器官功能与疾病区别困难老化慢病功能老年综合征人生的医疗消费4老年患者特点小结 躯体和认知两方面老年人特有50%老人有3+ 共病有共同发病因中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭指南慢性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊治和治疗指南在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。定义、流行病学慢性心衰的评估的治疗诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病

3、因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心血管病报告我国心力衰竭现患不容乐观北京医院对年因住院的例患者进行病因分析，依次为、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国家不同医院例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭，心律失常，猝死。中国岁的人群中，现患有万患者慢性心衰发病率为患者住院死亡率的流行病学中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().什么是心力衰竭？新指南仍采用以往对心衰的表述，即

4、心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征（病理生理状态）。 左室射血分数（）。本病的的标准尚未统一，被称为临界 射血分数降低（）的心衰或收缩性心衰 典型心衰症状 典型心衰体征 左室射血分数（） 射血分数保存心衰（）或舒张性心衰 典型症状 典型体征 正常或轻度降低，且左室末扩大 存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().心衰综合征的概念心衰综合征的

5、概念于年心衰指南提出。一般也称心衰为综合征，主要指其临床表现错综复杂。是指其本质并非单一疾病，这是对该病认识的又一次深化。大多数患者病情复杂，除了心衰还存在引起心衰的基础疾病 （如冠心病、高血压、心肌炎和心肌病等） 、有各种常见的伴发病和或合并症如糖尿病、伴快速心室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、慢性阻塞性肺疾病（）、心理和精神障碍等，还可伴其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄等。这一概念清楚解释和描述了该病的多面性、临床表现的复杂性、病情多变和结局的难以预测性。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重容量负荷（前负

6、荷）过重感染: 最主要心律失常血容量增加劳力和情绪激动治疗不当原发病加重或并发其它病诱因基本病因原发性心肌损害 缺血性心肌损害心肌炎、心肌病心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病心衰的病因心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重感染: 最主要感染： 发热增加心脏作功与负荷 毒素抑制心肌 呼吸道感染时肺循环阻力 发热时心率快，作功充盈期快速型心律失常: 心率快时心肌耗氧量增加 心率快时心室充盈期缩短 常与电解质紊乱相联系最常见诱因心衰的病因感染：快速型心律失常:最常见诱因心衰的病因 左心衰竭接部位分 右心衰竭 全心衰竭按发生速度分 急性心力衰竭 慢性心力衰竭按发生心衰时 心输出量高低分 低输出量性心力衰竭

7、 高输出量性心力衰竭按障碍类型分 收缩功能不全性心力衰竭 舒张功能不全性心力衰竭心衰的分类 左心衰竭心衰的分类 美国纽约心脏病学会（）年分级 级 患者日常活动不受限 级 患者日常活动轻度受限 级 患者日常活动明显受限 级 不能从事任何体力活动心功能不全分级 美国纽约心脏病学会（）年分级心功能不全分级 根据主观症状的分级与疾病严重程度有时并不相关，年美国心脏病学会（），第二种采用客观检查手段分、四期（阶段） 前心衰： 无心血管疾病的客观依据 高危 前临床心衰：轻度心血管疾病 病理 临床心衰： 中度心血管病客观证据 症状 终末期心衰：严重心血管病客观证据 难治心功能分期（心衰发展阶段） 根据主观症

8、状的分级与疾病严重程度有时并不相关，年美中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊断和治疗指南期心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状期有结构性心脏病变无心衰症状或体征期有结构性心脏病变既往或现有心衰症状期顽固性心衰，需要特殊干预结构性心脏病变出现心衰症状静息时有顽固的心衰症状高血压动脉粥样硬化糖尿病肥胖代谢综合征.既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病有结构性心脏病变气短、乏力、运动耐量降低经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状（如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者）中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ()

9、.近年重大转变改善短期血液动力学长期修复性策略（衰竭生物学）强心利尿扩血管 神经内分泌抑制改善症状 防止和延缓心肌重构提高生活质量 降低病死率和住院率近年重大转变改善短期血液动力学长期修复性策略（衰竭生物学）美国心脏病学会（）年统计 全美有万心衰患者 岁该病患病率 岁以上患病率 我国无系统统计，但据预测，未来年中与冠心病、高血压有关的心力衰竭会增加。 左心衰常见。右心衰少见，常继发于左心衰，而出现全心衰竭充血性心力衰竭（ ）慢性心衰美国心脏病学会（）年统计充血性心力衰竭（ ）慢性心衰肺淤血表现 呼吸困难 咳嗽、咳痰 咯血 肺部湿性啰音心排血量减低表现 一般表现 脏器组织灌注不足心脏体征慢性心衰

10、临床表现 左心衰肺淤血表现 呼吸困难慢性心衰临床表现 左心衰呼吸困难由轻到重劳性呼吸困难( )端坐呼吸()夜间阵发性呼吸困难( )心源性哮喘 ( )急性肺水肿 （ ）慢性心衰临床表现 左心衰呼吸困难由轻到重慢性心衰临床表现 左心衰咳嗽、咳痰 与肺淤血、粘膜水肿,继发感染有关咯血 痰中带血丝肺淤血 大咯血侧支循环破裂慢性心衰临床表现 左心衰咳嗽、咳痰慢性心衰临床表现 左心衰心脏体征 基础心脏病表现 心界扩大 舒张期奔马律 亢进慢性心衰临床表现 左心衰肺部湿性啰音 双下肺多见 也可弥漫至全肺 如果为单侧多为右侧心脏体征慢性心衰临床表现 左心衰肺部湿性啰音症状 最常见症状为消化道症状 其次为呼吸困难

11、体征 静脉淤血的表现（由上往下） 颈静脉怒张 肝颈静脉逆流征（） 肝大 低重部位水肿 心脏体征 基础心脏病慢性心衰临床表现 右心衰症状 最常见症状为消化道症状慢性心衰临床表现 右心衰中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().慢性心衰患者的临床评估除病史、症状及体征外，心衰的常规检查是每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几方面。、二维超声心动图及多普勒超声（类，级）、导联心电图（类，级）、实验室检查（全血细胞计数、血生化、尿液分析、血脂、甲状腺功能、空腹血糖和糖化血红蛋白）以上均为（类，级）、（类，级）、心脏肌钙蛋白（）（类，级），胸部线检查（类，级）。、其他的生物学标志物如反

12、映心肌纤维化的可溶性（类，级）及半乳糖凝集素（类，级）等在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。心衰的特殊检查，用于部分需要进一步明确病因的患者。包括：心脏核磁共振（）、冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图、心肌活检（类，级）。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().病史 临床表现 辅助检查鉴别： 左心衰竭应与支气管哮喘 右心衰应与心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化腹水 肾病性水肿慢性心衰的诊断病史 临床表现 辅助检查鉴别： 慢性心衰的诊断中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().心衰心功能分级中国新指南没

13、有比较心衰阶段划分和纽约心功能分级（）的关系中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().心衰治疗治疗诊断与治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合并临床情况的治疗右心衰竭的治疗中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().治疗一般治疗去除诱发因素监测体质量调整生活方式药物治疗利尿剂受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂非药物治疗：心脏再同步化治疗（）、地高辛依伐布雷定神经内分泌抑制剂的联合应用有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物心理和精神治疗氧气治疗中国

14、心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().慢性（ 级）药物及非药物治疗流程有充血症状体征无充血症状体征利尿剂仍级，加用醛固酮受体拮抗剂仍为 级，窦性心律且心率次仍为 级，加依伐布雷定加地高辛经优化药物治疗个月仍级，仍为 级窦性心律，且窦性心律，非且 窦性心律，且建议终末期考虑左室辅助装置和或心脏移植一级预防 一级预防中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().老年心衰诊治进展鲁翔课件中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().慢性心衰药物治疗可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能

15、级患者：（）（，）；（）受体阻滞剂（，）；（）醛固酮拮抗剂（，）；（）（，）；（）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（，），替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（，）。可改善症状的药物 推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（）利尿剂（，）：对慢性心衰病死率和发病率的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（）地高辛 （，）。可能有害而不予推荐的药物 （）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（）非甾体类抗炎剂和 抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾

16、功能；（） 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().所有 级慢性患者明确适用的药物中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().所有 级慢性患者明确适用的药物中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().利尿剂：唯一能充分控制和有效消除体液潴留的药物有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂（类级）首选袢利尿

17、剂噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().：被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物循证医学证据累积最多、公认的治疗心衰的基石和首选药物所有值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（类，级）阶段，即心衰高发危险人群应该考虑用预防心衰（类，级）慢性常用的及其剂量中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().神经内分泌抑制剂的联合应用：黄金搭档相比版指南的使用要在

18、利尿剂消除体液潴留后，新指南指出可以与利尿剂同时应用。产生相加或协同的有益效应，是死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。醛固酮拮抗剂：金三角进一步降低慢性心衰患者的病死率（类，级），且较安全。在的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为金三角，应称为慢性的基本治疗方案。：能否合用于心衰，仍有争论。醛固酮拮抗剂不能耐受者，可代替应用。作用类似“黄金搭档”、“金三角”。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().为什么会有“金三角”即醛固酮拮抗剂的推荐一是醛固酮

19、拮抗剂改善心衰预后的证据在试验后已十分充足，大致与血管紧张素转换酶抑制剂（）、受体阻滞剂旗鼓相当。二是此类药与合用已证实是安全的；与包括受体阻滞剂在内的三药合用（“金三角”）亦在多项临床研究中被证实有效和安全。三是基础研究表明，或血管紧张素受体拮抗剂（）应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰症状的产生和加重均密切相关。阶段患者处于一个重要的防治关口，如病情控制不良，进展至阶段，就几无挽回机会，此时加强抗醛固酮作用势在必行。四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是受体阻滞剂之后，第二种

20、具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死如此常见，积极防治极其必要。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().如何应用好“金三角”方案这是一个临床挑战。既往临床试验对此从未有计划实施和评估过，也并无这样的经验。使用过程中，须充分考虑以下情况：（）患者且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如估计肌酐 和血钾 ）；（）须用袢利尿剂，以减少高血钾的风险；（）起始剂量可低一些，加量速率可慢一点，两者不良反应（对血钾和肾功能影响）是相叠加的；（）应动态监测血钾、血肌酐、血压水平；（）螺内酯是目前我国仅有的醛固酮拮抗剂类药物，

21、约男性患 者可发生乳房发育，应予注意。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().试验中，例和级（在过去个月内曾达级）的患者，被随机分配到安慰剂或螺内酯 天加到常规治疗,只有的患者用阻滞剂治疗。用螺内酯在启动治疗后平均年时间内，死亡为，住院为。这些益处独立于用包括在内的常规治疗。对重度心衰患者（平均治疗年）死亡为，相当于（年推迟例死亡）例。 试验中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , (). 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, ,

22、().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , (). 研究抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心力衰竭研究国际多中心研究，例患者，个国家, 个中心岁心力衰竭 级缺血性非缺血性病因左室收缩功能不()心率次分窦性心律个月内有因心力衰竭恶化而住院的病史入选标准主要终点心血管死亡及因心衰恶化入院的复合终点显著降低心血管死亡或因心衰而引起的住院风险达 ()，绝对风险降低显著降低因心衰引起的死亡风险达、住院风险达使用伊伐布雷定治疗年预防次主要终点事件的需治数（）为中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().心脏再同步治疗（）建

23、议适应证：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少个月仍持续有症状、射血分数降低，根据临床状况评估，预期生存超过年，且状态良好，并符合以下条件中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().诊断主要临床表现症状体征、且左室不大，有结构性心脏病存在证据（如左室肥厚、左房扩大）和或舒张功能不全、排除瓣膜病和其他心肌病等。其他因素多为老年、女性，心衰病因为高血压或既往有长期高血压史，部分伴有、肥胖、房颤等、测定有参考价值，但尚有争论。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华

24、心血管病杂志, , ().治疗：针对的症状、并存疾病及危险因素 ，采用综合性治疗的临床研究均未能证实对有效的药 物 如、等可改善其预后和降低病死率（、等）。试验仅提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益。积极控制血压，目标值（）。五类降压药物均可，优选、 应用利尿剂控制和治疗其他基础疾病和合并症：伴左室肥厚者，为逆转左室肥厚和改善左室舒张功能，可用、等（ ）。血运重建治疗（由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术 ）如同时有，以治疗后者为主。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, , ().中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管

25、病杂志, , ().非药物治疗主动脉内球囊反搏（）：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证（类 级），包括或严重心悸缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正；伴血流动力学障碍的严重冠心病（如伴机械并发症）；心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；作为左心室辅助装置（）或心脏移植前的过渡治疗。机械通气：指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并型或型呼吸衰竭。包括无创呼吸机辅助通气（ 类，级）或气道插管和人工机械通气。血液净化治疗：适应证（ 类，级）为高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠 ）且有相应临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。肾功能进行性减退，血肌酐或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有意，但并非常规手段。（研究）心室机械辅助装置（ 类，级）：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。如：体外模式人工肺氧合器（）、心室辅助泵等。